Unipd. AlbT ferpr A V V114?m t rsnifu RAMO / NUMERO POLIZZA I30/ CONTRAENTE E SUO OOWICILIO/RESIDENZA/SEDE. l/ FILTROSO GUGLIELMO

9050 CERTIFICATO DI ASSICURAZIONI li* Atskixaio)! $.pX

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H»S^ftT/'i^B*>foeiiR*^Cf.C<ìOl&r7gOt; f* Wiai'ACiftW'C^ RfA Wwi yiRvn.TjfiRs.tirf*

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AlbT ferpr A V V114? m t rsn ifu

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AGENZIA

ìfrascati

COD AGENZIA COO.SUBAGE

|l/39335 |61

RAMO / NUMERO POLIZZA

I30/174692874

CODICE FISCALE CONTRAENTE

|fLTGLL64R18G309K

CONTRAENTE E SUO OOWICILIO/RESIDENZA/SEDE

FILTROSO GUGLIELMO

V. NAPOLI 37/B

80010 VILLARICCA (NA)

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TIPO VEICOLO 0 NATANTE

ft CONTRASSEGNO DI ASSICURAZIONE

»'.WS MOTOCICLI ED EQUIPAR

fìlwi

ri#- TARGA VEICOLO O DATI NATANTE 4^ TARGA VEICOLO O DATI NATANTE

IrOMA 535670

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TIPO VEICOLO O NATANTE INDICAZIONI FACOLTATIVE

*

^{24 : 00 EFFETTO} acl Oiorno ai pagamelo ael pfemio^GARANZIA

0 della fata di piamio o del gicmo a- ■in'7io del penedo di assicurazioae’, quando il pagamarlo è avvenuto pnma.

Dallo

B PROPRIETARIO FILTROSO GUGLIELMO

COD FISCALE FLTGLL64R18G309K

MOTOCICLI ED-EQUIPARj

m

GIORNO MESE ANNO

w SCADENZA

DEI PERIODO ASSICURATIVO

COASSlCURAZiONE COMPAGNIA OELFGATARIA

I pagamento del premio o della rata di premio dovula

ò stato elfoltualQ il ; S/~^ S'P*”*

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JNIPOLSAI ASSICURAZIONI CON QUOTA DEL

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Uaipo\

m ESPOSIZIONE UTILE MA NON OBBLIGATORIA Agente o l %

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iS .)V,T* firn \rg PERIODO DI ASSICUtRAZIONE PER IL QUALE E STATO PAGATO IL PREMIO

DALLE ORE 24:00 DEL

ALLEGRE 24 DEL

15/05/2020 15/05/2021

13933530174692874 15/05/2020 16.53 41 iiVS

UiM{ial)Ai A;sKur22i«nt SpA.

OiTCCiorc Cenerai^ SALVO BUON FINE DEL TITOLO E SALVO IL DISPOSITIVO DELL'ART. 1901 DEL CODICE CIVILE . r->'

ORIGINALE (da non staccarsi)

1. INTERNATIONAL MOTOR INSURANCE CARD 1. CARTE INTERNATIONALE D'ASSURANCE AUTOMOBILE 1. CARTA INTERNAZIONALE DI ASSICURAZIONE VEICOLI A MOTORE 3. VALID

2. ISSUED UNDER THE AUTHORITY OF UFFICIO CENTRALE ITALIANO

4. Couniry Codolinsuror's Codo/NumbóT

FROM TO

~5à7 Year

Day Moniti Year Monti)

1/12/1/39335/30/174692874

15 05 2020 15 05 2021

6. Category of Vohiclo •

7. Maire of vcnicic (Botti dales inclusive)

5. Regisirallon No. (or If nono) Chassis or Engine Ns

B HONDA CN250

ROMA 535670

XTERRTrOftlALVAUDlT? ' '

This aard is valid in Countras far whicrt Itie relovanl box is not crossad out (lor funticr Information, ploaso soe www.cobx.org)ln cacti country visilad. Ilio Bureau of Ihal country guarantecs. in rospocl of tho use of Ihe vetiicle roferred lo horcin.ttie Insurance cover In accordane® wilti thè laws rclaling lo compulsory Insurance in ttial country.

Fof ttie identificalion of thè refevanl Bureau, see reverse side

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(1) Ino cover proviOad under Green Cards issuoa forCyp

(2) TTie cover provided under Green Cards issuad lor Azerbaijan Is restricled lo Ibose geographloal paris ot Azorbaijan wlilch aro under ino control of thè Government of me Rapublic al /\zerbaijan.

(3) The cover providod uriderGieon Cards issued far Serbia is restrictea lo Ihose geographioai parIs of Serbia whicK are under Ilio control of tha Government of llie Rcpublicof Serbia.

S^Name and Addross of thè pollcyholder (or User ot thè vohiclo) ^

FILTROSO GUGLIELMO

V. NAPOLI 37/B 80010 VILLARICtZA NA

IS reslnctea to Ihose geograpmcal pans ol Cyptus whicli are under thè control of tho Govetnmonl ofRopublic of Cyprus.

10. Thls card tias been issued by: 11. Signature al Insurer

UnIpolSal Assicurazioni S.p.A.

UnrpolSai Assicurazioni S.p.A. Sodo legalo: via Stalingrado. 45 -40128 Bologna (Italia) -unlpolsalasslcurazlanl@pac.unipol.lt - tei. -t39 OSI 5077111 - fax ->^39 OSI 7096S84 • Capitalo Sociale i.v. Euro 2.031.456.338.00 Registro dolio Impreso di Bologna, C.F. 00818570012 -P.IVA 03740811207 -R.E.A. 511469 - Società soggetta all'attività di direzione a coordinamento di Unipol Gruppo S.p.A., Iscritta all’Albo Impreso d!

Assicurazione e riassicurazione Soz. I al n. 1.00006 o facente parte del Gruppo Asalcurativo Unipol Iscritto all'Albo dello società capogruppo al n. 046 www.unlpolaal.com - www.unIpolsal.lt

- eAtEGOKV (5f-' VEhKiLSS iOOE;

A. CAR B. MOTQRCYCLE D.

C. LORRY OR TRACTOR D. CYCLE FITTED WITH AUXILIARY

E. BUS F. TRAILER

G. OTHERS

UnipolSai Assicurazioni S.p.A.

Direttore Generale

a •za

V,

DUPLICATO 1. INTERNATRdRAl MOTC3R INSURANCE CARE

1. CARTE INTERNATIONALE D'ASSURANCE AUTOMOBILE 1. CARTA INTERNAZIONALE DI ASSICURAZIONE VEICOLI A MOTORE 3. VALID

i.tsSuebUNÒEftTHE'AUTHCl'RITy ' OF UFFICIO CENTRALE ITALIANO

4. Country Code/Insurer's Code/Numbor

FROM TO

Day Manin Year Day Moniti Year

1/12/1/39335/30/174692874

15 05 2020 15 05 2021

(Both dales incluswoi 6. Category

of Vehicle *

7. Make of vchicle S. Regisiratcon No. (or It none) Chassis or Engine No

B HONDA CN2S0

ROMA 535670

■TTERRTORiÀrTOnBiTY

This card is valid in Countnes far wtiioh me rolavanl box is not crassea aut (for fgriher irformalion. please see www.cobx.Ofg)In each oounlry visitea. thè Bureau cf Ihat country guaranlees. in tespect of Ilio uso ol me vehicte reforroC lo herain.tho Insurance cover in accordanco wilh thè laws relating lo compulsory Insurance in thal couniry.

Fof me ideniificalion of thè relevani Bureau, see roverse skfe

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GB GR H HR l IRL IS L LT UV M

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(1) Ine cover proviccc under Green Carcs issucd for Cyprus rs rcsinctcc lo mose geograptiical paris of Cyprus which are under me control of tho Government of Republic ol Cyprus.

(2) The cover provided under Green Cards issued for Azorbaijan is roslriclod to mese goographical parts of Azottìaijan which aro under me control of Iho Government ol thè Republic of Azorbaijan.

(3) The cover proviCed under Green Cards issueO for Serbia is roslrleleC lo Ihose qeographieal pans of Serbia which are under Iho ccnlrol of Ihe GovammenI ol Ihe Ropublie ol Serbia, 9. Namc and Addross of lhQ~polieyholddr (oT Usor of tho vohlclc)

FILTROSO GUGLIELMO

V. NAPOLI 37/B 80010 VILLARICCA NA

10. This Card has boen issued by: i^'f7slgnaluro of tnsuror

UnIpolSal Assicurazioni S.p.A.

UnIpolSal Assicurazioni S.p.A. Sede legalo: via Stalingrado. 4S - 40128 Bologna (Italia) - unlpolsaiasslcurazlonl@pec.unlpol. lt - lei. *39 051 5077111 - fax *39 051 7096534-Capitalo Sodalo i.v. Euro 2.031.456.338.00 Registro dalie Impreso di Bologna. C.F. 00818570012-P.IVA 03740811207 • R.E.A. 511469 - Società soggetta all'allivltà di direzione c coordinamento di Unipol Gruppo S.p.A., Iscritta all'Albo Imprese di Assicurazione o riassicurazione Soz. I al n. 1.00006 o facente parte del Gruppo Assicurativo Unipol Iscritto all'Albo dello società capogruppo al n. 046 www.unipolaai.

• CATGGORV OF VEHIClES CODE:

A. CAR B. MOTQRCYCLE □.

-www.unipolaal.it

C. LORRY OR TRACTOR D. CYCLE FITTED WITH AUXILIARY

E. BUS F. TRAILER

G. OTHERS

UnipolSai Assicurazioni S.p.A.

Direttore Generalo

l ai ^a

13933530174692874 15/05/2020 16:53:41

1/39335 FRASCATI

VIAF. FERRI 18

00044 FRASCATI (RM) 069420222

ASSIDESSAS Agenzia

Indirizzo

N° Telefonico

Nominativo o Ragione Sociale

DEMATERIALIZZAZiONE DEL CONTRASSEGNO DI ASSICURAZIONE

Il Decreto Ministeriale 9 agosto 2013 n. 110 - emanato in attuazione dell’an. 31, l.comma.

Legge 24 gennaio 2012 n. 1, convertilo dalla Legge 24 marzo 2012 n. 27 - ha previsto che

18 ottobre 2015 il contrassegno assicurativo è sostituito con sistemi elettronici o telematici. ( 'a tale data è venuto meno l'obbligo di esporre il contrassegno e la regolarità della copertura assicu ativa potrà essere verificata accedendo ad una banca dati informatizzata tramite il numero di targa del v sicolo.

Le-rico,rdiamo che permane l'obbligo di conservare a bordo del veicolo il Certificalo di assicu azione che attesta la'copertura in caso di eventuali contestazioni o in caso di eventuale mancato agciornamento

della banca dati.

lei Decreto partire dal

. EfBSTO L • 1468 LUXEMOOUSG, 1 el. (35214S 73 04

• 43AT4 Si Rauf» BuJdiivjS WctI Street • VALLETTA VLT 1532, Tel fOSS) 21 238 Buresu Lunembdurseols tfes Assu/cur» • 12,

Lussemburgo L

NOTA: PER L'ASSICURATO

Pof au»nlo ilgu»id« <| danni al vticolo Indicato nella carta verde comrrnoiro ceiuell; 6) danni a paraonc che no dairaaalcoratione obbllgaloria di R.CJt. In vigore nel pacco doU'lneldonIc; cj rinnovo dona carta verde acadula.

Bureau dal paese vii'nato, ma al davo Informerò dlroHoraenta il proprio aaaleuratoro.

diritto si benefici eisi deve rivòlgerò Al

hi MeltA QresnCerd Oureai

riSGI 21 23? 44Q

Bureau Central Maroeain de» »14» «TAasueanoes • 164, Bbfd.O Anfa. 01 • CASABLANCA, 20050. Tei. (212|

tS22) 39 18 S7, |212I (522) 39 1» 69

Neilortal Bureau ef Motor Inauters otHoWova (NQNMtM), i$ K09a‘riccanu str MO -2001 CHiSlNAU.Tcl

(373)22 221 9?0

Assoeiatlen • Nacìonal Bureau o( Montanagr PODGORICA, Tei. (362J 20 243 440 TraflkltfersikrtngsrerenIngerì • Hanver

Inaurerò. PC Europeini, Svotiano KANE Rodovic 2ni, 81500 Ga»2-Posttioltl26S1 SMi-0202 OSLO.Tel. 147|232S«C0

M Malta

Maroc&o

BUREAUX E LORO INDIRIZZI

Sigutimil, Rruoa *GicfQj Tishla*. Pali Edil Al.H. Mi D ie • TIRANA, Tei. (355)(4)2

Marra Pta. 33, 3r. 3e. • AOSOO • ANDORRA

Moldavia M I B»hs Byreja ShQiptare

2f34 033

Olicina Andorrana d’Aseeguran?! d'Aulomdbil,

VBrban^dB*ve»te^™ngsunteni«hman Osterreleba • Stnwarzenw;rgo!a« 7. Posdaen 240-A - 1030

Com^pulsó^^neutinca^urwe. Sai Plaza. 11* Pteor. BasNr Sa'arogiu Sfroel 133. BAKU. AZI009.

Bureau belge de» Asaureura Automobìlea • Ruo de la Chartio 33 Blo 2 • BE • 1210 BRUXELLES, Tol. 132|

12) 28/ 16 11

ZetenB Karto U B09r^i I MercegovJnl • DervtU Num 7, 71000 SAIVUEVO, T«M307| <33) 610 744 9J

Albania AL

tJadarlanOa Burtau dor MalorrljlulgvoriaVotoars - Handclakadc 15 Nl..22e8 BA RUSWIJK, ZH, Td [Jl|

Pollati Motor Inaurora' Buroau-ul. SwoloSrryska 14 PL 00.050 WAPSAW, Tol [48] 122)826 46 33 GabInoU Ponuguès do Ceno Verde • OPCV • Hua Rodngo« Fonseco Hu. 4t - P- 1250-190 LISBOA Tel.

M«oMnauwa''eo?oau-Lin(oraWoodHouae.6-12Capiiol Ori.o Lnlord Wood-LULTON KEVNES - MK11

EXT.Tol (4J||1909)830 00t

Coaki KeiicolSl PoJlatlCalu.-NoPankrèci 1721(129 • tlOOOPRAHAl. Tol.(120) 221 413 660 Gro«nCltd8uroauoMran.cloBimohMirkajllian.No2,comoiolMaryomSI Aloca Avo 1816776411 -

TEH(LAN-P.O.Bo.l939S-5Sa8, Tel (981(21)21551000

Slovonaki Kinealórla poiai'ovatorov • Tmavskà c«ta 82, 826 68 BRATISLAVA 29. Tei. |121| (2l -ni

BbVul Aelouratorllor rio Aoloveniculo din Bomanlo (eanr), 10-i0b:a Vaetó Lascar Sirooi, 2 Bucharci, S'id',!r'?n^-ri 'aV’dV.Vu^klov.keyo SV. 115093. MOSCOW , To, SoColano, (7) cu.*1001 UU8UANA, Zeleaia cesta 11, P.Olioa 2512. Tol 13851(1)

OBcliuEapofoladoAseguiodoreadoAutomovllea• Segaita 18-26001 MADRID.Td

Ttidlcfórjl'krlngsloronlngon, Kanovagon 108, STOCKHOLM / Bo< 21035, SE -101 50 STOCKHOLM, Tel

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Olanda N Azerbaigian

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Hrvauki Ured Za Osiguraitje • Croat 96 600

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Beati LliMu»hinaiuatu»e Fond,Mustamae(flo46.10621 Toilmn, Td |372J667 IBOO LhhennevaVuutusVeaku» • Butevard* 28 • FIN • 00120 HELSINKI. 12. Tel. (3681 (0) 404504520

Irai Francai», 1, Ruo Jule» LofobMe. 75431 PARIS. Cede* 09, Tei |33) (1)53 21 SO 80 NaUonal Inattrance Bureau • 'M.Cfoool.1 Trodosij GaiaganoV stf. no. 2B/iV • SKOPJE, Te1, (309) (2) 3136 172 Deutsche» Bùro GrOoo Karl© #. V. • WJMlmsUasae 43/43 00-10117 Bc^n, T«l -, Motor Inaurert* Bureau • Greece • 9 Xerwobon»» Streel - ATMBNS 105 67, Tel |3Q1 (210) 32 23 324 / 32 36 liisuroftca Bureau - 10000 ZACREB • Martk^eva 73, Tel, (3R5)(1J 46 Fgrening Por InlamaHonal MotorkeroteJsfotaUtring • Phflip Hcymer»i Alto 1 DK-2900 MGLLERUP,

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Ud!ùionJe^Oj?gur«v»c«SrbljB,Milenl;aPcpiov<»5Nll,11000 8ELGaAOE,Tcl, (3811(11)2927950

Hcllonalei VerjlchenjngsbOro ScnwiM (HV6) f S„l*> Nillon.l Bureeu «1 ln5ur.nc. NaiJ TButtauwSM54O101,CH.8152 OPFIKON GLATTBRUGO, Tol. [11| (11)628 65 19-S.crnUnaUl'H“l 628

eSSO-Claén, (rrcupHone)0SO0 631 831 _ ,

Birreiu Unlfle Automobili) Tunlslen, 15 Ruo Jerusolom O6^0denl. 1CQ2 Turile, Tol. (216) (71) 841 514 or

TarV)yVMoWrI^T85llBuio,u(TurH5h Motor Insurore’Boreiu)-SùvuVdotc Cd. O/a SI OovtanA5l2/1

-JJ3MOayro11ece-lSTANDUl, lei. (901(213)217 5666. 217 5969, 217 5970, 217 5971

Haav.r alilo,i»k SiSviuigo (Mablai), Honganan Molor Insuranoo 6-areoa A.-sdi ulea 65-67. H-10d2 aUDAPeSTfPOB 1297. H-1381 BUDAPEST62. Tel [361(1)266 9953 „ Motor (Ifinsponllnauranoe Bureau ol Ukr.Ine-P.O B. No. 272-KYIV 2,02002, Tttt.1361 (014) 239-.0 27

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Motor Inaurers* Bureau of Iretand • 5 Harbcumtasie/ Placo, IFSC, OU0LIN 1, Tel. (3531(1) 670 9944 Alplódlagar BUceldaUyggingar à lalandi, BotgarùnI 35 105 REYKJAVIK. Tei. (354) 568 1612 Israel Insurance Aaaocilllon -Tho Green Card Bureau - Euol 1 P.O B. 17160 • Rrstion-lolon 75070, Tol.

umJli^ctrdrelo'ltoliano(U C II Soc. Corro., i.l.-20145 MILANO-CorsaSomoronu 39.Tol. (39(02 349681 ZÒrm.ur.mUu«uòSpuM:cLI,nu>nla.7dsW0 3a.LT-036Q5«^

Trai>»portlidieklu ApdrpilnilSJu BireJ» (Motor Imurers’ Bureau o( L«t.>a), 9 Lomonosova Sucet,

LatviJ IRL IrfRiiU»

Turchia T l Islanda

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Italia Lituani»

Lettoni»

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.coOx.org For furthar Information; pto»»e

per ulteriori Informazioni prego ceiuuilare II site LT

r.eobx.org RlGALV-lOte, ld.j371|67 114 300

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Era»mc L • 1460 LUXCUBOURG. Td. (152) 46 73 04

. 43AJ4 St, Paur» Buidtng» West Street-VALLETTA VLT 1532, T«l. (356)21 238 Luxembourgaoie dea Aasureura • 12,

Burdi Luaaamburgo l

NOTA: PER L'ASSICURATO

Per quanto rrguordl a) danni al veicolo Indicalo nella caria verda comunqua cautalll b| ramni a paraor-a etra

’ obbllgalorladlR.C.A. In viBoro nel paese dilllncldanta: c) rinnovo dalla carta verde scaduta,

al devo Intormaro dirotlamonle II proprio assicuratore.

d»ii*a9»icuratlo Bureau del p»o»o vtalieto,

h»nno dirute »l benofìel

el «I deve rivolgere «I Malte Creer) Card But

fluM»u Central Marecaln de» »«» d‘A»>ur»nce» • 154, flSd «“Anfa, 0l - CASABLANCA. 2«50, Td (21?)

(522)39 18 57,(2121(522)39 18 59 Mane

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BUREAUX E LORO INDIRIZZI

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254 033

Oflelna Andorrana d'EntiUt» d'As»eguran;a d'Aufomobil, LA VELLA.Td. (376)65 00 17

Verband dcr ver»lehorung«ui>ternah WIEN.Tci (431(1)711 500 Compuleery Inaura

Bureau belge de» As»ut«ur» Automobile» • Rutì de la CfiarilO 33 0b* 2 • B6- I2i0 BRUXELLES, Tel, (32j

(2) 287 10 1

Uada Pia, 33. 3r. 3a • AOSOO • ANDORRA

Osierroicba • Sch'^arzcnbofgpiatz 7, Pedfach 24b .a - 1030

Bureau, Sei PiezD, 11- Ftoor, Baahir Se’aroglu Slreei 133, BAKU, A21009,

ef Molar Inaurorj of Moldova LffSNMiWj, 16 Ko9»tft<eanu SV'.MD - 2001 CHISINAU.Toi.

National Bui Moldavia

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AaeocUitìofì-Haclonel Bureau cf Honlenegro Insurers.PC Eufoport. SveWf>e KANE Radev»o3/ri. 81000

iSn?Woralitlngafofetllngen - Hanjtccn» Goto 2 • Postooka 25b1 So8i • 0202 OSLO, Td (47) 23 26 42 OO

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Norvegia Austri»

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der Holorrijtu'rgverzekefaer* • HaM0l»Vaco 49 NL-2268 BA RUSWIJK. 2H, Tel, (31)

Nederland» Bun

Pollsh Motor Insurer»* Bureau • uJ. Sv.«Ukrry$ka 14 PL 00-050 WARSAVV, Tel (48) (22) 626 46 33

Olanda f L A£e/baigu

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Oabincu PortusuSs de Carla Verde .GPCV- Rua Roddoc do Fonscca No. 41 -P • 1250.199 LrSBOA, Td

(3511(21)384 8101/02 Motor fnsurere* Durar 6XT, Tel. (44) (1908) 630 001

Coaki KancolSr Pojlslllelu. -Ma Pank/ic. 1724/129 • 14000 PRAHA4. Tol.(420) 22! 413 669 :. Lifitortl W'cod Hou»0, 6 • 12 Ca piiai Onvo Linlord Wocd • MiLTON KEYNES • M K14 Portogallo

U Do»r>l 1 KercegovJnl • Oervìia Hum^a 7. 71000 SARAJEVO, T«1. (367| (33) 610 744 DelerualanTraneport Ineurartce Bureau - Pmylskogoslf., 29-70.220092 MINSK. Tei. (375J (17) 209 85 25

Karie govina Biro Zela Qosnia e Ei

QUI

Regno Unile di Gran Breugne «Nord Irlanda Repubblica Ceca ( B

Bielorussia BY

( l Slr. Hoor 2. SOFIA 10«, Tol, |359| (2) 581 National Bureau of BuTgar»an Motor Irìsurers* 2, Crai Ignab

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TEHRAN-P.OBo, 19385-5S8e,7ol.|9ai(21)24551090

Slovenské KanccUrli poljl'ovelol'cv • TrravskS cesta 82. 626 58 BRATISLAVA 29, Tel (42.1 (2) 414 Bitoul Asiguralorllor t» Autov-ehlcule din Bcmanie (Bear), 4040B.S Vas-k) Laser Slrocl. 2 BucADrosl.

codc02Q502, Tol [401(2113191302.1401(21)319 1303 ,,c , , Rutslan Assoclalion of Molor Insururi, 27 Ud. 3, Lusmovskoya W„ 116093. MOSCOW .lei. Sscrelar.sl Pl(495l77l 6947-ClarmsTel.(7J(495)64137B7

Slovensko lavarovilno idniienje. Gl,. 1001 LJVBUAKA. Zcicina cesia 14. P.O So* 2512, Tel 139o) 0) Ofìcina EspaAoIsde Aseguradores de Auiomcviles- Sagena 18-28004 MADRID, Tei. (34)191) 446 03 00 Trariklórajkringslorenlngen, Karta.agen 108, STOCKHOLM I Boa 24035, SE • 104 60 STOCKHOLM Tei Udtuaenje Osìouravaca Srbij'e, Milonljo PoDOvtcaSbfll. 11O00 0ELGRADE. Tel (3811(11)2927 950 Nadcnalas Vcrslchetunasbùro SchwcU (HVB) / S«lss Nadonal Bureau of Insurance (NDI), Inurgodorslrasso 101, CH-8162 OPFIKON GLATTDRUOG. Tei. (411 (44)828 65 19-Socrele.nl j41J(44) 628

S930-ClaeT5llcee5hono|Q8M831fi31 ,

Bureau UnlflC Auiomoblte Tunlslen, 15 Ruo J6rusaicm Belvedére. 1002 Tums. Tel. [21uJ (71) 841 oi4 or

Tùtklye Molorlu Tasil Dufoiu (Tutklsfr Motor Insurers'Bureau) -Bu.uVOcra Cad, 0»eSl. Do.ren Api. 2/1 -34391 Gevrellepo-ISTANBUL. Tel (901(212)217 5968,217 5609,217 5970.217 5971

Magyer BUtoiItCk Srovelsége (Mebls,). Hurrganan Motor Insurance Bureau Aradi urea 65-67. H-ur62 BUDAPEST/POa 1297,11-1381 BUDAPEST 62, Tel. (36| (1) 266 9963

Mclof(lranspom Insurance Bureau olUkralno-P.O B. HO 272 • KYIV 2, 02002.Tol (381(044)239 202/

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T«t (45) 415191 91

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AssocUtlon - The Green Card Bureau • EtZeI 1 P.O D. 17160 • Rishun-LeZoA 75070, Tel.

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UnipolSai

I ASSICURAZIONI

Polizza Veicoli a Motore

NUMERO POLIZZA

AGENZIA

1/39335/30/174692874

FRASCATI CODICE SUBAGENZIA 61

Contraente/Proprietario Indirizzo

Codice Fiscale Avente diritto Zona di tariffazione

Professione OPERAIO

FILTROSO GUGLIELMO

V. NAPOLI 37/B - 80010 - VILLARICCA (NA) FLTGLL64R18G309K

FILTROSO GUGLIELMO

VILLARICCA (NA)

Codice Fiscale FLTGLL64R18G309K Ruolo PROPRIETARIO

DATI GENERALI PREMI IN EURO

Rata alla firma

Effetto Polizza 15/05/2020

135,97

Scadenza prima rata ^15/05/2021 Premio netto

21,75 15/05/2021

Scadenza polizza Imposte

14,28

Pagamento premio ^ANNUALE Contributo S.S.N.

TOTALE 172,00

Campagna ^VEICSTOR

Tacito rinnovo NO

Vincolo NO

Provvigioni Responsabilità Civile Autoveicoli Terrestri 6,93%

Euro 11,92

DATI VEICOLO

VEICOLO: MOTOCICLI ED EQUIPAR Uso: PRIVATO

Veicolo di interesse storico e collezionistico/veicolo d'epoca Marca/Modello: HONDA CN250

immatricolazione: 04/1992 Cilindrata: 244 c

Uso supplementare: Assente Targa/Telaio: ROMA 535670

Alimentazione: BENZINA c

GARANZIE RESPONSABILITÀ CIVILE

AUTOVEICOLI TERRESTRI

Bonus Malus Due Ruote (Condizione speciale H) Classe UnipolSai 13

Classe di Conversione Universale 13

Tariffa Edizione 10/2017 Valore in Euro Premio lordo annuo in Euro

Massimali

- complessivo per sinistro - per danni alle persone - per danni alle cose

7.290.000,00 6.070.000,00 1.220.000,00

Totale lordo RCA 171,72

Tutto quanto non espressamente indicato nella tabella delle Garanzie è riportato nelle Condizioni di Assicurazione contenute nel Set

informativo edizione 01/04/2019.

INFORMAZIONI RELATIVE Al PREMI

Le imposte ed il contributo al Servizio Sanitario Nazionale sono dovuti secondo le aliquote vigenti alla data di incasso del premio. Pertanto il premio potrebbe variare, se successivamente intervenisse una modifica dell'aliquota di imposta sulle assicurazioni della Responsabilità Civile Auto deliberata dalla competente Provincia, ai sensi dell'art. 17 del decreto legislativo n. 68/2011 c.d. "Federalismo fiscale".

La percentuale provvigioni Responsabilità Civile Autoveicoli Terrestri è stata calcolata rapportando la provvigione in valore assoluto al premio globale RCA.

In base a quanto previsto dall'articolo 133 del Codice delle assicurazioni private (D. Lgs. 7 settembre 2005 n. 209), modificato dalla Legge 4 agosto 2017, n. 124 (Legge annuale per il mercato e la concorrenza), si precisa che alla prossima scadenza contrattuale, in assenza di sinistri penalizzanti nel periodo di osservazione, e a parità delle attuali condizioni contrattuali, la Società applicherà al premio Rea il coefficiente previsto per la classe di merito di assegnazione, che comporterà una riduzione del premio di tariffa del 5,47 %, pari a € 7,43 , rispetto a quanto previsto dal coefficiente della classe di merito attuale.

Nel caso invece si dovessero verificare uno o più sinistri penalizzanti, nel corso dell'annualità assicurativa, l'aumento del premio di tariffa sarà del 30,68 % - pari a € 41,64 - in caso di un sinistro, del 0,80 % - pari a € 136,83 - in caso di due sinistri, del 0,80 % - pari a € 136,83 - in caso di tre sinistri, dei 0,80 % - pari a € 136,83 - in caso di quattro o più sinistri, rispetto a quanto previsto dal coefficiente della classe di merito

attuale.

I mezzi di pagamento consentiti dall'Impresa sono quelli previsti dalla normativa vigente.

Periodicità del premio: le rate successive alla prima avranno cadenza annuale.

UnipoìSiii AsLtìcur.yzfonì Ur)ipo!S,^i Asfiicuì nzioni

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UnipolSai

I ASSICURAZIONI

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Polizia

Veicoli a Motore

flcLÓBAL

1/39335/30/174692874 FRASCATI

NUMERO POLIZZA

AGENZIA CODICE SUBAGENZIA 61

INFORMATIVA HOME INSURANi !£ - ATTESTATO DI RISCHIO

Ai sensi del Provvedimento IVASS n. 7/2013, a partire dal 7 marzo 201^ , nella home page del sito internet della Società (www.uniDolsai.it) è disponibile un'apposita Area Riservata, a cui il Contraente può acceden per consultare on line la propria posizione contrattuale, riferita alla data di aggiornamento specificata.

Le credenziali personali identificative necessarie per l'accesso sono riias date al Contraente mediante processo di "auto registrazione" on line disponibile nell'Area stessa.

Ai sensi del Regolamento IVASS n. 9/2015, a partire dal 1° luglio 2015, all'Interno della medesima Area Riservata è disponibile - almeno 30

giorni prima della scadenza contrattuale - l'attestato di rischio relativo alla > apertura assicurativa RC auto ove presente nel contratto.

In aggiunta a questa modalità il Contraente può chiedere la consegna dell'attestato di rischio anche tramite posta elettronica, facendone

richiesta all'indirizzo http://www.unipolsai.it/servizio-clienti.

ESTREMI DEL CONTRATTO E DICE lARAZIONI DEL CONTRAENTE Il contratto Inoltre:

- è integrato dal contrassegno di assicurazione, dal certificato di assicurazione e dalla carta verde;

- è regolato dalle Condizioni di Assicurazione integralmente trascri te nel Set Informativo RC (Nuova 1A Global) edizione modello

14-000000202 edizione 01/04/2019 con riferimento ai criteri di detei minazione della classe di merito di Conversione Universale (C.U.)

riportati nella Sezione Responsabilità Civile Autoveicoli, trova inoltni applicazione l'Art. 134, comma 4-bis Codice delle assicurazioni:

"L'impresa di assicurazione, in tutti I casi di stipulazione di un nuovo contratto e in tutti i casi di rinnovo di contratti già stipulati, purché in assenza di sinistri con responsabilità esclusiva o principale o paritari^ negli ultimi cinque anni, sulla base delle risultanze dell'attestato di

rischio, relativi a un ulteriore veicolo, anche di diversa tipologia, acqui componente stabilmente convivente del suo nucleo familiare, non può

quella risultante dall'ultimo attestato di rischio conseguito sul veicolo

rapporto garantendo, nell'ambito della classe di merito, le condizioni cji premio assegnate agli assicurati aventi le stesse caratteristiche di rischio del soggetto che stipula il nuovo contratto."; '

- è emesso alle condizioni previste dalla campagna VEICSTOR.

stato dalla persona fisica già titolare di polizza assicurativa o da un assegnare al contratto una classe di merito più sfavorevole rispetto a già assicurato e non può discriminare in funzione della durata dei

IL CONTRAENTE DICHIARA:

di aver ricevuto dall'Intermediario assicurativo o visionato nei suoi scali, prima della sottoscrizione della presente Polizza i documenti

precontrattuali sugli obblighi di comportamento deirìntermediario ì sui dati essenziali del medesimo e della sua attività, nonché le

informazioni in materia di conflitti di interesse, previsti dall'art. 56 del Reg. IVASS n. 40 del 2/8/2018;

di avere ricevuto ed esaminato, prima deila sottoscrizione del iresente contratto il Set Informativo e l'Informativa privacy RC

(Nuova 1A Global) modello 14-000000202 edizione 01/04/2019;

di conoscere e di approvare le Condizioni di Assicurazione d( I presente contratto riportate nel Set Informativo di cui sopra

incluse le condizioni particolari effettivamente presceite;

di avere ricevuto l'informativa sul trattamento dei dati persona i, anche nell'interesse degli altri eventuali soggetti interessati indicati nel contratto, e di acconsentire al trattamento delle catsgorie particolari dei propri dati personali (in particolare, sulla salute), ove necessari per il perseguimento delle finalità indicate nell'informativa

di impegnarsi a consegnare l'informativa sul trattamento dei dati personali agli altri soggetti interessati indicati nel contratto y che l'autovettura è iscritta in un registro ASI, Storico Lancia, Italiano FIAT (Albo Auto Storiche Fiat), Italiano ALFA ROMEO, Centro

Storico della Direzione Generale della M.C.T.C..

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- Il Contraente ha esibito idonea documentazione a prova di quanto dichiarato.

Avvertenza: si invita ii Contraente a rileggere con attenzione le proprie dichiarazioni, in quanto se non veritiere, inesatte o reticenti possono compromettere il diritto alla prestazione.

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COPIA PER IL CONTRAENTE Pagi! a 2 di 3

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UnipolSai

I ASSICURAZiOKI

Polizza

Veicoli a Motore

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NUMERO POLIZZA

AGENZIA

1/39335/30/174692874

FRASCATI CODICE SUBAGENZIA 61

UnipolSai Assicurazioni S.p.A.

Direttore Generale

Il Contraente

Polizza emessa il 15/05/2020

Il pagamento del premio è stato effettuato il

L'Agente o l'Incaricato

UnipolSai Assicurazioni S.pA

Sede Legale:vl3 5talingrsdo.45-40l28Bo[ogna(ltalia)-LHxpots3iassicurazioni@pecunipQlit-tei.+39 0515077111-fax +390517096584-Capitale sociale i.v. Euro 2.031.456338.00 Registro delle Imprese di Balena, C.F. 0081^70012- P. IVA 037408H207- R£A 511469 - Società soggetta all'attività di direzione e coordinamento di Unipol Grippo 5pA„ iscritta atfAibo ImpresediAssiarazioneeriassicu-azioneSez. Ialf».l.00006efacentepartedel Gn^po Assicurativo Unipol iscritto alFAIbo delie società c^i3^^poal n.046 www.iffiipolsaLCom-www.unipols3i.it

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Unipol

^{I BRUVVO}

COPIA PER IL CONTRAE

Pagina 3 di 3 ^NTE

I FOSCHI MARCO

Intermediario:

I E000533936'

Iscrizione RUI:

QUESTIONARIO DEMANDS & NEEDS

UNIPOLSAI "Nuova Prima Global"

RAMI AUTO

Dati anagrafici del Cliente

Cognome Nome/Rag. Sociale FILTROSQ GUGLIELMO ^Cod. Fiscale/P.IVA FLTGLL64R18G309K

Dati relativi al veicolo/natante

[Targa RM 535670

Gentile Cliente,

il seguente questionario ha lo scopo di raccogliere gli elementi utili affinché il contratto predisposto risulti quanto più possibile conforme alle Sue esigenze ed ai Suoi obiettivi.

Un eventuale rifiuto da parte Sua di fornire, in tutto o in parte, informazioni a ciò finalizzate, pregiudica pertanto lo scopo illustrato e richiede una Sua specifica dichiarazione.

Qualora dovesse formularci una proposta assicurativa non adeguata in relazione alle informazioni scambiate, l'Intermediario avrà il dovere di informarla con apposita dichiarazione. Nel caso in cui Lei intendesse, comunque, acquistare il contratto, dovrà confermare espressamente per

iscritto la Sua volontà.

Prima di rispondere alle domande del seguente questionario La invitiamo a leggere con attenzione la seguente informativa, che contiene alcune informazioni utili sull'uso dei Suoi dati personali e sui Suoi diritti ai sensi della normativa sulla privacy.

UnipolSai Assicurazioni S.p.A, (Titolare del trattamento dei dati) La informa che, ai sensi dell'Alt. 13 Regolamento (UE) n. 679/2016 - Regolamento generale sulla protezione dei dati (di seguito anche "il Regolamento"), tratterà i dati personali comuni da Lei forniti unicamente con lo scopo di valutare l'adeguatezza del contratto assicurativo propostole in relazione alla Sue esigenze assicurative nonché alla Sua propensione al rischio. I Suoi dati personali saranno custoditi nel pieno rispetto delle misure di sicurezza previste dalla normativa relativa alla protezione dei dati personali e saranno conservati per la durata del contratto assicurativo e, al suo termine, per i tempi previsti dalla normativa in materia di conservazione di documenti a fini amministrativi, contabili, fiscali, contrattuali, assicurativi (di regola, 10 anni).

I dati potranno solo essere comunicati a Compagnie di Riassicurazione, anche estere, per consentire ad UnipolSai Assicurazioni di stipulare coperture riassicurative e ad altre Compagnie Assicuratrici per la eventuale cessione di quote di coassicurazione.

La normativa sulla privacy (artt. 15-22 del Regolamento) Le garantisce il diritto di accedere in ogni momento ai dati che La riguardano, nonché alla loro rettifica e/o integrazione, se inesatti o incompleti, alla loro cancellazione o alla limitazione dei loro trattamento, se ne ricorrono i presupposti, all'opposizione al loro trattamento per motivi legati alla Sua situazione particolare, alla portabilità dei dati da Lei forniti, ove trattati in modo automatizzato per le prestazioni contrattuali da Lei richieste, nei limiti di quanto previsto dal Regolamento (art. 20).

Titolare del trattamento dei Suoi dati è UnipolSai Assicurazioni S.p.A. (www.uniDolsai.it1 con sede in Via Stalingrado 45 - 40128 Bologna.

Il "Responsabile per la protezione dei dati" è a Sua disposizione per ogni eventuale dubbio o chiarimento: a tale scopo potrà contattarlo presso l'indicata sede di UnipolSai Assicurazioni S.p.A., al recapito Drivacv@unÌDolsai.it al quale potrà rivolgersi, oltre che per l'esercizio dei Suoi diritti, anche per conoscere l'elenco aggiornato delle categorie dei destinatari dei dati. Resta fermo il Suo diritto di presentare reclamo all'Autorità italiana, il Garante Privacy, ove ritenuto necessario per la tutela dei Suoi dati personali e dei Suoi diritti in materia.

[A - INFORMAZIONI RELATIVE ALLE ASPETTATIVE E AGLI OBIETTIVI DEL CLIENTE Il Cliente intende garantirsi:

la copertura obbligatoria RCA

la protezione del veicolo per i danni causati da incendio (garanzia Incendio)

la protezione del veicolo per i danni causati da furto e rapina (garanzia Furto e Rapina)

la protezione del veicolo per i danni causati da urto con altro veicolo identificato (garanzia Collisione)

il rimborso delle spese conseguenti al verificarsi di specifici eventi (per es. danni ai bagagli, rimborso tassa di proprietà, rimborso spese di parcheggio e custodia, ecc.) -(garanzie Gar. aggiuntive compact Perdite Pecuniarie, compact Responsabilità, Oro, Class, Vip)

la fornitura di servizi di assistenza a seguito di guasto o incidente occorsi al veicolo (garanzia Assistenza)

la protezione del conducente in caso di infortunio derivante dalla circolazione del veicolo (garanzia Infortuni del conducente) la fornitura di servizi di tutela legale per problematiche correlate alla circolazione stradale (garanzia Tutela Legale)

la protezione del proprio patrimonio per i danni causati a terzi dall'incendio del veicolo quando non è in circolazione (garanzia Ricorso terzi da incendio)

E

□

□

□

□

□

□

□

□

B - INFORMAZIONI SUL CONTRATTO E SU EVENTUALI LIMITAZIONI ALLE GARANZIE CONTRATTUALI

□ NO Sono state illustrate le formule tariffarie e le relative opzioni, come ad esempio la Guida esperta o

Guida esclusiva compresi i reciproci impegni, i vantaggi e le limitazioni derivanti da tali opzioni?

Sono stati esposti i contenuti del contratto e delie garanzie prestate e in particolare:

forme della garanzia e tipologia della determinazione del danno

Sono stati esposti i contenuti del contratto e delle garanzie prestate e in particolare:

massimali/capitali/somme assicurate nonché le conseguenze sulle prestazioni garantite qualora il contratto prevedesse dietro sua richiesta somme assicurate inferiori al valore effettivo dei veicoli oggetto della copertura assicurativa

ESI

ESI □ NO

ESI □ NO

COPIA PER IL CONTRAENTE Pagina 1 di 2

I C - DICHIARAZIONI FINÀU

[H] Dichiarazioni sulla finalità delle informazioni fornite

Il Cliente dichiara di aver puntualmente ed esaurientemente fornito le informazioni che precedono ai fini dell'adeguatezza della offerta

assicurativa formulatagli.

L'intermediario dichiara che sono state illustrate e valutate con il Cliente le caratteristiche del prodotto offerto sopra indicate.

Data 15/05/2020 Firma del Cliente

0 del Legale Rappresentante se persona giuridica

Firma dell'Intermediario

□ Agenzia di direzione □ Agente

□ Broker SI Subagente □ Collaboratore

Mod. Adeguatezza Ed. 10.18

RCA_ADEG_02 39335 30 174692874 15/05/2020 16:53:41 Pagina 2 di 2 COPIA PER IL CONTRAENTE

Conforme all'allegato 3 del Regolamento IVASS n. 40/2018

COMUNICAZIONE INFORMATIVA SUGLI OBBLIGHI DI COMPORTAMENTO CUI GLI

INTERMEDIARI SONO TENUTI NEI CONFRONTI DEI CONTRAENTI (Mod. 3)

Ai sensi delle disposizioni del Codice delle Assicurazioni Private ("Codice") e del Regolamento IVASS n. 40 del 2 agosto 2018 in tema di regole generali di comportamento che devono essere osservate nell'esercizio deU'attività di intermediazione assicurativa, gli intermediari:

a) prima della sottoscrizione della proposta di assicurazione o, qualora non prevista, del contratto:

- consegnano/trasmettono al contraente copia del documento (Allegato 4 al Regolamento IVASS n. 40 del 2 agosto 2018) che contiene i dati essenziali dell'intermediario e le informazioni sulla sua attività, sulle potenziali situazioni di conflitto di interessi e sulle forme di tutela del contraente;

- forniscono al contraente in forma chiara e comprensibile informazioni oggettive sul prodotto, illustrandone le caratteristiche, la durata, i costi e i limiti della copertura ed ogni altro elemento utile a consentirgli di prendere una decisione informata;

b) sono tenuti a proporre o consigliare contratti coerenti con le richieste e le esigenze di copertura assicurativa e previdenziale del contraente o dell'assicurato; a tal fine acquisiscono dal contraente stesso ogni utile informazione;

c) informano il contraente della circostanza che il suo rifiuto di fornire una o più delle informazioni richieste pregiudica la capacità di individuare il contratto coerente con le sue richieste ed esigenze; nel caso di volontà espressa dal contraente di acquisire comunque un contratto assicurativo ritenuto dall'intermediario non coerente, lo informano di tale circostanza, specificandone i motivi, dandone evidenza in un'apposita dichiarazione, sottoscritta dal contraente e dall'intermediario;

d) consegnano al contraente copia della documentazione precontrattuale e contrattuale prevista dalle vigenti disposizioni, copia della polizza e di ogni altro atto o documento da esso sottoscritto;

e) possono ricevere dal contraente, a titolo di versamento dei premi assicurativi, i seguenti mezzi di pagamento:

1. assegni bancari, postali o circolari, muniti della clausola di non trasferibilità, intestati o girati all'impresa di assicurazione oppure aH'intermediario, espressamente in tale qualità;

2. ordini di bonifico, altri mezzi di pagamento bancario o postale, inclusi gli strumenti di pagamento elettronici, anche nella forma on line, che abbiano quale beneficiario uno dei soggetti indicati al precedente punto 1 ;

3. denaro contante, esclusivamente per i contratti di assicurazione contro i danni del ramo responsabilità civile auto e relative garanzie accessorie (se ed in quanto riferite allo stesso veicolo assicurato per la responsabilità civile auto), nonché per i contratti degli altri rami danni con il limite di settecentocinquanta euro annui per ciascun contratto.

Il presente documento, a titolo di nota informativa ai sensi dell'art. 56 comma 3 del Regolamento IVASS 40/2018, viene consegnato o trasmesso in formato elettronico ai sensi dell'art. 61 del Regolamento IVASS

40/2018, come da scelta effettuata dal Cliente.

Allegato 3 Ed. 10/2018 Pagina 1 di I

Conforme aH'allegato 4 Regolamento IVASS 40/2018

INFORMAZIONI DA RENDERE AL CONTRAENTE PRIMA DELLA SOTTOSCRIZIONE DELLA

PROPOSTA O, QUALORA NON PREVISTA, DELLA CONCLUSIONE CONTRATTO (Mod. 4)

AVVERTENZA: ai sensi della vigente normativa, il distributore ha l'obbligo di consegnare al contraente il presente documento, che contiene notizie sul distributore medesimo, su potenziali situazioni di conflitto di interessi e sugli strumenti di tutela del contraente. L'inosservanza dell'obbligo di consegna è punita con le sanzioni previste dall'articolo 324 del decreto legislativo n. 209/2005 Codice delle Assicurazioni Private.

SEZIONE I - Informazioni generali sull'intermediario che entra in contatto con il contraente

Cognome e Nome

FOSCHI MARCO

Sezione E

Iscrizione nel registro

^{N. Iscrizione E000533936}

Data di Iscrizione 12/11/2015

Ruolo □ Dipendente

Collaboratore dell'intermediario iscritto alla Sezione A

Indirizzo sede operativa

VIA F. FERRI 18 FRASCATI RM 00044 Telefono

Indirizzo mail

Sito internet attraverso

cui è promossa o svolta

l'attività di distribuzione Denominazione sociale

dell'intermediario per il quale è svolta Fattività

ASSIDES SAS

Sezione A - Società Agente

A000544594

Iscrizione nel registro

N. Iscrizione

Data di Iscrizione 16/03/2016

Indirizzo sede legale

VIA F. FERRI 18 FRASCATI RM 00044

IVASS - Istituto per la Vigilanza sulle Assicurazioni, via del Quirinale 21 Roma - è l'Autorità competente alla vigilanza

deU'attività svolta.

Gli estremi identificativi e di iscrizione dell'intermediario possono essere verificati consultando il Registro Unico degli

Intermediari assicurativi e riassicurativi sul sito internet dell'IVASS (www.ivass.it).

SEZIONE II - Informazioni sull'attività svolta dall'intermediario assicurativo e riassicurativo

L'intermediario agisce su incarico delle seguenti imprese di assicurazione:

UnipolSai Assicurazioni S.p.A.

L'intermediario ha in corso rapporti di libera collaborazione ex. art 22 L. 221/2012 con i seguenti soggetti:

Con riferimento al pagamento dei premi:

i premi pagati dal contraente agli intermediari e le somme destinate ai risarcimenti o ai pagamenti dovuti dalle imprese, se regolati per il tramite deH'intermediario, costituiscono patrimonio autonomo e separato dal

patrimonio dell'intermediario stesso;

Allegato 4 Ed. 08/2019

Dip./Collab, Iscritto alla sezione E che intermedia per conto della società agenziale iscritta alla sezione A

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UnìpolSat

^I ASSICURAZIONI

Conforme ill'allegato 4 Regolamento IVASS 40/2018

SEZIONE III - Informazioni rejiative alle remunerazioni

L'intermediario percepisce un compenso sotto forma di u

assicurativo e altro tipo di compenso compresi benefici economici ricevuti in virtù dell'intermediazione effettuata.

L'intermediario, per i contratti di assicurazione della responsabilità civile auto, percepisce dall'impresa, o distintamente dalle imprese rappresentate, in relazione alle jolizze offerte provvigioni o compensi provvigionali nella seguente misura percentuale:

{Il dettaglio de! contenuto dì tale informativa riflette quinto previsto nel Regolamento ISVAP 23/2008, dì attuazione dell'art. 131 del Codice delle Assicurazioni Privale)

combinazione di commissione inclusa nel Premio

Imprese

UNIPOLSAI

ASSICU [RAZIONI

s.; '.A.

Categoria - Tipologia

del Veicolo/Natante

Libelli

Provi igionali Pera piti »»'>'

Livelli

Provvigionali Percepiti

Livelli

Provvigionali Percepiti

Settore/Descrizione

01 Autovetture uso privato 9,00 02 Autovetture uso pubblico 9,00

9,00 03 Autobus

04 Veicoli trasporto cose 9,00

9,00 05 Motocicli

06 Veicoli uso speciale 9,00 07 Macchine agricole 9,00

08 Natanti da diporto ^{9 00}

09 Natanti uso pubblico ^9,00

Applicati al premio imponibile al netto di imposte, tasse e contributi comunque denominati.

SEZIONE IV - Informazioni relative a poter ziali situazioni di conflitto di interessi

a) L'intermediario, sia quello che entra in contatto con il oliente sia quello per cui viene svolta, l'attività non detiene una partecipazione diretta o indiretta superiore al 10% del capitale sociale o ai diritti di voto delle imprese di assicurazione rappresentate '

b) l'Impresa di assicurazione UnipolSai Assicurazioni S.p.A. non detiene una partecipazione diretta o indiretta superiore al 10% del capitale sociale o dei diritti di mto della Società di intermediazione per la quale l'Intermediario opera;

Con riguardo al contratto proposto:

a) In caso di collocamento di prodotti IBIPs fintermediario 1 brnisce al contraente una consulenza ai sensi dell'art.

119 ter, comma 3 del Codice delle Assicurazioni Private;

b) l'intermediario distribuisce in modo esclusivo, in coerenza con quanto previsto dalla Legge n. 40/2007, i contratti delle seguenti imprese di assicurazione:

UnipolSai Assicurazioni S.p.A.

Allegato 4 Ed. 08/2019

Dip./Collab. iscritto alla sezione E che intermedia per conto della società a

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;enziale iscritta alla sezione A

Conforme all'allegato 4 Regolamento IVASS 40/2018

c) L'intermediario non adotta disposizioni in materia di compenso, obiettivi di vendita o di altro tipo che potrebbero incentivare se stesso o i propri dipendenti a raccomandare ai contraenti un particolare prodotto assicurativo, nel caso in cui tale distributore possa offrire un prodotto assicurativo differente che risponda meglio alle esigenze del contraente.

SEZIONE V - Informazioni sugli strumenti di tutela del contraente

a) L'attività di distribuzione è garantita da un contratto di assicurazione della responsabilità civile, che copre i danni arrecati ai contraenti da negligenze ed errori professionali deH'intermediario o da negligenze, errori professionali ed infedeltà dei dipendenti, dei collaboratori o delle persone del cui operato l'intermediario deve rispondere a norma di legge;

b) il contraente, ferma restando la possibilità di rivolgersi all'Autorità Giudiziaria, può inoltrare per iscritto alla Compagnia con le seguenti modalità eventuali reclami aventi ad oggetto (i) la gestione del rapporto contrattuale, segnatamente sotto il profilo dell'attribuzione di responsabilità, dell'effettività della prestazione, della quantificazione ed erogazione delle somme dovute all'avente diritto, ovvero (ii) un servizio assicurativo, ovvero (iii) il comportamento dell'Agente (inclusi i relativi dipendenti e collaboratori):

UnipolSai Assicurazioni S.p.A. - Reclami e Assistenza Specialistica Clienti - Via della Unione Europea n.3/B 20097 San Donato Milanese (MI)

scrivendo a:

al numero 02 51815353 inviando un fax:

reclami @ unipolsai.it

inviando un e-mail all'indirizzo:

www.unipolsai.it compilando il modulo online sul sito:

I reclami relativi al comportamento dell'Agente (inclusi i relativi dipendenti e collaboratori) possono essere inoltrati anche presso l'Agenzia con le seguenti modalità:

Riferimenti dell'biterméiÉàrio

ASSIDES SAS VIA F. FERRI 18 FRASCATI RM 00044 scrivendo a:

39335@unipolsai.it

Per poter dare seguito alla richiesta, nel reclamo dovranno essere necessariamente indicati nome, cognome, domicilio e codice fiscale (o partita IVA) del reclamante, nonché la descrizione della lamentela.

Nel caso in cui il reclamo abbia esito insoddisfacente o in caso di assenza di riscontro nel termine massimo di

45 giorni, oppure 60 giorni nel caso il reclamo riguardi il comportamento dell'Agente (inclusi i relativi dipendenti e collaboratori), l'esponente potrà rivolgersi all'IVASS, Via del Quirinale 21 - 00187 Roma, Ihx 06.42.133.206. PEC: tutela.consumatore@pec.ivass.it. Info su: www.ivass.it.

I reclami indirizzati all'IVASS. anche utilizzando l'apposito modello reperibile sul sito internet dell'IVASS e della Compagnia, contengono:

a) nome, cognome e domicilio del reclamante, con eventuale recapito telefonico;

b) individuazione del soggetto o dei soggetti di cui si lamenta l'operato;

c) breve ed esaustiva descrizione del motivo di lamentela;

d) copia del reclamo presentato alla Società o aH'Intermediario e dell'eventuale riscontro fornito dalla stessa;

e) ogni documento utile per descrivere più compiutamente le relative circostanze.

E' possibile presentare reclamo alla CONSOB - Via G.B. Martini, 3 - 00198 Roma - telefono 06.84771 - oppure Via Broletto, 7 - 20123 Milano - telefono 02. 724201 per questioni attinenti la trasparenza informativa del Documento contenente le Informazioni Chiave (KID), nel caso in cui il reclamo presentato alla Società abbia esito insoddisfacente o in caso di assenza di riscontro nel termine massimo di 45 giorni, corredando l'esposto

della documentazione relativa al reclamo trattato dalla Società.

Si evidenzia che i reclami per l'accertamento dell'osservanza della vigente normativa di settore vanno presentati

direttamente all'IVASS.

inviando una e-mail all'indirizzo:

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Conforme ili'allegato 4 Regolamento IVASS 40/2018

Per la risoluzione della lite transfrontaliera di cui sia {arte, il reclamante avente il domicilio in Italia può presentare il reclamo all'IVASS o direttamente al sistema estero competente, individuabile accedendo al sito internet https://ec.europa.eu/info/business-economv-euro/)anking-and-finance/consumer-finance-and-pavments/

consumer-financial-services/financial-dispute-resolution-network-fin-net it.

chiedendo l'attivazione della procedura FIN-NET.

Si ricorda che, prima di ricorrere allAutorità Giudizi iria, è possibile avvalersi di sistemi alternativi di risoluzione delle controversie, quali;

• Mediazione, interpellando, tramite un avvocato di fid icia, un Organismo di Mediazione tra quelli presenti nell'elenco del Ministero della Giustizia, consultabile sul sito www.giustizia.it. (Legge 9/8/2013, n. 98). Il ricorso al procedimento di mediazione è condizione di rrocedibilità della domanda giudiziale;

* Negoziazione assistita, tramite richiesta del proprio avvocato alla Società, con le modalità indicate nel Decreto Legge 12 settembre 2014 n. 132 (convertito in Legge 10 novembre 2014 n. 162);

* Procedura di conciliazione paritetica, per controverse relative a sinistri R.C. Auto la cui richiesta di risarcimento non sia superiore a 15.000 euro, rivolgendosi ad una delle Associazioni dei consumatori aderenti al sistema, con le modalità indicate sul sito int :rnet della Società www.unipolsai.it;

• Procedura di arbitrato ove prevista dalle Condizioni di \ssicurazione;

* Perizia contrattuale ed arbitrato, ove prevista dalle Condizioni di assicurazione per le garanzie diverse dalla

R.C. Auto.

11 presente documento, a titolo di nota informativa ai sensi d^H'art. 56 comma 3 del Regolamento IVASS 40/2018, viene consegnato o trasmesso in formato elettronico ai sensi dell'art. 61 del Regolamento IVASS 40/2018, come

da scelta effettuata dal Cliente.

Cliente o Coniraente

Nominativo/Ragione sociale

^{Codice fiscale o P.IVA o Data e}

Luogo di Nascita

FLTGLL64R18G309K FILTROSO GUGLIELMO

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Dip./Collab. iscritto alla sezitjtne E che intermedia per conto della società ag ;nziale iscritta alla sezione A

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