Provincia di Latina
Settore Pianificazione Urbanistica-Trasporti Tel.0773/401663-633 Fax 0773/401630
TIMBRO D’ARRIVO MARCA DA BOLLO
VIGENTE
MODULO:DOMANDA PER IL RILASCIO DI AUTORIZZAZIONE IMPRESA DI CONSULENZA PER LA CIRCOLAZIONE
DEI MEZZI DI TRASPORTO TIMBRO PROTOCOLLO
ASSEGNAZIONE Al Sig.__________________________
Che si designa responsabile del procedimento ai sensi dell’Art. 5 Legge 241/90 e s.m.i.
Data__________Firma________________
ATTENZIONE: QUESTO MODULO CONTIENE DELLE AUTOCERTIFICAZIONI RESE AI SENSI DEGLI ARTT. 46 E 47 DEL DPR 28 DICEMBRE 2000, N°445 (TESTO UNICO SULLA DOCUMENTAZIONE AMMINISTRATIVA). IL SOTTOSCRITTO È CONSAPEVOLE DELLE SANZIONI PENALI E AMMINISTRATIVE PREVISTE DALL’ART. 76 DEL TESTO UNICO IN CASO DI DICHIARAZIONI FALSE, FALSITÀ NEGLI ATTI, USO O ESIBIZIONE DI ATTI FALSI O CONTENENTI DATI NON RISPONDENTI A VERITÀ. IL SOTTOSCRITTO DICHIARA DI RENDERE I DATI SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITÀ ED È CONSAPEVOLE CHE L’AMMINISTRAZIONE PROCEDERÀ AI CONTROLLI PREVISTI DALL’ART.71 DEL TESTO UNICO.
CHIEDE
a codesta Amministrazione ai sensi della Legge 8 agosto 1991 n° 264, il rilascio dell’autorizzazione per esercitare l’attività di consulenza per la circolazione dei mezzi di trasporto.
QUADRO A) DATI ANAGRAFICI DEL TITOLARE/LEGALE RAPPRESENTANTE DELL’IMPRESA/DITTA INDIVIDUALE
IL SOTTOSCRITTO ____________________________________________________________________________
NATO A ___________________________________________________________________________________
E RESIDENTE IN _________________________________________________________________ PROV.______
CAP ___________ VIA _________________________________________________________________________
CODICE FISCALE _______________________________________________________________
• IN POSSESSO DELLA CITTADINANZA DI UNO STATO APPARTENENTE ALL’UNIONE EUROPEA
• (oppure, se è cittadino di uno Stato non appartenente all’Unione Europea) REGOLARMENTE RESIDENTE/SOGGIORNANTE IN ITALIA AI SENSI DEL DPR 223 DEL 1989 E DEL DLGS 27/7/1998, N°256 (TU SULLA DISCIPLINA DELL’IMMIGRAZIONE), CON TITOLO DI SOGGIORNO NUMERO ___________ RILASCIATO DA _______________________ SCADE IL ___________
QUADRO B) DATI DELLA SOCIETA’
IN QUALITA’ DI ____________________________________________________________________________
DELLA SOCIETA’_____________________________________________________________________________
AVENTE SEDE NEL COMUNE DI______________________________________ PROV.____________________
PARTITA I.V.A. ______________________________________________________________________________
TELEFONO ___________________________CELLULARE____________________________________________
FAX_____________________________E-MAIL_____________________________________________________
QUADRO C) DATI AGENZIA
DENOMINAZIONE ____________________________________________________________________________
AVENTE SEDE NEL COMUNE DI______________________________________ PROV.____________________
CAP________________________VIA______________________________________________________________
TELEFONO ___________________________CELLULARE____________________________________________
FAX_____________________________E-MAIL_____________________________________________________
QUADRO D) LA PRESENTE DOMANDA E’ DA INTENDERSI COME:
• NUOVA APERTURA AGENZIA DI CONSULENZA MEZZI DI TRASPORTO
• VARIAZIONE TITOLARITA’
• VARIAZIONE DEI LOCALI
• VARIAZIONE TITOLARITA’ E LOCALI
• VARIAZIONE RESPONSABILE PROFESSIONALE
• ALTRO (SPECIFICARE)_______________________
Dell’impresa di consulenza per la circolazione dei mezzi di trasporto DENOMINATA:
________________________________________________________________________________
AVENTE SEDE NEL COMUNE DI______________________________________ PROV.____________________
CAP________________________VIA______________________________________________________________
TELEFONO ___________________________CELLULARE____________________________________________
FAX_____________________________E-MAIL_____________________________________________________
LUOGO E DATA FIRMA (**) TIMBRO AGENZIA
___________________ _______________________ _____________________
(**) LA SOTTOSCRIZIONE DI ISTANZE E DICHIARAZIONI SOSTITUVE ALLEGATE NON È SOGGETTA AD AUTENTICAZIONE QUANDO LA FIRMA VIENE APPOSTA IN PRESENZA DEL DIPENDENTE ADDETTO, PREVIA ESIBIZIONE DEL DOCUMENTO DI IDENTITÀ DEL SOTTOSCRITTORE, IN ALTERNATIVA, L’ISTANZA PUÒ ANCHE ESSERE CONSEGNATA A MANO DALL’INTERESSATO O DA TERZI DELEGATI, OVVERO SPEDITA PER MEZZO DEL SISTEMA POSTALE GIÀ SOTTOSCRITTA E DEVE ESSERE ACCOMPAGNATA DALLA FOTOCOPIA (FRONTE-RETRO) LEGGIBILE DI UN DOCUMENTO DI IDENTITÀ NON SCADUTO DEL SOTTOSCRITTORE.
QUADRO E) ONORABILITÀ
• di essere in possesso dell’attestato di idoneità professionale conseguito il _____________________________ presso ____________________________________________________________________________________
• di non trovarsi in stato di interdizione temporanea o di sospensione dagli uffici direttivi delle persone giuridiche e delle imprese;
• di non essere stato/a sottoposto/a a misure di prevenzione disposte dall’autorità giudiziaria ai sensi della legge 27 dicembre 1956, n. 1423 o della legge 31 maggio 1965, n. 575, e successive modificazioni ed integrazioni, salvi gli effetti della riabilitazione;
• di non essere stato/a condannato/a con sentenza irrevocabile, salvi gli effetti della riabilitazione, ad una delle seguenti pene:
o reclusione per un tempo superiore a sei mesi per uno dei reati previsti dalle norme che disciplinano l’attività bancaria, finanziaria, mobiliare, assicurativa e dalle norme in materia di mercati, valori mobiliari e strumenti di pagamento, nonché per i reati previsti dal decreto legislativo 27 gennaio 2010, n. 39;
o reclusione per un tempo superiore a sei mesi per uno dei delitti previsti nel titolo XI del libro V del codice civile;
o reclusione per un tempo superiore ad un anno per un delitto contro la pubblica Amministrazione, contro la fede pubblica, contro il patrimonio, contro l’ordine pubblico, contro l’economia pubblica ovvero per un delitto in materia tributaria;
o reclusione per un tempo superiore a due anni per qualunque delitto non colposo;
• di non aver riportato in Stati esteri condanne penali o altri provvedimenti sanzionatori per fattispecie e durata corrispondenti a quelle che comporterebbero, secondo la legge italiana, la perdita dei requisiti di onorabilità;
• di non trovarsi in stato di liquidazione o di fallimento e di non aver presentato domanda di concordato
• di disporre dell’azienda avendola acquisita in data _________________ (solo variazione titolarità)
• di disporre di idonea capacità finanziaria come da attestazione allegata
• di disporre di idonei locali, nella sede indicata nel quadro C:
in affitto di proprietà
Ai fini del rilascio dell’autorizzazione si allegano i documenti elencati nei riquadri relativi all’oggetto dell’istanza:
(in considerazione di casi che ricorrono barrare con “x” il quadro posto a lato).
Il/La sottoscritto/a dichiara di essere a conoscenza della responsabilità penale derivante da falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate prevista dall’art. 76 del DPR 445/2000, nonché di andare incontro alla decadenza dei benefici eventualmente conseguiti a seguito del provvedimento favorevole emanato sulla base della dichiarazione non veritiera, ai sensi dell’art. 75 del DPR 445/2000.
LUOGO E DATA FIRMA (**)
_____________________________ _________________________________
Nuova apertura Agenzia e/o Variazione titolarità 1. copia dell’atto costitutivo e dello statuto della società
2. dichiarazione contestuale del cedente e dell’acquirente relativa al trasferimento aziendale;
3. atto di acquisto del complesso aziendale;
4. documento comprovante la proprietà dei locali o copia autenticata del contratto di locazione;
5. Planimetria in scala 1:100 redatta in forma tecnica con l’indicazione delle superfici e dell’altezza dei locali;
6. relazione tecnica contenente la descrizione dei locali corredata da specifico atto di asseverazione da parte di un professionista abilitato attestante il rispetto dei requisiti di superficie e di presenza dei servizi igienici, nonché del rispetto della normativa attinente alle caratteristiche igienico-sanitarie, alla destinazione d’uso agenzia di consulenza mezzi di trasporto ed alla sicurezza (allegato A);
7. copia certificato catastale dell’immobile che, nella fattispecie, dovrà necessariamente appartenere alla Categoria Catastale C 1 o A 10;
8. copia del certificato di agibilità di cui all’art. 24 del D.P.R. n.380/2001;
9. dichiarazione di conformità dell’impianto elettrico ai sensi della L.46/90 e s.m.i., con allegato documento d’identità del sottoscrittore e visura C.C.I.A.A. della ditta esecutrice dei lavori;
10. attestazione capacità finanziaria (allegato B);
11. copia attestato di idoneità professionale del Responsabile Professionale;
12. quietanza versamento una tantum di € 25,82 sul c/c/p n°217042 intestato a TESORERIA PROVINCIALE DELLO STATO – SEZIONE DI LATINA con l’indicazione, quale causale, della dicitura: da versare sul Capo XV – Capitolo 2454 – art. 1 – Agenzia di Consulenza _____________ - Contributo “UNA-TANTUM”;
13. fotocopia di un documento di riconoscimento valido;
14. elenco dipendenti (allegati C e D) e attestazione versamento sul c/c/p n°12596045 di € 20,00 intestato a PROVINCIA DI LATINA causale “rilascio tesserini e istruttoria”.
Variazione locali
1. documento comprovante la proprietà dei locali o copia autenticata del contratto di locazione;
2. Planimetria in scala 1:100 redatta in forma tecnica con l’indicazione delle superfici e dell’altezza dei locali;
3. relazione tecnica contenente la descrizione dei locali corredata da specifico atto di asseverazione da parte di un professionista abilitato attestante il rispetto dei requisiti di superficie e di presenza dei servizi igienici, nonché del rispetto della normativa attinente alle caratteristiche igienico-sanitarie, alla destinazione d’uso agenzia di consulenza mezzi di trasporto ed alla sicurezza (allegato A).
4. copia certificato catastale dell’immobile che, nella fattispecie, dovrà necessariamente appartenere alla Categoria Catastale C 1 o A 10;
5. copia del certificato di agibilità di cui all’art. 24 del D.P.R. n.380/2001;
6. dichiarazione di conformità dell’impianto elettrico ai sensi della L.46/90 e s.m.i., con allegato documento d’identità del sottoscrittore e visura C.C.I.A.A. della ditta esecutrice dei lavori;
Variazione responsabile professionale o amministratore 1. Copia del verbale assemblea e accettazione amministratore;
2. Attestato di capacità professionale.
ALTRO (specificare)
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
INFORMATIVA AI SENSI DEL D. LGS 30/06/03, N°196 (CODICE IN MATERIA DI PROTEZIONE DEI DATI PERSONALI):
I dati personali contenuti nella presente domanda verranno trattati al fine dell’istruttoria della presente richiesta. Il trattamento sarà effettuato, nel rispetto della normativa di protezione dei dati personali, in forma cartacea e con modalità informatizzate. Tali dati sono custoditi su supporti cartacei ed informatici per il tempo necessario al raggiungimento degli scopi per i quali sono stati trattati ed, in ogni caso, per il tempo strettamente necessario prescritto dalle leggi vigenti per la conservazione degli atti dell’Amministrazione contenenti i dati stessi. Il titolare del trattamento è l’Amministrazione Provinciale di Latina – Settore Trasporti – Via F.Filzi, 39 – 04100 LATINA.
Abilitato all’esercizio della libera professione, iscritto all’albo professionale dei/degli ___________________________________________ con n°_______________________________
Consapevole che le false dichiarazioni, la falsità negli atti e l’esibizione di atti falsi o contenenti dati non rispondenti al vero sono puniti ai sensi del codice penale e dalle leggi speciali in materia (art.26, comma 1 legge 04/01/1968 n°15)
Dichiara sotto la propria responsabilità
IL TECNICO
(cognome e nome in stampatello) ___________________________________________________LUOGO E DATA TIMBRO E FIRMA (**)
___________________ _______________________
(**) LA SOTTOSCRIZIONE DI ISTANZE E DICHIARAZIONI SOSTITUVE ALLEGATE NON È SOGGETTA AD AUTENTICAZIONE QUANDO LA FIRMA VIENE APPOSTA IN PRESENZA DEL DIPENDENTE ADDETTO, PREVIA ESIBIZIONE DEL DOCUMENTO DI IDENTITÀ DEL SOTTOSCRITTORE ,IN ALTERNATIVA, L’ISTANZA PUÒ ANCHE ESSERE CONSEGNATA A MANO DALL’INTERESSATO O DA TERZI DELEGATI, OVVERO SPEDITA PER MEZZO DEL SISTEMA POSTALE GIÀ SOTTOSCRITTA E DEVE ESSERE ACCOMPAGNATA DALLA FOTOCOPIA (FRONTE-RETRO) LEGGIBILE DI UN DOCUMENTO DI IDENTITÀ NON SCADUTO DEL SOTTOSCRITTORE.
QUADRO A) DATI ANAGRAFICI DEL TECNICO INCARICATO
IL SOTTOSCRITTO ____________________________________________________________________________
NATO A _________________________________________________________________ PROV. _____________
E RESIDENTE IN _________________________________________________________________ PROV.______
CAP ___________ VIA _________________________________________________________________________
CODICE FISCALE __________________________________________
QUADRO B) CERTIFICAZIONE
1) CHE LA FORMA E LA CONSISTENZA DELL’UNITÀ IMMOBILIARE AVENTE SEDE NEL COMUNE DI ________________________________________________________ PROV. _____________ CAP ___________
VIA _________________________________________________________________ È CONFORME ALLA PLANIMETRIA E RELATIVA RELAZIONE TECNICA DESCRITTIVA ALLEGATA ALLA PRESENTE PERIZIA, E RISPETTA LE PRESCRIZIONI DI CUI AL DM 09/11/1992.
2) CHE ESAMINATA LA STRUTTURA DEL SITO E GLI ATTI DEPOSITATI NEGLI UFFICI COMPETENTI, L’EDIFICIO DOVE SONO UBICATI I LOCALI È STATO COLLAUDATO STATICAMENTE (ANCHE AI SENSI DELLA NORMATIVA SISMICA) E DI ATTESTARE CHE ALL’ESAME ULTIMO, L’EDIFICIO COMPRENDENTE I LOCALI OGGETTO DELLA RICHIESTA, RISULTA IN BUONE CONDIZIONI DI STATICITÀ, CHE I SUDDETTI LOCALI SONO AGIBILI ALL’USO DI AGENZIA DI CONSULENZA MEZZI DI TRASPORTO.
3) CHE NEI LOCALI È RISPETTATA LA VIGENTE NORMATIVA DI SICUREZZA ANTINCENDIO, E CHE PER LA RELATIVA PREVENZIONE ESSI SONO PROVVISTI DEI SEGUENTI DISPOSITIVI ANTINCENDIO:
A) B) C) D)
4) CHE È RISPETTATA LA VIGENTE NORMATIVA DI LEGGE SULLA PREVENZIONE INFORTUNI E IGIENE SUL LAVORO DI CUI AI DPR 547/1955 E DPR 303/1956 E SUCCESSIVE MODIFICHE ED INTEGRAZIONI.
5) CHE L’UNITÀ IMMOBILIARE È CONFORME ALLA NORMATIVA DETTATA DALLA LEGGE 46/90 (SICUREZZA DEGLI IMPIANTI) E DALLA LEGGE 626/94 COME MODIFICATA DAI DLGS 242/1996 (TUTELA DELLA SALUTE E SICUREZZA DEI LAVORATORI).
6) CHE LA DESTINAZIONE D’USO DEI LOCALI RISULTA ESSERE CONFORME AGLI STRUMENTI URBANISTICI ED AI REGOLAMENTI COMUNALI IN VIGORE.
7) CHE I LOCALI COMPRENDONO:
Ufficio Mq _____
Servizi igienici composti da bagno e antibagno illuminati ed areati Mq _____
Totale superficie Mq _____
8) CHE L’ALTEZZA MINIMA DEI LOCALI È QUELLA PREVISTA DAL REGOLAMENTO EDILIZIO VIGENTE NEL COMUNE, PER CATEGORIA COMMERCIALE/ARTIGIANALE.
CONFORMITÀ LOCALI
Allegato A
A richiesta dell’interessato si attesta che questo/a (Istituto o Società)
ha concesso a
________________________________________________________________________________
C.F. e/o P.IVA ___________________________________________________________________
nella forma tecnica di ______________________________________________________________
un affidamento di € 51.645,69
_____________________ lì, __________________
Firma e Timbro
ATTESTAZIONE CAPACITÀ FINANZIARIA
(su carta intestata dell’Azienda o Istituto di Credito ovvero di Società finanziaria con capitale sociale non inferiore a 25.822,84 €)
Allegato B
IMPRESE DI CONSULENZA PER LA CIRCOLAZIONE DEI MEZZI DI TRASPORTO INSERIMENTO IN ORGANICO * RICHIESTA TESSERINI
Si allega copia versamento di € 20,00 sul c/c/p n°12596045 intestato a “Provincia di Latina – Settore Trasporti – Ufficio Agenzie di C.M.T.” causale “rilascio tesserini agenzia ed istruttoria” + 2 foto tessera
DATI ANAGRAFICI DIPENDENTE 1
DATI ANAGRAFICI DIPENDENTE 2
DATI ANAGRAFICI DIPENDENTE 3
DATI ANAGRAFICI DIPENDENTE 4
COGNOME ______________________________________ NOME ___________________________________
NATO A _________________________________________ PROV. ________ IL ________________________
E RESIDENTE IN _____________________________________________________________ PROV. _______
CAP __________ VIA ________________________________________________________________________
CODICE FISCALE ________________________________________
DOCUMENTO DI RICONOSCIMENTO _________________________________________________________
NUMERO _____________________ RILASCIATO DA ________________________ IN DATA ____________
COGNOME ______________________________________ NOME ___________________________________
NATO A _________________________________________ PROV. ________ IL ________________________
E RESIDENTE IN _____________________________________________________________ PROV. _______
CAP __________ VIA ________________________________________________________________________
CODICE FISCALE ________________________________________
DOCUMENTO DI RICONOSCIMENTO _________________________________________________________
NUMERO _____________________ RILASCIATO DA ________________________ IN DATA ____________
COGNOME ______________________________________ NOME ___________________________________
NATO A _________________________________________ PROV. ________ IL ________________________
E RESIDENTE IN _____________________________________________________________ PROV. _______
CAP __________ VIA ________________________________________________________________________
CODICE FISCALE ________________________________________
DOCUMENTO DI RICONOSCIMENTO _________________________________________________________
NUMERO _____________________ RILASCIATO DA ________________________ IN DATA ____________
COGNOME ______________________________________ NOME ___________________________________
NATO A _________________________________________ PROV. ________ IL ________________________
E RESIDENTE IN _____________________________________________________________ PROV. _______
CAP __________ VIA ________________________________________________________________________
CODICE FISCALE ________________________________________
DOCUMENTO DI RICONOSCIMENTO _________________________________________________________
NUMERO _____________________ RILASCIATO DA ________________________ IN DATA ____________
Allegato C
IMPRESE DI CONSULENZA PER LA CIRCOLAZIONE DEI MEZZI DI TRASPORTO INSERIMENTO IN ORGANICO * RICHIESTA TESSERINI
DICHIARA
(barrare con una crocetta solo al contenuto che si intende dichiarare)(**) LA SOTTOSCRIZIONE DI ISTANZE E DICHIARAZIONI SOSTITUVE ALLEGATE NON È SOGGETTA AD AUTENTICAZIONE QUANDO LA FIRMA VIENE APPOSTA IN PRESENZA DEL DIPENDENTE ADDETTO, PREVIA ESIBIZIONE DEL DOCUMENTO DI IDENTITÀ DEL SOTTOSCRITTORE ,IN ALTERNATIVA, L’ISTANZA PUÒ ANCHE ESSERE CONSEGNATA A MANO DALL’INTERESSATO O DA TERZI DELEGATI, OVVERO SPEDITA PER MEZZO DEL SISTEMA POSTALE GIÀ SOTTOSCRITTA E DEVE ESSERE ACCOMPAGNATA DALLA FOTOCOPIA (FRONTE-RETRO) LEGGIBILE DI UN DOCUMENTO DI IDENTITÀ NON SCADUTO DEL SOTTOSCRITTORE.
LUOGO E DATA FIRMA (**)
_____________________________ _____________________________________
QUADRO A) DATI ANAGRAFICI DIPENDENTE
IL SOTTOSCRITTO ____________________________________________________________________________
NATO A ________________________________________________ PROV. ___________ IL ________________
E RESIDENTE IN _________________________________________________________________ PROV.______
CAP ___________ VIA _________________________________________________________________________
CODICE FISCALE __________________________________________
• IN POSSESSO DELLA CITTADINANZA DI UNO STATO APPARTENENTE ALL’UNIONE EUROPEA
• (oppure, se è cittadino di uno Stato non appartenente all’Unione Europea) REGOLARMENTE RESIDENTE/SOGGIORNANTE IN ITALIA AI SENSI DEL DPR 223 DEL 1989 E DEL DLGS 27/7/1998, N°256 (TU SULLA DISCIPLINA DELL’IMMIGRAZIONE), CON TITOLO DI SOGGIORNO NUMERO ___________ RILASCIATO DA _______________________ SCADE IL ___________
QUADRO B) DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE SUI REQUISITI
• Di essere dipendente della Società/Ditta __________________________________________________________ ;
• Di accettare le mansioni stabilite e di essere assunto con la seguente posizione giuridica:
assunzione come lavoratore dipendente a tempo pieno:
assunzione come lavoratore dipendente a tempo parziale;
contratto a progetto;
altro _____________________________________________________________
• Di non essere sottoposto a misure amministrative di sicurezza personale o alle misure di prevenzione previste dalla Legge 27/12/1956 n°1423 art.3, come sostituita dalla Legge 03/08/1998 n°327 e dalla Legge 31/05/1965 n°575 (sorveglianza speciale di PS, Divieto di soggiorno, obbligo di soggiorno o dimora);
• Di non essere stato dichiarato delinquente abituale, professionale o per tendenza.
INFORMATIVA AI SENSI DEL D. LGS 30/06/03, N°196 (CODICE IN MATERIA DI PROTEZIONE DEI DATI PERSONALI):
I dati personali contenuti nella presente domanda verranno trattati al fine dell’istruttoria della presente richiesta. Il trattamento sarà effettuato, nel rispetto della normativa di protezione dei dati personali, in forma cartacea e con modalità informatizzate. Tali dati sono custoditi su supporti cartacei ed informatici per il tempo necessario al raggiungimento degli scopi per i quali sono stati trattati ed, in ogni caso, per il tempo strettamente necessario prescritto dalle leggi vigenti per la conservazione degli atti dell’Amministrazione contenenti i dati stessi. Il titolare del trattamento è l’Amministrazione Provinciale di Latina – Settore Trasporti - Via F.Filzi n°39 – 04100 LATINA.
Allegato D
