Richiesta di rilascio
TESSERINO studio di consulenza per la circolazione dei mezzi di trasporto
(ai sensi della L. 264/91 e s.m.i.)
Alla Provincia di Monza e della Brianza
Settore Territorio
Servizio Trasporto Privato Via Grigna, 13
20900 Monza
ATTENZIONE:
Questo modulo contiene dichiarazioni sostitutive rese ai sensi degli artt. 46 e 47 del DPR 28/12/2000 n. 445 e s.m.i.– T.U. sulla documentazione amministrativa. Il sottoscrittore è consapevole delle sanzioni penali e amministrative previste dagli artt. 75 e 76 del T.U.
per le dichiarazioni false, le falsità in atti, l’uso o l’esibizione di atti falsi o contenenti dati non rispondenti a verità. Il sottoscrittore dichiara di rendere i dati sotto la propria responsabilità ed è consapevole che l’Amministrazione Provinciale procederà ai controlli previsti dall’art. 71 del D-P.R. 445/2000.
Il/la sottoscritto/a ______________________________________________________________ nato/a a _______________________________________ Prov. _____ il ___________________________ residente a ______________________________________________________________________________ in via/n.
_______________________________________________________________ CAP ____________ codice fiscale ________________________________________ telefono ___________________________ in qualità di:
Titolare Legale Rappresentante Socio Amministratore/Socio accomandatario
dell’impresa/società ____________________________________________________________________
con sede legale in _________________________________________________________ Prov. ______
via/n.____________________________________________________________CAP _________________
telefono ___________________________(anche n° cellulare di reperibilità__________________________) e-mail_________________________________________________________________________________
PEC _________________________________________ C.F./P. IVA ____________________________
iscritta nel Registro delle imprese della C.C.I.A.A. di ___________________________________________al n. di R.E.A. ___________________________________________ con oggetto sociale ‘attività di consulenza per la circolazione dei mezzi di trasporto - legge 264/1991’ autorizzata con Provvedimento n.
______________________________ del ________________________ rilasciato dalla Provincia di Monza e della Brianza ed avente Codice Meccanografico assegnato dall’Ufficio della Motorizzazione civile di __________________________________________________n.__________________________________;
Marca da bollo da € 16,00
C H I E D E
il rilascio del tesserino per accedere agli sportelli degli Uffici Pubblici per le persone sotto indicate:
1. nome ______________________________________ cognome ___________________________________
nato/a a ___________________________________________________________________ Prov. ___________
il _______________________________ in qualità di:
titolare, socio, legale rappresentante;
dipendente/collaboratore a progetto/altro, assunto con contratto di ____________________________
dal_______________ al1_____________;
collaboratore familiare del titolare che presta in modo continuativo la propria attività lavorativa nell’impresa, in quanto (indicare il vincolo familiare: coniuge, figlio, ecc.) _______________________________, regolarmente iscritto dal datore di lavoro agli istituti previdenziali ed assicurativi;
2. nome ______________________________________ cognome _________________________________
nato/a a _______________________________________________________________ Prov. ______________
il ___________________________ in qualità di:
titolare, socio, legale rappresentante;
dipendente/collaboratore a progetto/altro, assunto con contratto di ____________________________________________ dal _________________ al1 _____________;
collaboratore familiare del titolare che presta in modo continuativo la propria attività lavorativa nell’impresa, in quanto (indicare il vincolo familiare: coniuge, figlio, ecc.) _______________________________, regolarmente iscritto dal datore di lavoro agli istituti previdenziali ed assicurativi;
Luogo e data ___________________________ Firma ________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
1 Solo se trattasi di contratto a termine
DOCUMENTAZIONE DA ALLEGARE
copia di un documento di riconoscimento in corso di validità del titolare/legale rappresentante e della persona per cui si richiede il tesserino;
dichiarazione sostitutiva requisiti personali e morali del soggetto per il quale si richiede il rilascio del tesserino
copia della documentazione obbligatoria di assunzione se dipendente (LAV);
copia della documentazione attestante collaborazione familiare, contratto, altro;
attestazione comprovante il versamento per oneri di istruttoria di € 20,00 (per ogni tesserino richiesto) da effettuare tramite:
bonifico bancario sul C/C ordinario n. IT46U 05696 20400 000009000X18 Banca Popolare di Sondrio – Filiale di Monza – Via G. Galilei, 1 – ang. Via Buonarroti - intestato a Provincia di Monza e Brianza – Servizio Tesoreria. CAUSALE: TESSERINO STUDIO DI CONSULENZA
Oppure
bollettino postale sul c/c postale n. 2605363 intestato a Provincia di MB – Servizio Trasporto Privato – Servizio Tesoreria - Via Grigna, 13 – 20900 Monza. CAUSALE: TESSERINO STUDIO DI CONSULENZA
INFORMATIVA AI SENSI DEL REGOLAMENTO UE 679/2016 RELATIVO ALLA PROTEZIONE DELLE PERSONE FISICHE CON RIGUARDO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI, NONCHE’ ALLA LIBERA CIRCOLAZIONE DI TALI DATI ED AI SENSI DEL DECRETO LEGISLATIVO N.196/2003 COME MODIFICATO ED INTEGRATO DAL DECRETO LEGISLATIVO N.101/2018 https://www.provincia.mb.it/export/sites/monza- brianza/doc/amministrazionetrasparente/altro/privacy/INFORMATIVA_TRATTAMENTO-DATI-GENERALE.pdf
I dati personali contenuti nella presente domanda sono raccolti e conservati presso gli archivi cartacei o informatizzati della Provincia di Monza e della Brianza, secondo le prescrizioni inerenti la sicurezza prevista dal Regolamento Europeo 679/2016, dal D.l.gs.n.196/2003 come modificato ed integrato dal D. lgs.n.101/2018.
Il conferimento dei dati è obbligatorio ed è finalizzato allo svolgimento delle funzioni istituzionali previste in materia. I dati conferiti potranno essere comunicati e diffusi anche per via telematica per le stesse finalità di carattere istituzionale, comunque nel rispetto dei limiti previsti dal Regolamento Europeo 679/2016.
Titolare del trattamento dai dati è LA PROVINCIA DI MONZA E DELLA BRIANZA a cui l'interessato può sempre rivolgersi per esercitare i diritti previsti dagli articoli 15 a 22 del Regolamento Europeo 679/2016.
Data__________________ Firma ______________________________________________________
SPAZIO DISPONIBILE PER EVENTUALE DELEGA A PRIVATI O STUDI DI CONSULENZA AUTOMOBILISTICA
Il/la sottoscritto/a _____________________________________________ nata a ___________________________ il _______________
residente a ___________________________________________ delega a presentare la domanda in sua vece il/la sig./sig.ra ______________________________________________________________ Informa il delegato che è tenuto a produrre all'ufficio ricevente una fotocopia del proprio documento di identità per i controlli previsti dalla legge.
Data______________________ Firma del delegante________________________________________________________________________
Il Servizio “Servizi all’Utenza” della Provincia di Monza e della Brianza consente l’accesso occasionale ai propri sportelli di persone munite di delega. La stessa persona non potrà accedere agli sportelli con più di cinque deleghe nel corso dell’anno, altrimenti si configurerà l’ipotesi di esercizio abituale e abusivo dell’attività di consulenza automobilistica punita ai sensi dell’art. 348 del Codice Penale.
ALLEGATO 1
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE
(art. 46 DPR 445/2000)
Il sottoscritto _________________________________________________________ nato il _________________ a _________________________________________ residente a ______________________________________ via _______________________________________________________ n. ____________ CAP___________________
in qualità di _________________________________________________________ della ditta/società _____________________________________________________________________________________________
avvalendosi delle norme di cui all’art. 46 del T.U. della normativa sulla documentazione amministrativa di cui al DPR.
445/2000 e s.m.i. e consapevole delle sanzioni previste dall’art.76 e della decadenza dei benefici prevista dall’ art.75 del medesimo T.U. in caso di dichiarazioni false o mendaci, sotto la propria personale responsabilità
D I C H I A R A
di essere:
□ cittadino italiano
□ cittadino dello Stato di ____________________________________appartenente alla Comunità Europea
□ cittadino dello Stato di _______________________________ non appartenente alla Comunità
Europea munito di regolare permesso di soggiorno rilasciato da
____________________________________________ il _______________con scadenza il ___________________________;
di non aver riportato condanne per delitti contro la pubblica amministrazione, contro l'amministrazione della giustizia, contro la fede pubblica, contro l'economia pubblica, l'industria e il commercio, ovvero per i delitti di cui agli articoli 575, 624, 628, 629, 630, 640, 646, 648, e 648 bis del Codice Penale, o per qualsiasi altro delitto non colposo per il quale la legge preveda la pena della reclusione non inferiore, nel minimo, a due anni e, nel massimo, a cinque anni, salvo che non sia intervenuta sentenza definitiva di riabilitazione;
di non essere a conoscenza di essere o essere stato sottoposto a misure amministrative di sicurezza personali o a misure di prevenzione;
di essere/non essere stato interdetto o inabilitato o dichiarato fallito, ovvero che non sia in corso nei suoi confronti un procedimento per dichiarazione di fallimento;
Riportare di seguito gli estremi delle eventuali sentenze di riabilitazione
Allega copia documento di identità in corso di validità
Luogo e data ____________________ Firma ___________________________________________
INFORMATIVA AI SENSI DEL REGOLAMENTO UE 679/2016 RELATIVO ALLA PROTEZIONE DELLE PERSONE FISICHE CON RIGUARDO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI, NONCHE’ ALLA LIBERA CIRCOLAZIONE DI TALI DATI ED AI SENSI DEL DECRETO LEGISLATIVO N.196/2003 COME MODIFICATO ED INTEGRATO DAL DECRETO LEGISLATIVO N.101/2018 https://www.provincia.mb.it/export/sites/monza- brianza/doc/amministrazionetrasparente/altro/privacy/INFORMATIVA_TRATTAMENTO-DATI-GENERALE.pdf
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Data__________________ Firma ______________________________________________________
