Al Direttore Generale ASST Ovest Milanese Via Papa Giovanni Paolo II 20025 LEGNANO (MI)
Il/La sottoscritto/a………..………...…………... chiede di partecipare al concorso pubblico, per titoli ed esami, per la copertura di nr. 4 posti di COLLABORATORE PROFESSIONALE SANITARIO – TERAPISTA OCCUPAZIONALE – CAT. D.
A tal fine, consapevole delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del D.P.R. 28.12.2000, nr. 445, per il caso di dichiarazione mendace e falsità in atti, dichiara:
ο di essere nato/a a ………...……….. il ………...……..
ο di risiedere in ………...………. via …………...……….………...
ο di essere in possesso della cittadinanza italiana
ο di essere cittadino di altro Stato UE ………..………..………….
ο di essere cittadino dello Stato extra UE………... in possesso dei requisiti previsti dall’art.38 del D.Lgs.165/2001 così come modificato dall’art.7 della Legge n. 97 del 6.8.2013;
ο di godere dei diritti civili e politici nello Stato di appartenenza/provenienza
ο di avere adeguata conoscenza della lingua italiana (solo per i cittadini di altro Stato UE o extra UE)
ο di essere iscritto/a nelle liste elettorali del Comune di .…….………..……….…………...
ο di non aver riportato condanne penali e di non avere procedimenti penali in corso;
ο di aver subito le seguenti condanne penali ………..
ο di avere i seguenti procedimenti penali in corso ………..
ο di essere in possesso dei seguenti titoli di studio:
ο Titolo: ……..………….……….………… conseguito il
:……….
presso ……….………
ο Titolo: ………..……….……… conseguito il :…….………...
presso ……….……….……...
ο di essere iscritto all’Ordine Professionale…...………della Provincia di ………
n° posizione …….………in data………..
ο di non aver prestato servizio presso pubbliche amministrazioni;
ο di aver prestato i seguenti servizi alle dipendenze di pubbliche amministrazioni:
Sede: Via Papa Giovanni Paolo II –- 20025 Legnano - Tel. 0331 449111 - Fax 0331 595275 -Codice Fiscale e Partita IVA 09319650967
P.A. ___________________________________________________________________________
profilo...….……….………...…...………
dipendente a tempo indeterminato/determinato dal ……….…… al ...………
tempo pieno
tempo parziale (n° ore settimanali ………)
con contratto libero professionale (ore settimanali ……) dal ………..…… al ...………
P.A. ___________________________________________________________________________
profilo...….……….………...…...………
dipendente a tempo indeterminato/determinato dal ……….…… al ...………
tempo pieno
tempo parziale (n° ore settimanali ………)
con contratto libero professionale (ore settimanali ……) dal ………..…… al ...………
ο che per i suddetti servizi non ricorrono le condizioni di cui all’art. 46 del D.P.R. 20.12.1979, nr. 761.
ο di aver fruito dei seguenti periodi di aspettativa senza assegni:
dal __________al __________ per i seguenti motivi _________________________________________________
dal __________al __________ per i seguenti motivi _________________________________________________
ο di non essere stato destituito/a o dispensato/a dall'impiego presso Pubblica Amministrazione;
ο di essere nei riguardi degli obblighi militari nella seguente posizione: _________________________________
ο di appartenere a categorie con diritto a preferenze ai sensi della normativa statale: _______________________
ο di scegliere come lingua straniera per la prova orale ………
ο di dare il consenso al trattamento dei dati personali, anche di quelli cosiddetti “sensibili” in ordine alla comunicazione ed alla diffusione degli stessi, nell’ambito delle finalità del D. L.vo 30.6.2003, nr. 196 e del Regolamento UE 2016/679 del 27.4.2016 (GDPR – General Data Protection Regulation), sulla privacy;
ο di indicare:
• l’indirizzomail: ………....
• il domicilio:
Via ……….……….. nr. ……….. C.A.P. …………
Città ………….……… Recapiti telefonici ……….……….
………
presso cui dovrà essere fatta ogni comunicazione.
Con osservanza.
Lì,………..
__________________________________________
(FIRMA)
allego fotocopia fronte-retro documento di identità nr. _______________________________________________________
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE (art. 46 D.P.R. 28.12.2000, nr. 445)
Io sottoscritto/a ___________________________________________________________
nato/a a ___________________________ il ________________________________________
residente a ______________________________________________________________
via ____________________________________________________ nr. _______________
consapevole che rilasciare dichiarazioni mendaci, formare atti falsi o farne uso nei casi previsti dal D.P.R. 28.12.2000, nr. 445, è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia
D I C H I A R O
di essere in possesso del titolo di studio di :
1. titolo...……..………...…….……….. .conseguito il :……….
presso ……….… con punteggio: ………..
2. titolo………...……….. conseguito il :……….
presso ……….……… con punteggio: ………..
di essere in possesso del/i seguente/i titolo/i di specializzazione o altro:
1. titolo:……….………… conseguito il ……….
presso ……….……… con punteggio………
2. titolo:……….………… conseguito il ……….
presso ………. con punteggio………
………., il ………. ……….
(luogo) (data) (il/la dichiarante)
allego fotocopia fronte-retro documento di identità nr. _____________________________________________________________
rilasciato il __________________________ da ___________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Informativa ai sensi del D. L.vo 30.6.2003, nr. 196 e del Regolamento UE 2016/679 del 27.4.2016 (GDPR – General Data Protection Regulation): i dati sopraindicati verranno utilizzati esclusivamente per le finalità connesse alla procedura concorsuale.
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE (art. 46 D.P.R. 28.12.2000 nr. 445)
Io sottoscritto/a __________________________________________________________________
nato/a a ______________________________________________ il _____________________________
residente a __________________________________________________________________________
via ________________________________________________________ nr. ____________________
consapevole che rilasciare dichiarazioni mendaci, formare atti falsi o farne uso nei casi previsti dal D.P.R. 28.12.2000, nr. 445, è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia
D I C H I A R O di aver prestato/di prestare i sottonotati servizi presso:
denominazione Ente:...………...
(indicare se: Ente Pubblico, istituto accreditato con il SSN, istituto privato non accreditato)
Profilo professionale...….……….……….…...……….
−
con contratto di lavoro dipendente a tempo: indeterminato determinato:dal ……….………. al ...……….
tempo pieno
tempo parziale (n° ore settimanali ………)
−
con contratto libero professionale (ore settimanali …… ) dal ……… al ...………**********
denominazione Ente:...………..…..
(indicare se: Ente Pubblico, istituto accreditato con il SSN, istituto privato non accreditato)
Profilo professionale ...….……….……….…...………..
−
con contratto di lavoro dipendente a tempo: indeterminato determinato:dal ……….……… al ...……….
tempo pieno
tempo parziale (n° ore settimanali ………)
−
con contratto libero professionale (ore settimanali …… ) dal ……..…………. al ...……….**********
denominazione Ente:...……….………
(indicare se: Ente Pubblico, istituto accreditato con il SSN, istituto privato non accreditato)
Profilo professionale …….………..…...………..
−
con contratto di lavoro dipendente a tempo: indeterminato determinato dal ……….……… al ...………. tempo pieno
tempo parziale (n° ore settimanali ………)
−
con contratto libero professionale (ore settimanali …… ) dal …….………. al ...………..*********
denominazione Ente:...……….………
(indicare se: Ente Pubblico, istituto accreditato con il SSN, istituto privato non accreditato)
Profilo professionale …….………..…...………..
−
con contratto di lavoro dipendente a tempo: indeterminato determinato dal ……….……… al ...………. tempo pieno
tempo parziale (n° ore settimanali ………)
−
con contratto libero professionale (ore settimanali …… ) dal …….………. al ...………..*********
DICHIARO, inoltre, che per i suddetti servizi non ricorrono le condizioni di cui all’art. 46 del D.P.R.
20.12.1979, nr. 761.
………., il ………. ………
(luogo) (data) (il/la dichiarante)
allego fotocopia fronte-retro documento di identità nr. _____________________________________________
rilasciato il __________________________ da __________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Informativa ai sensi del D. L.vo 30.6.2003, nr. 196 e del Regolamento UE 2016/679 del 27.4.2016 (GDPR – General Data Protection Regulation): i dati sopraindicati verranno utilizzati esclusivamente per le finalità connesse alla procedura concorsuale.
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETA’
(art. 47 D.P.R. 28.12.2000, nr. 445)
Io sottoscritto/a ___________________________________________________________
nato/a a ____________________________________________ il ________________________
residente a ___________________________________________________________________
via _______________________________________________________ nr. ______________
consapevole che rilasciare dichiarazioni mendaci, formare atti falsi o farne uso nei casi previsti dal D.P.R. 28.12.2000, nr. 445, è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia
D I C H I A R O
che le copie dei documenti sottoelencati ed allegati sono conformi agli originali:
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………, il ……….. ……….………..
(luogo) (data) (il/la dichiarante)
allego fotocopia fronte-retro documento di identità nr. ____________________________________________________________________
rilasciato il __________________________ da __________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________
Informativa ai sensi del D. L.vo 30.6.2003, nr. 196 e del Regolamento UE 2016/679 del 27.4.2016 (GDPR – General Data Protection Regulation): i dati sopraindicati verranno utilizzati esclusivamente per le finalità connesse alla procedura concorsuale.
