Tactiqueopératoire Technique

Tactique opératoire

La tactique opératoire est l’ensemble des moyens employés pour mettre en place une prothèse du genou. L’objectif est de restaurer un axe mécanique à 180

avec un interligne perpendiculaire à cet axe et sans laxité, ni en exten- sion ni en flexion.

Pour la majorité des auteurs, il faut obtenir un axe à 180

avec des coupes orthogonales (180

= 90

+ 90

) (fig. 1).

Fig. 1 – Coupe orthogonale ou coupe tibiale à 87

.

Pour Hungerford (50), il faut obtenir un axe à 180

avec une coupe tibiale à 3

de varus et une coupe fémorale à 3

de valgus (180

= 93

+ 87

) reproduisant ainsi l’obliquité de l’interligne (3

de varus) et lui permettant d’être parallèle au sol en appui monopodal. Cette option peu reproductible et source d’erreurs (risque de plane oblique dans la coupe tibiale) est peu retenue aujourd’hui.

L’apport de la navigation peut réactualiser cette conception.

La tactique opératoire dépend du cas clinique et du modèle de prothèse utilisé. Certaines grandes déformations complexes (varus ou valgus très mar- qués) ne sont pas les plus fréquentes aujourd’hui, car les malades sont opérés plus précocement avant l’apparition des déformations majeures. L’interven- tion concerne le plus souvent une arthrose du genou et, dans plus de 60 % des cas, il s’agit d’une gonarthrose sur genu varum.

Quel que soit le type de prothèse choisie par l’opérateur, il existe une instrumentation ancillaire qui facilite la mise en place des implants.

L’apparition récente de la navigation assistée par ordinateur doit permettre d’éviter les défauts de coupe. Elle permet de réaliser des coupes parfaitement orthogonales et de s’assurer de la bonne taille de l’implant.

La tactique opératoire concerne les points suivants : – la séquence des gestes opératoires ;

– l’ordre des coupes osseuses ;

– la conservation du ligament croisé postérieur (LCP) ; – le resurfaçage éventuel de la rotule.

La séquence des gestes opératoires

Dans les années 1980, la tendance était de réaliser l’équilibrage ligamentaire avant les coupes osseuses, ce qui n’est pas très satisfaisant, car la correction ligamentaire risque d’être excessive (laxité) et de plus, il est difficile d’imaginer la forme de l’espace fémorotibial en l’absence de résection des extrémités osseuses.

Depuis les années 1990, la tendance s’inverse avec des coupes osseuses premières, permettant d’isoler l’espace prothétique défini par son plafond (la coupe fémorale), son plancher (la coupe tibiale) et son enveloppe capsulo-ligamen- taire médiale et latérale (fig. 2).

Quand l’enveloppe ligamentaire ne comporte ni distension ni rétraction, les coupes osseuses sont faites sans tenir compte de l’équilibre ligamentaire, car elles n’entraînent pas d’asymétrie dans l’espace ainsi créé. Cet équilibre ligamentaire est quasi automatique et l’interligne articulaire est à hauteur normale (fig. 3).

Quand l’enveloppe ligamentaire comporte une rétraction de la concavité

sans distension de la convexité, un relâchement des parties molles rétractées

Fig. 2 – L’espace prothétique.

Fig. 3 – La hauteur de l’interligne varie en fonction du niveau des coupes.

permet l’équilibrage ligamentaire de façon simple. La difficulté consiste à obtenir un espace prothétique identique en extension et en flexion (fig. 4).

Quand l’enveloppe ligamentaire comporte une rétraction de la concavité et une distension de la convexité, il faut allonger le côté rétracté et lutter contre la distension de la convexité soit en augmentant la hauteur de l’espace fémorotibial (dans ce cas le niveau de l’interligne est ascensionné) (fig. 5),

Fig. 4 – Rétraction de la concavité.

Fig. 5 – Rétraction de la concavité et distension de la convexité.

soit en réalisant une plastie-raccourcissement du côté distendu (cf. Traitement des varus et des valgus). Dans ces cas les plus difficiles, le sacrifice des éléments rétractés peut nécessiter le recours à une prothèse plus contrainte.

Ordre des coupes osseuses

La majorité des auteurs et la plupart des ancillaires préconisent la coupe tibiale première.

La coupe tibiale

Fondement de la prothèse, elle doit être impérativement perpendiculaire à l’axe du tibia dans le plan frontal.

Elle enlève une épaisseur ostéocartilagineuse qui retentit de façon égale sur l’espace fémorotibial en extension et en flexion.

Elle donne de la place et favorise la suite des temps opératoires.

Les coupes fémorales

Elles associent une coupe distale, une coupe postérieure et une coupe antérieure.

La coupe distale doit être impérativement perpendiculaire à l’axe mécanique du fémur dans le plan frontal ; elle est déterminante pour obtenir un axe correct du membre inférieur en extension. Elle forme le plafond de l’espace prothétique en extension et régit l’équilibrage ligamentaire en extension. Cet espace n’est pas influencé par la rotation fémorale.

La coupe condylienne postérieure forme le plafond de l’espace prothétique en flexion. Cet espace est influencé par la rotation fémorale et participe à l’équi- librage ligamentaire en flexion.

La coupe antérieure participe à la création du volume prothétique de profil (125).

Elle influence aussi le fonctionnement de l’articulation fémoropatellaire. Pour certaines prothèses, il faut aussi réaliser des chanfreins antérieurs et postérieurs qui sont habituellement les coupes ultimes (fig. 6).

Interdépendance des coupes : les coupes fémorales sont dites indépen- dantes quand, après la coupe tibiale et les coupes fémorales distale et posté- rieure, l’encombrement prothétique en extension et en flexion est équilibré par un spacer ou des pièces d’essai.

La coupe postérieure est dite dépendante de la coupe distale quand on

reporte en flexion à l’aide d’un tenseur l’espace réséqué en extension.

Fig. 6 – Les différentes coupes osseuses.

L’ordre des coupes fémorales dépend du choix de l’opérateur, de l’impor- tance de la déformation à corriger, mais aussi du modèle de prothèse choisie et de son ancillaire.

Certains commencent par la coupe distale, réalisent l’équilibrage ligamen- taire en extension, puis font la coupe postérieure en flexion.

D’autres commencent par la coupe fémorale postérieure, puis réalisent la coupe distale en extension.

La coupe rotulienne

Elle est nécessaire quand l’opérateur décide de mettre en place une prothèse rotulienne. Habituellement réalisée après la coupe tibiale et les coupes fémo- rales (cf. chapitre Les coupes osseuses), elle peut aussi être faite en début d’inter- vention, ce qui facilite la voie d’abord.

La conservation du LCP

Dans les indications de prothèse du genou, le ligament croisé postérieur est

présent dans plus de 90 % des cas (114).

Partisans et adversaires de la conservation du LCP s’affrontent et déve- loppent leurs arguments (5, 96, 106, 119). Aujourd’hui de nombreuses publi- cations confirment l’équivalence des résultats à long terme (4, 121, 102, 108, 116). Si les partisans de la résection du LCP apparaissent numériquement plus nombreux (il y a plus de prothèses postéro-stabilisées posées), un certain nombre d’auteurs (113, 117) préfèrent conserver le LCP.

Il existe habituellement une version postéro-stabilisée et une version pos- téro-conservée pour chaque modèle de prothèse.

La conservation du LCP est possible chaque fois que l’espace ne comporte pas de distension ligamentaire. C’est le cas de la majorité des arthroses sans déformation axiale majeure (inférieure à 8

), des nécroses et des maladies inflammatoires peu déformées.

Lorsqu’il existe une distension de la convexité, plus fréquente dans les valgus, il est préférable de proposer une prothèse postéro-stabilisée. Il en est de même dans les déformations importantes associant varus et flexum chro- nique où le sacrifice du LCP est indispensable, car sa rétraction est un obstacle à la libération de la concavité rétractée (76). La résection du LCP ouvre l’espace en flexion de 5 mm en moyenne ce qui peut obliger à l’utilisation d’un plateau polyéthylène plus épais.

Le resurfaçage éventuel de la rotule

Le choix de resurfacer la rotule est un choix personnel en fonction des convictions du chirurgien et des données de la littérature (14, 17, 43, 94).

Certains réalisent un resurfaçage rotulien systématique quel que soit l’état de la rotule.

D’autres ne posent jamais de prothèse rotulienne, se contentant d’un remodelage de la rotule, réséquant les ostéophytes et avivant les zones scléreuses.

D’autres enfin font le choix d’un resurfaçage prothétique en fonction de l’état de la rotule.

Si la rotule, bien centrée en préopératoire, dispose d’un cartilage correct et épais, il est possible de ne pas mettre d’implant rotulien. C’est le cas de certaines arthroses sur genu varum.

À l’inverse, une rotule avec des lésions ostéocartilagineuses justifie un

implant rotulien. C’est le cas habituel dans les genu valgum.

Préparation de l’arthroplastie

La voie d’abord ayant été préalablement choisie, l’articulation est abordée après une hémostase rigoureuse.

L’hydarthrose éventuelle est évacuée et l’extrémité supérieure du tibia est dégagée, en médial réalisant un équivalent de « release » plus ou moins impor- tant, et en latéral en dépériostant a minima le tendon rotulien pour exposer le plateau tibial externe.

La rotule est alors retournée. Si elle doit être conservée sans être « pro- thésée », il est alors nécessaire de réséquer les irrégularités et les ostéophytes éventuels (fig. 1). Si elle doit être prothésée, suivant sa dégradation, après la résection des principaux ostéophytes, la coupe osseuse est pratiquée dans le plan des tendons (quadricipital et rotulien) ; ce temps opératoire facilite le retournement de la rotule et l’exposition de l’articulation.

Fig. 1 – Les ostéophytes condyliens.

L’attitude à l’égard de la synoviale est habituellement conservatrice, mais il faut au moins dégager la synoviale sur la face antérieure sus-trochléenne du fémur pour mettre l’os à nu sur 3 à 4 cm environ et faciliter le contact de l’os avec l’ancillaire et l’implant définitif. Si la synoviale est pathologique (polyarthrite rhumatoïde, synovite villo-nodulaire...), une synovectomie plus ou moins large peut être souhaitable.

Les ménisques sont ensuite intégralement réséqués ; ce geste est parfois

difficile en arrière de l’articulation plus ou moins serrée. Du côté interne,

l’ablation de la corne postérieure du ménisque interne permet de subluxer

le tibia en avant, ce qui favorise l’abord. Parfois, le complément de

résection méniscale est réalisé après la coupe osseuse tibiale, ce qui ouvre l’arrière de l’articulation. Cela permet également d’ouvrir et d’évacuer un éventuel kyste poplité et de réséquer parfois une synoviale pathologique postérieure.

L’attitude à l’égard du pivot central dépend du choix prothétique préalable : – dans les cas assez rares où les deux ligaments fonctionnels peuvent être respectés et où l’on a décidé d’une prothèse à conservation des croisés, ils sont isolés et conservés ;

– le plus souvent, le ligament croisé antérieur (LCA) est absent ou non fonctionnel et seul persiste le ligament croisé postérieur (LCP). Quand le choix est celui d’une prothèse postéro-conservée, il faut bien repérer le LCP, en particulier au niveau de son insertion inférieure sur le tibia qui doit être protégée lors de la coupe tibiale ;

– si le choix est celui d’une prothèse postéro-stabilisée, il faut réséquer les deux croisés et bien dégager l’échancrure intercondylienne en coupant le ligament croisé postérieur sur son insertion fémorale supérieure au niveau de la face interne de l’échancrure intercondylienne.

Les ostéophytes sont ensuite largement réséqués au niveau fémoral et tibial.

Ce geste facilite la libération des éléments capsulo-ligamentaires rétractés.

Les ligaments latéraux doivent être respectés ainsi que le poplité dans le compartiment externe. Dans les varus, un release complémentaire en interne est parfois nécessaire en ruginant l’extrémité supérieure du tibia latéralement et en arrière pour désinsérer les plans du ligament latéral interne à son inser- tion tibiale. Ce release est réalisé progressivement jusqu’à correction de la rétraction du ligament interne.

Certains corps étrangers ostéocartilagineux plus ou moins libres en arrière de l’articulation doivent être retirés en ouvrant l’espace postérieur en varus et en valgus (en cas d’ostéochondromatose, par exemple) pour éviter un blocage ultérieur de l’articulation prothétique.

Cette préparation soigneuse préalable facilite les coupes osseuses et la

recherche d’un bon équilibre ligamentaire.

Les coupes osseuses

Les coupes osseuses sont déterminées par le bilan radiologique et la planifi- cation préopératoires. Elles doivent être réalisées en tenant compte des axes osseux et des rotations, de la gestion des espaces osseux entre le fémur et le tibia en flexion et en extension, ainsi que de l’équilibre ligamentaire.

Pour obtenir une parfaite adaptation des coupes osseuses à la géométrie de la prothèse, il est nécessaire de bénéficier d’un ancillaire adapté et spéci- fique avec une lame de scie neuve pour chaque intervention.

Quelle que soit la prothèse choisie, il existe une instrumentation ancillaire spécifique. L’instrumentation est une aide à la réalisation technique de l’inter- vention qui doit rester sous le contrôle de l’opérateur.

Ordre des coupes

Le plus souvent on fait la coupe tibiale première, mais il est possible de réaliser la coupe fémorale en premier.

Si la rotule doit être prothésée, la coupe rotulienne peut être réalisée préalablement pour faciliter l’abord chirurgical.

La coupe tibiale

Elle doit être orthogonale dans le plan frontal. Dans le plan sagittal, la pente postérieure est fonction de la prothèse choisie, suivant que l’on utilise un plateau fixe (une pente postérieure de 3

est habituellement intégrée dans le polyéthylène) ou un plateau mobile (une pente de 7

est classique). Il faut absolument éviter de réaliser une coupe à pente inversée (fig. 1).

Fig. 1 – Coupe à pente tibiale inversée.

Les guides de visée

Ils peuvent être intra- et/ou extramédullaires (19, 57, 120).

La visée intramédullaire est constituée d’une tige métallique introduite dans le canal médullaire à partir d’un point d’entrée prédéterminé habituellement dans la surface préspinale (fig. 2). Elle donne l’axe anatomique du tibia (fig. 3).

Isolée, la visée intramédullaire présente des inconvénients :

– la tige-guide peut s’engager en varus ou en valgus dans le tibia et donner un axe frontal erroné (fig. 4) ;

Fig. 2 – Point d’entrée de la tige tibiale intramédullaire.

Fig. 3 – La tige intra- médullaire définit l’axe mécanique du tibia.

g

Fig. 4 – Erreurs liées au mauvais choix du point d’entrée de la tige.

– la tige-guide peut être déportée vers le bas et l’arrière et donner un axe sagittal erroné avec une inversion de pente ;

– elle peut être impossible en cas d’obturation du canal médullaire, de

cal vicieux ou de tibia vara important ou d’antécédent d’ostéotomie tibiale

hypercorrigée (fig. 5).

La visée extramédullaire est assurée par une tige parallèle à la crête tibiale dans le plan sagittal, et allant du milieu du genou au milieu de la cheville et dans l’axe du deuxième métatarsien dans le plan frontal (fig. 6).

Fig. 5 – Valgus tibial empêchant le passage de la tige intramédullaire.

Fig. 6 – La tige extramédullaire.

Elle peut être la source d’erreurs chez les obèses, car la définition de l’axe médian du tibia et du milieu de la cheville peut être difficile à apprécier.

En pratique, les deux visées peuvent être associées. Après trépanation de la surface spinale du tibia, en veillant à se positionner en arrière de l’insertion du ligament croisé antérieur (LCA), on met en place la tige-guide intramé- dullaire que l’on introduit aussi loin que possible dans la diaphyse tibiale, puis on réalise la connexion avec la tige-guide extramédullaire, ce qui apporte stabilité du montage et précision des coupes dans les plans sagittal et frontal.

Hauteur de la coupe

Elle est fonction de l’encombrement de l’implant utilisé, et de l’importance de l’usure de la métaphyse tibiale. Elle doit être la plus économe possible.

On utilise un palpeur placé sur l’un des plateaux tibiaux (fig. 7).

Fig. 7 – Hauteur de la coupe tibiale déterminée à partir du plateau sain.

La référence est soit le plateau tibial sain, soit le plateau tibial usé : – si le palpeur est posé sur le plateau sain, la résection est généralement de 10 mm (épaisseur minimale habituelle de l’implant tibial) ;

– si le palpeur est posé sur le plateau usé, la résection est généralement de 2 mm (hauteur de coupe suffisante pour passer sous la cuvette d’usure).

Le guide de coupe comporte plusieurs orifices (+ 2, 0, – 2,) (fig. 8) déter- minant à partir du point 0 des hauteurs de coupe variable permettant de

« jouer » en fonction du planning préopératoire, des constatations opératoires et de l’économie de coupe éventuelle que l’on souhaite introduire.

Fig. 8 – Guide de coupe tibiale avec les options + 2 et – 2.

Fixation du guide de coupe

Une fois la hauteur de la coupe définie, le guide est fixé contre la corticale antérieure du tibia de manière solide (trois à quatre broches divergentes) (fig. 9).

Fig. 9 – Fixation du guide de coupe tibiale à l’aide de 3 ou 4 broches.

Réalisation de la coupe

Il est utile d’apprécier visuellement l’épaisseur qui va être réséquée avant la coupe, en utilisant une lame repère ou faux (fig. 10).

Elle est réalisée si possible en une seule fois, en veillant à s’assurer de son caractère total (bord postérieur du plateau tibial interne, bord externe du plateau tibial externe).

Il faut protéger le tendon rotulien (ligamentum patellae), les ligaments laté- raux (ligamenta collateralia), le tendon poplité (tendo musculi popliteus) ainsi que le ligament croisé postérieur (ligamentum cruciatum posterius) lorsqu’il doit être conservé ; dans ce cas il peut être nécessaire de bien délimiter et protéger son insertion tibiale (fig. 11).

Après la coupe, on vérifie la planéité de la surface de coupe et on supprime

d’éventuelles irrégularités. On doit contrôler la hauteur de la résection par

un spacer adapté.

Fig. 10 – Appréciation de l’importance de la coupe prévue.

Fig. 11 – Attention au ligament croisé postérieur.

Les coupes fémorales

L’ancillaire spécifique de chaque prothèse permet de réaliser les différentes coupes fémorales selon l’ordre et la référence choisie par les concepteurs (antérieure ou postérieure). L’opérateur doit rester maître de son utilisation.

Elles sont habituellement au nombre de cinq permettant un encastrement de l’extrémité distale du fémur dans le bouclier fémoral prothétique (fig. 12).

La coupe distale doit être orthogonale à l’axe mécanique du fémur (fig. 13).

Les coupes antérieure et postérieure peuvent être parallèles ou divergentes en fonction du type de prothèse.

Les chanfreins antérieur et postérieur augmentent la surface de contact et la stabilité.

Fig. 12 – Les coupes fémorales permettent d’encastrer la pièce fémorale.

Fig. 13 – Coupe distale

fémorale orthogonale.

Certaines prothèses disposent d’un ancillaire qui permet de réaliser toutes les coupes en un seul temps (« cinq en un ») (fig. 14), supprimant ainsi le cumul des erreurs dues à des coupes indépendantes les unes des autres.

Fig. 14 – Un guide de coupe fémorale « cinq en un ».

Les coupes fémorales sont celles qui soulèvent le plus de problèmes et de difficultés :

– la coupe fémorale distale doit permettre d’obtenir avec la coupe tibiale à 90

un axe mécanique fémorotibial à 180

; elle est donc perpendiculaire à l’axe mécanique du fémur déterminé par l’utilisation d’un guide intramédul- laire indexé sur le valgus fémoral du patient. Cette coupe permet l’équilibrage en extension. L’épaisseur de la coupe est déterminée par l’encombrement prothétique (8 ou 10 mm habituellement) ;

– la coupe fémorale postérieure contribue à l’équilibrage prothétique en flexion.

L’espace prothétique doit être équivalent en extension et en flexion. La coupe fémorale postérieure est différente selon la rotation de l’extrémité inférieure du fémur (fig. 15) :

– si on coupe la même épaisseur de condyle interne et de condyle externe, le fémur est en rotation neutre,

– si on coupe plus de condyle interne, le fémur est en rotation externe, – si on coupe plus de condyle externe ou moins de condyle interne, le fémur est en rotation interne.

La coupe fémorale postérieure doit être neutre ou en rotation externe.

Une rotation fémorale interne surélève la berge externe de la trochlée, crée

une hyperpression des parties molles parapatellaires externes et une subluxa-

tion de la rotule.

Fig. 15 – Influence de la rotation fémorale sur le GAP en flexion.

Du fait de la coupe tibiale perpendiculaire à l’axe mécanique et de l’existence d’un varus anatomique de 3

, la coupe fémorale postérieure crée un espace le plus souvent asymétrique.

Pour créer un espace rectangulaire, on peut soit agir sur la libération ligamentaire, soit provoquer une rotation fémorale externe de 3 à 5

(Insall), qui a aussi l’avantage de favoriser la cinématique rotulienne. Une coupe asymétrique des condyles permet de retrouver un espace rectan- gulaire en flexion.

Pour déterminer la rotation dans la coupe fémorale en flexion, il existe des repères anatomiques (fig. 16) :

– l’axe transépicondylien, entre l’épicondyle externe et l’épicondyle interne (15) ;

– la ligne de Whiteside (6), axe antéro-postérieur, du milieu de la tro- chlée fémorale au sommet de l’échancrure intercondylienne ;

– la ligne bicondylienne postérieure.

La rotation externe peut être effectuée à l’aide d’une cale métallique posi- tionnée entre le condyle interne et le guide de coupe.

L’épaisseur de la coupe fémorale postérieure est déterminée par l’encom- brement prothétique en cas de coupe postérieure première.

La coupe fémorale antérieure détermine avec la coupe postérieure un volume osseux destiné à accueillir l’implant fémoral.

Ce volume prothétique fémoral associé au volume rotulien, prothésé ou non, crée l’encombrement prothétique de profil (128) qui doit être identique à l’espace préopératoire.

Dans la majorité des cas, la référence de cette coupe est celle des condyles

postérieurs.

Fig. 16 – Les repères de rotation de l’extrémité inférieure du fémur en flexion. 1) ligne bicondy- lienne postérieure ; 2) axe transépicondylien ; 3) axe antéro-postérieur.

Guides de visée

La visée fémorale est intramédullaire, mais un contrôle extramédullaire est toujours utilisable à tout moment. Le point d’entrée de la tige-guide se situe au-dessus du sommet de l’échancrure. L’orifice d’entrée est réalisé à l’aide d’une pointe carrée puis d’une mèche adaptée ; l’orifice doit être suffisam- ment large pour que la tige-guide coulisse librement et soit introduite le plus profondément possible pour retrouver l’axe diaphysaire anatomique (fig. 17).

La mise en place de ce guide doit être soigneuse ; une radiographie complète du fémur est utile pour minimiser le risque d’erreurs (97).

L’axe diaphysaire anatomique détermine le valgus fémoral, variable selon les cas ; sa valeur (angle HKS) a été estimée lors du bilan radiologique et du planning préopératoires. Elle varie en règle entre 3 et 9

.

On choisit donc dans l’instrumentation le guide de visée le plus adapté.

Fig. 17 – Avant la mise en place du guide, vérifier

l’absence de courbure anormale du fémur.

Détermination de la taille de l’implant fémoral

La taille est précisée avant toute coupe fémorale ; elle est déterminée par l’encombrement sagittal (antéro-postérieur) et frontal de l’extrémité infé- rieure du fémur. Elle doit être telle que le bouclier prothétique de profil affleure la corticale antérieure du fémur (fig. 18) et de face ne déborde pas le relief osseux.

Il faut absolument éviter que la prothèse surplombe la corticale antérieure, ce qui risque d’entraîner un conflit rotulien préjudiciable. Il faut également éviter l’effraction de la corticale antérieure, source de possibles, mais rares, fractures supracondyliennes postopératoires (fig. 19).

Dans le cas d’une hésitation sur la taille, il faut de préférence choisir la plus petite.

Fig. 18 – Bonne adaptation de la pièce fémorale en avant.

Fig. 19 – Mauvaise congruence du bouclier fémoral en avant.

Positionnement du guide de coupe

La taille de l’implant déterminée, le guide de coupe est mis en place.

Fixation du guide de coupe

Le guide de coupe vient en butée d’un des deux condyles, il est alors fixé par un système de broches habituellement divergentes le stabilisant dans les trois plans de l’espace.

Réalisation des coupes

Une vérification des coupes théoriques est indispensable, surtout en avant au niveau de la corticale antérieure.

La planéité des coupes est vérifiée et d’éventuelles irrégularités sont

supprimées.

Avec un guide de coupe « cinq en un », les coupes sont effectuées en une fois, en commençant par la corticale antérieure, les condyles postérieurs, les chanfreins et enfin la coupe fémorale inférieure.

Une vérification des espaces en extension et en flexion est réalisée. C’est le but de l’équilibrage ligamentaire de les rendre identiques. Selon l’ordre des coupes, la méthode employée et l’ancillaire, on utilise des implants d’essais, des spacers, ou des distracteurs.

La coupe rotulienne

Il faut faire une coupe frontale dans le plan des tendons : tendon quadricipital et tendon rotulien.

L’ancillaire rotulien comprend une pince-guide de coupe et un gabarit de taille.

Il est important de bien positionner le guide de coupe pour faire une coupe frontale et non oblique et éviter toute bascule de la rotule (fig. 20), les tissus mous périrotuliens ayant été préalablement excisés.

La pince-guide de coupe rotulienne (fig. 21) permet de déterminer au minimum l’épaisseur de la face endo-osseuse de la rotule à réséquer. L’épais- seur de la coupe ostéocartilagineuse peut être vérifiée au pied à coulisse ; elle doit correspondre à l’épaisseur de l’implant rotulien, mais jamais plus.

Fig. 20 – Coupe frontale de la rotule.

Fig. 21 – Pince-guide de coupe de rotule.

Après vérification de la planéité de la coupe, on applique le gabarit de taille pour déterminer la taille de l’implant rotulien et son positionnement.

On prépare le ou les orifices d’ancrage en fonction du modèle choisi (fig. 22).

En cas de difficulté de choix de taille, il est préférable d’opter pour un implant plutôt plus petit que trop grand. De plus, il vaut mieux médialiser le posi- tionnement de l’implant que de le déporter trop en dehors (89).

Dans certains modèles de prothèses un ancillaire spécifique permet de réaliser la coupe rotulienne dépendante de la coupe fémorale antérieure (10).

Fig. 22 – Préparation de l’orifice d’ancrage de la rotule.

Équilibrage ligamentaire des prothèses du genou

Poser une prothèse du genou, c’est résoudre un problème de géométrie dans l’espace.

Il s’agit en effet de réaliser deux espaces rectangulaires ouverts en arrière et en avant, l’un sur le genou en extension, l’autre sur le genou en flexion, qui soient rigoureusement identiques et dont les dimensions correspondent exactement à l’encombrement de la prothèse qui va être placée : Flexion gap

= extension gap (Insall 1980) (fig. 1).

Fig. 1 – Extension gap = flexion gap. Insall (1980).

Cette notion de flexion gap et extension gap a été précisée par Neyret et

son équipe (93) qui ont développé la notion d’espace fémoral et d’espace

tibial (fig. 2).

Fig. 2 – Espace en flexion = espace en extension, Neyret (2002).

Les coupes osseuses forment les parois horizontales de ces volumes, les formations ligamentaires les parois latérales. La coupe tibiale est commune aux deux espaces dont elle forme le plancher. Les coupes fémorales distale et postérieure forment les plafonds de chaque espace.

Si l’on veut que le genou soit stable en toutes positions, que la mobilité soit satisfaisante et que le membre inférieur soit axé, il faut que les deux espaces soient identiques entre eux en flexion et en extension. Il faut aussi que les coupes osseuses soient horizontales et orthogonales aux axes méca- niques du tibia et du fémur.

La technique des coupes osseuses, surtout fémorales, influe sur la gestion de l’équilibre ligamentaire.

Le but à atteindre est que les formations ligamentaires latérales (ligamenta collateralia) aient longueur et tension identiques : c’est l’équilibre ligamentaire.

Déformation d’usure et déformation morphologique

La déformation axiale du membre inférieur mesurée par la goniométrie est la somme de deux composantes :

– la déviation axiale naturelle individuelle morphologique en varus ou en valgus, variable d’un sujet à l’autre, mais irréductible. En général symétrique, elle peut s’apprécier sur le membre inférieur opposé ;

– la déformation liée à l’usure osseuse dans la concavité plus ou moins pro-

noncée selon l’importance et l’ancienneté des lésions. Elle est plus ou moins

réductible et peut se mesurer sur un cliché en position de réduction de la

déformation sous réserve que l’ancienneté des lésions n’ait pas entraîné une rétraction progressive des formations ligamentaires de la concavité. Si c’est le cas, il faut libérer les parties molles rétractées (fig. 3).

Cette usure est prise en charge par la mise en place de la prothèse qui redonne au plateau tibial usé sa hauteur initiale.

De façon générale, les déformations en varus sont d’origine tibiale, les déformations en valgus d’origine fémorale.

Fig. 3 – Déformation d’usure : la libération permet l’équilibrage ligamentaire.

Cas le plus simple : genou normo-axé sans déviation axiale morphologique

La goniométrie montre un membre inférieur normo-axé ou peu dévié ; la désaxation est exclusivement liée à l’usure osseuse de la concavité. En l’absence de rétraction ligamentaire dans cette concavité, la déformation liée à l’usure est totalement réductible cliniquement et sur le cliché en position de réduction. La mise en place de la prothèse posera peu de problèmes (fig. 4).

Cependant, même sur un genou normo-axé, il existe en général un tibia

varum de quelques degrés (en moyenne 3

) qui entraînera une petite asy-

métrie de la coupe tibiale avec une résection osseuse un peu moindre en

dedans qu’en dehors. Le compartiment interne sera donc un peu serré.

Fig. 4 – Équilibrage facile d’un genu varum simple.

En extension

Cette asymétrie est compensée par l’existence d’un valgus fémoral physio- logique qui atteint en moyenne 2

. L’un compensant l’autre et la voie d’abord interne donnant un peu plus de liberté, l’espace en extension sera presque spontanément symétrique sans qu’il soit nécessaire de jouer sur les parties molles pour rétablir l’équilibre.

En flexion

La situation est différente. Il n’existe pas de valgus fémoral physiologique des condyles fémoraux en flexion. Le problème dépend donc de la manière dont on coupe les condyles.

En cas de système de coupe parallèle à la ligne bicondylienne postérieure, la résec-

tion osseuse des condyles est symétrique et l’espace un peu plus serré en

dedans car on a coupé un peu moins de tibia de ce côté (fig. 5). Ce « serrage »

s’il n’est pas excessif, peut être toléré, réalisant un « compromis » admis par

Dejour (2). Il est certainement plus facile de l’appliquer lors de la mise en

place de prothèses postéro-stabilisées dans lesquelles la résection du ligament

croisé postérieur (LCP) donne un peu plus d’adaptabilité aux parties molles

périphériques. La conservation du LCP rend cette adaptation plus difficile.

Fig. 5 – Coupe condylienne postérieure parrallèle à la ligne condylienne.

Une autre solution consiste à couper un peu plus de condyle interne que de condyle externe pour libérer la partie interne de l’espace en flexion (39) (fig. 6). Cela revient à faire tourner le bouclier fémoral en dehors, d’une amplitude déter- minée à l’avance (3

dans certains ancillaires) ou à la demande en se fondant sur d’autres repères (axe bicondylien, ligne de Whiteside) (cf. chapitre Les coupes osseuses). Cette mise en rotation externe du guide de coupe fémoral ne doit cependant jamais dépasser 6

, sous peine d’avoir une résection trop importante de la berge externe de la trochlée.

Fig. 6 – Création d’un espace quadragulaire en coupant plus de condyle interne.

La troisième solution consiste à utiliser un guide de coupe fémoral postérieur à rotation libre qui s’indexe sur la coupe tibiale (LCS) sur laquelle il vient s’appuyer (fig. 7). La coupe bicondylienne postérieure est alors automatique- ment parallèle à la coupe tibiale et l’espace en flexion symétrique. Là encore, la limite de 6

en rotation externe s’impose pour les mêmes raisons.

Fig. 7 – Guide de coupe fémorale postérieure à rotation libre qui s’indexe sur la coupe tibiale sur laquelle il vient s’appuyer.

Mais quelle que soit la solution choisie en flexion, il est essentiel que l’espace en flexion ait exactement les mêmes dimensions que l’espace en extension.

Genu varum avec tibia varum morphologique important

(fig. 8)

Le problème est identique à celui d’un genou normo-axé comportant un

tibia varum physiologique modéré. En pratique, il faut en revanche que

l’allongement des parties molles internes soit nettement plus important,

jusqu’à compenser en totalité le varus d’origine osseuse. Cela n’est réalisable

que jusqu’à un certain point. L’existence d’un tibia varum majeur peut

conduire à réaliser une coupe tibiale excessive en dehors qui ne pourra plus

Fig. 8 – Genu varum avec déformation morphologique importante.

être compensée par l’allongement interne. Il faudrait alors procéder à une ostéo- tomie tibiale de valgisation (préalable ou simultanée) ou passer à une prothèse contrainte permettant de s’affranchir du réglage des formations ligamentaires.

Genu varum d’origine fémorale

Il s’agit de rares formes de genu varum dans lesquels l’extrémité inférieure du fémur est déviée en varus. Parfois constitutionnelle, cette déformation est le plus souvent acquise. Ces cas doivent être reconnus, car l’équilibrage liga- mentaire en est difficile (cf. chapitre Problèmes et solutions).

Genu valgum

Un valgus morphologique modéré se corrige assez facilement par absorption de la déviation dans la laxité externe physiologique qui existe dans chaque genou.

Cela entraîne simplement une mise en tension un peu plus importante du ligament latéral externe et la disparition de cette laxité physiologique (fig. 9).

L’addition au valgus constitutionnel d’une composante d’usure importante

du condyle externe, fréquente dans les valgus, aboutissant à une déformation

Fig. 9 – Genu valgum modéré sans distension de la convexité.

en charge parfois majeure ne modifie pas le problème. L’usure est prise en charge par la prothèse.

Au-delà de quelques degrés de valgus (5 ou 6

), il faut allonger les for- mations externes rétractées jusqu’à réaxer le membre inférieur.

Une rotation fémorale externe lors de la coupe en flexion du fémur est logique dans les valgus avec hypoplasie du condyle externe ; elle permet de moins couper de condyle externe et de favoriser l’équilibrage ligamentaire.

Dans un genu valgum type II, il existe une laxité de la convexité (interne) associée qui oblige à une résection du LCP et à une plastie ligamentaire interne aléatoire (65) (fig. 10). Cela n’est guère utilisé, et dans ces conditions il est habituel d’utiliser soit une prothèse postéro-stabilisée, soit même une pro- thèse plus contrainte.

Fig. 10 – Plastie ligamentaire interne complémentaire

proposée dans les valgus II.

Dans un genu valgum type III, il existe une déformation osseuse extra-articulaire sévère, tibiale ou fémorale, qui justifie une ostéotomie en règle préalable, mais pouvant être couplée à l’arthroplastie (cf. chapitre Cals vicieux sus- et sous-jacents).

Mise en place des pièces prothétiques

Sans ciment

L’utilisation d’implants en alliage de titane pour les prothèses du genou a été très développée dans les années 1980-1990, car la fixation des prothèses en alliage de titane est très performante. Malheureusement, le titane ne peut être utilisé pour les prothèses de genou du fait de ses piètres qualités tribo- logiques. Il n’y a pratiquement plus d’implants du genou en alliage de titane.

Aujourd’hui, on utilise en large majorité des implants en chrome cobalt (confidentialité des céramiques ou de structures poreuses spéciales [tantale]).

Les implants actuels comportent un Porous coating Chrome Cobalt de vali- dation universelle : tous les grands fabricants ou presque l’utilisent ; il associe deux couches de microbilles de 0,6 mm soudées au corps par thermodiffusion (procédé BIO-VAC

) avec des caractéristiques précises :

– porosité de 40 % ;

– épaisseur de 0,15 à 1,8 mm ; – taille des pores de 80 à 240 µ ;

– sa résistance mécanique est excellente ; il n’y a plus d’arrachage de billes possible ;

– Pull-of-test : 55 MPa (20 demandés par la FDA) ; – Shear test : 24 MPa / (20 demandés par la FDA).

La projection de l’hydroxyapatite sur les billes de chrome cobalt pose des problèmes technologiques. L’avenir des revêtements bicouches (couche de titane T40 en contact avec le chrome cobalt puis couche de HAP) pose encore quelques interrogations à long terme (risque de corrosion galvanique à l’interface des deux métaux).

Il existe cependant certains implants chrome cobalt revêtus d’hydroxya-

patite (avec HAP direct et macro-relief issu de fonderie, avec sous-couche

de T40 ou avec microbilles sintérisées, le HAP étant alors presque toujours

sur la surface externe et non pas dans la porosité).

Pour le chirurgien, la fixation sans ciment est un choix personnel argumenté (9,49, 62, 63, 100). La mise en place d’implants sans ciment suppose un support osseux convenable et bien vascularisé, excluant les grandes ostéoporoses.

Le choix du « sans ciment » implique une technique de pose rigoureuse et un ancillaire précis ; les coupes osseuses doivent être parfaitement congruentes avec les implants pour un contact maximal.

On peut :

– soit mettre en place le bouclier fémoral sans ciment et cimenter le plateau tibial, c’est l’option hybride qui est fréquente chez les chirurgiens américains ;

– soit mettre en place sans ciment et le bouclier fémoral et le plateau tibial, ce qui est souvent le cas des chirurgiens européens ;

– soit cimenter une rotule polyéthylène (en dôme) comme le propose la majorité des modèles prothétiques. Cependant certains implants metal-back sans ciment sont disponibles.

Sur le plan technique, il faut impacter l’implant avec un impacteur spécifique présent dans l’ancillaire ; il est normal d’observer une certaine résistance à l’impaction d’autant plus que les implants définitifs sont de façon habituelle plus « serrés » que les implants d’essai.

L’impaction d’une rotule metal-back est facilitée par un impacteur spécifique.

Dans les cas d’implants sans ciment, les suites opératoires sont menées de manière identique à celles des implants cimentés. La reprise de la marche avec appui soulagé est immédiate.

Avec ciment

On cimente soit parce que c’est un choix délibéré, soit parce que les condi- tions locales le justifient (mauvais état osseux, fracture peropératoire ou défaut de stabilité).

Il est recommandé de ne pas commencer la cimentation des implants sans prévenir l’anesthésiste, car une chute de tension est possible lors de la mise en place du ciment (27).

Le choix du ciment

Il n’est pas habituel d’utiliser systématiquement un ciment aux antibiotiques,

préconisé par certains (70) pour prévenir une infection, car cela n’a pas fait

la preuve de son efficacité (83), entraîne un surcoût et peut altérer les qualités mécaniques du ciment (41).

Les méthodes modernes de cimentation préconisent (surtout à la hanche) l’injection sous pression à la seringue d’un ciment à basse viscosité. Il est préférable, au genou, d’employer un ciment à haute viscosité qui peut être mis en place avec une spatule.

Mise en place du ciment

Les surfaces osseuses doivent être nettoyées (lavage) et séchées avant la cimentation.

Dans la plupart des cas on commence par cimenter la pièce tibiale.

Au tibia

Habituellement, une fine couche de ciment est disposée à la spatule sur la totalité de l’extrémité supérieure du tibia. L’implant tibial est positionné, en respectant l’axe de pénétration imposé par d’éventuelles quilles ou plots. Le ciment est impacté au marteau grâce à l’impacteur spécifique. Les coulures de ciment doivent être enlevées à la curette, en particulier en arrière où il faut veiller à ne pas laisser en place un fragment de ciment qui peut limiter la flexion.

Lorsque l’embase tibiale comporte une quille longue, il est recommandé de ne pas la cimenter. Certains cependant préfèrent la cimenter malgré le problème d’une éventuelle reprise.

Au fémur

Le ciment est déposé sur la face interne du bouclier condylien, puis ce bou- clier est appliqué sur l’extrémité inférieure du fémur et impacté par l’inter- médiaire de l’impacteur spécifique. Cette impaction est réalisée au marteau sans forcer et en veillant à la parfaite application du bouclier sur les coupes préparées.

D’autres préfèrent déposer le ciment sur l’extrémité inférieure du fémur et apposer le bouclier fémoral.

L’excès de ciment est enlevé avec une fine curette aidée si nécessaire par un bistouri. Cela est particulièrement important en arrière des condyles.

À la rotule

La technique de cimentation est très comparable à ce que l’on fait au tibia.

Le ciment est appliqué soit sur la surface osseuse de la rotule, soit direc- tement sur l’implant rotulien. La pièce prothétique, le plus souvent utilisée

« tout polyéthylène », est appliquée contre la surface osseuse de la rotule et serrée par l’intermédiaire d’une pince spécifique.

Les coulures de ciment tout autour de la rotule sont enlevées en s’aidant

d’une lame de bistouri.

La cimentation des différentes pièces prothétiques se fait en un ou plu- sieurs temps, selon la viscosité du ciment et la stabilité des implants.

Lorsqu’un garrot est utilisé, il est recommandé de ne le lâcher qu’après

la prise complète du ciment.

Les déformations en genu varum

La déformation en genu varum est la déformation la plus souvent rencontrée dans les indications des prothèses de genou, surtout dans les genoux arthro- siques où elle est majoritaire (plus de trois fois sur quatre) (fig. 1).

Fig. 1 – Arthrose interne sur genu varum.

Le but de l’arthroplastie est aussi de corriger cette déformation, car la persistance d’un varus après prothèse est une cause d’usure prématurée du polyéthylène et de descellement.

Comme dans toute déformation du genou, il faut différencier la défor- mation osseuse de la déformation ligamentaire :

– la déformation osseuse en varus est essentiellement le fait de l’usure ostéocartilagineuse du compartiment interne ;

– mais elle n’est pas la seule en cause, car elle peut être associée à une déformation constitutionnelle en varus de l’extrémité supérieure du tibia aggravant la désaxation ; cette déformation métaphysaire en varus est fréquente dans la gonarthrose (en particulier chez l’homme), et d’importance variable ;

– la déformation ligamentaire trouve son origine dans la rétraction des

formations capsulo-ligamentaires internes, compliquée parfois d’un allongement

de la convexité externe (tardif).

Analyse de la déformation en varus

La déformation en genu varum accompagnant une arthrose fémorotibiale interne est mesurable et quantifiable par l’axe fémorotibial mécanique (HKA).

Cet axe est une indication sur la sévérité de la déformation mais ne permet pas de différencier la part du varus constitutionnel dans la déformation globale.

L’axe épiphysaire de Lévigne (80) permet de déterminer l’importance du varus constitutionnel :

L’axe épiphysaire (fig. 2) est défini par une ligne qui va du milieu des sommets des épines tibiales au milieu de la ligne existante entre le point cortical interne et le point cortical externe de la trace du cartilage de conju- gaison (cartilago epiphysialis) de la métaphyse supérieure du tibia.

Fig. 2 – Axe épiphysaire de Lévigne.

Le varus tibial constitutionnel est l’angle existant entre l’axe épiphysaire de Lévigne et l’axe tibial mécanique (fig. 3).

Fig. 3 – Axe de Lévigne et varus constitutionnel.

Mais dans 20 % des cas il est difficile, voire impossible, à matérialiser du fait de la disparition complète de la trace du cartilage de croissance (71). Dans ces cas on trace la tangente au plateau tibial externe : la perpendiculaire à cette tangente est à 2

près l’axe épiphysaire de Lévigne. Le varus tibial constitutionnel est l’angle existant entre cette perpendiculaire et l’axe tibial mécanique (fig. 4).

Fig. 4 – Le varus tibial constitutionnel peut être défini par la perpendiculaire au plateau tibial externe.

Les clichés en correction (stress en valgus) permettent de visualiser la correction du varus et d’entrevoir les éventuelles difficultés peropératoires, avec notam- ment l’importance de la rétraction du plan ligamentaire interne.

La correction du varus ne peut se faire qu’en compensant le défect ostéocartilagineux interne, ce que réalise l’implant prothétique, mais aussi en relâchant les formations capsulo-ligamentaires internes rétractées. Ce relâchement ligamentaire doit être ciblé et progressif en fonction de la persistance de la déformation.

C’est pourquoi ces formations capsulo-ligamentaires internes doivent être

parfaitement connues de l’opérateur (fig. 5).

Fig. 5 – La couche profonde du plan ligamentaire interne.

L’importance du varus constitutionnel conditionne le modèle de prothèse :

– si le varus constitutionnel est inférieur à 8

, tous les types de prothèses peuvent être implantés, et par libération ligamentaire on peut obtenir un axe à 180

et une prothèse équilibrée ;

– si le varus constitutionnel est supérieur à 8

, les prothèses avec conservation du LCP sont en théorie contre-indiquées. En effet, la conservation du ligament croisé postérieur (LCP) limite la libération interne et rend difficile l’obtention d’un axe à 180

(fig. 6). Le sacrifice du LCP impose une prothèse postéro-stabilisée, mais on peut aussi proposer une ostéotomie associée et conserver le LCP ;

– si le varus constitutionnel est supérieur à 10

, les prothèses sans conservation du LCP trouvent aussi leur limite et il faut soit associer une ostéotomie soit proposer un autre type de prothèse (charnière).

Cette distinction garde un caractère un peu théorique, car les mesures

radiologiques sont sujettes à caution (varus global aggravé parfois par le

flexum) et certains varus prévus difficiles se révèlent en fait faciles à corriger.

Fig. 6 – La résection du LCP ouvre l’espace fémorotibial.

Tactique opératoire

La planification préopératoire

Elle est fondée sur une pangonométrie en appui monopodal qui permet de mesurer :

– les trois axes principaux (HKA, axe tibial mécanique, axe fémoral mécanique) ;

– le valgus fémoral (ou HKS) permettant de régler l’ancillaire de coupe fémorale ;

– le varus constitutionnel.

Les points d’introduction des guides intramédullaires sont tracés, de même que les futures coupes orthogonales.

Les clichés en stress permettent de prévoir en valgus forcé l’importance de l’usure osseuse et des rétractions, en varus forcé l’existence d’une laxité éventuelle en fait rare.

Les coupes osseuses

La coupe tibiale a une incidence sur l’équilibrage en extension et en flexion

à 90

. La coupe fémorale distale a une incidence sur l’équilibrage en extension

et la coupe fémorale postérieure sur l’équilibrage en flexion à 90

. La coupe

tibiale première est habituellement recommandée, mais il est possible de

commencer par la coupe fémorale.

L’équilibrage ligamentaire

Dans le genu varum, on retrouve (53) à des degrés divers : – une usure tibiale interne à prédominance postérieure ; – une ostéophytose interne tibiale, mais aussi fémorale ;

– une rétraction des formations capsulaires internes d’intensité variable ; – une distension tardive et plus rare de la convexité ;

– un flexum d’importance variable ; au-delà de 15

, il est associé à une rétraction du LCP qui s’oppose à la correction de la déformation.

En fonction du stade de l’arthrose, il existe un certain degré de rétraction du plan ligamentaire interne qui empêche d’obtenir un axe à 180

(malgré la réalisation de coupes orthogonales) en raison de contraintes internes impor- tantes. Il faut donc réaliser une libération (release) des formations ligamentaires internes (38) qui sont : la capsule antérieure (capsula anteria) (fig. 7), le ligament col- latéral médial (ligamentum collaterale mediale) avec ses faisceaux profond et superficiel, le demi-membraneux (musculus semimembranosus) et la capsule pos- téro-interne (capsula posteria medialis) (fig. 8).

Fig. 7 – Désinsertion basse du LLI.

Fig. 8 – Libération postéro-interne au bistouri.

La libération de la concavité (plan interne) suit une chronologie mais la libération est variable suivant l’importance de la déformation :

– la libération systématique de la capsule antéro-interne, du faisceau pro- fond du LLI (ligamentum collaterale tibiale) en sous-périosté et des ostéophytes sur le tibia et le fémur est une étape suffisante pour obtenir un équilibrage satis- faisant dans 70 à 80 % des prothèses dans les cas de varus simple ;

– quand la rétraction ligamentaire est plus importante, diverses techniques sont proposées dans la graduation de la libération.

Insall (56) libère en sous-périosté un manchon continu comportant les

deux faisceaux du LLI et la patte d’oie. Il progresse à la demande en arrière

en ruginant le demi-membraneux puis la capsule postéro-interne. La

libération distale peut même aller jusqu’à la désinsertion basse du LLI. Le sacrifice du LCP est effectué de principe.

Laskin (77) adopte la même stratégie, mais en fin d’intervention, fixe par agrafe ce manchon avec une tension adéquate sur la corticale tibiale interne.

Krackow (68) libère le faisceau superficiel du LLI en conservant la patte d’oie. La libération de la capsule et du demi-membraneux est effectuée seu- lement en cas de flexum. Il ajoute un release du LCP, qu’il conserve.

Engh (36) libère l’insertion proximale du LLI en détachant une pastille osseuse large comportant l’insertion fémorale du LLI. Cette pastille se repo- sitionne automatiquement en fin d’intervention. D’autres fixent la pastille osseuse.

Neyret (91) propose un maillage du LLI (permettant un allongement), plutôt que sa désinsertion (fig. 9) ;

Fig. 9 – « Maillage » du LLI selon Neyret.

– en ce qui concerne le LCP, pour les déformations peu importantes et en l’absence de varus constitutionnel supérieur à 8

il peut être conservé. Pra- tiquement, le sacrifice du LCP est nécessaire au-delà de 15

de déformation globale ou en cas de flexum (76).

En ce qui concerne la libération ligamentaire, elle peut intervenir à dif- férentes étapes de la réalisation de la prothèse. Trois grandes options sont possibles :

– effectuer d’emblée une libération ligamentaire en appréciant la rétraction et la réduction de la déformation, puis faire les coupes osseuses sur genou aligné, réalisable devant une déformation mineure ;

– effectuer des coupes osseuses indépendantes : en dehors du release de la voie

d’abord, la règle est d’effectuer la coupe tibiale première ou l’ensemble des

coupes et de procéder à l’équilibrage ligamentaire. Les coupes osseuses résè-

quent une épaisseur d’os identique à celle des pièces prothétiques (habituel-

lement 10 mm pour le tibia et de 8 à 10 mm pour le fémur distal et postérieur,

en fonction des modèles de prothèse). La libération des formations internes est alors pratiquée, à la demande, en extension, sur spacer ou sur implant d’essai en extension puis en flexion ;

– effectuer des coupes osseuses dépendantes : les coupes tibiales et fémorales sont liées à l’aide d’un tenseur. La coupe tibiale est réalisée en premier lieu, puis la coupe fémorale distale. L’alignement est vérifié et des libérations du côté médial sont réalisées jusqu’à obtenir un bon équilibrage. L’espace rec- tangulaire obtenu en extension est alors reporté en flexion à l’aide du tenseur en appréciant la tension des parties molles. Une certaine rotation externe peut être réalisée au niveau fémoral si le compartiment interne reste serré, entraînant une coupe postérieure plus conséquente du condyle fémoral interne. Une certaine laxité externe peut être tolérée.

Technique opératoire

En cas de genu varum constitutionnel inférieur à 8 ^o

Quelles que soient la sévérité de l’arthrose et l’importance du varus global, si la part constitutionnelle de la déformation est inférieure à 8

, on doit pouvoir obtenir un axe à 180

avec une laxité équilibrée en extension et en flexion.

La voie d’abord est antérieure et médiale et la technique opératoire sans particularité.

Le point d’introduction du guide intramédullaire de coupe fémorale est choisi au-dessus de l’insertion du LCP et la coupe fémorale distale est réalisée avec le degré de valgus désiré (HKS 3, 6 ou 9

).

À ce stade, on équilibre le genou en extension sur un spacer (épaisseur de 18 mm le plus souvent, en remplacement des deux coupes distales de 10 mm et de 8 mm). La libération ligamentaire interne est alors faite pas à pas pour équilibrer la laxité frontale (cf. Équilibrage ligamentaire).

Une fois le genou équilibré en extension, on passe à 90

de flexion

pour réaliser la coupe fémorale postérieure. Cette coupe fémorale posté-

rieure peut être soit parallèle à la ligne bicondylienne postérieure, soit per-

pendiculaire à la ligne de Whiteside, soit parallèle à la ligne biépicondy-

lienne. Si le genou est serré en dedans, on peut alors mettre de la rotation

externe dans la coupe (par rapport à la ligne bicondylienne postérieure, de

1 à 6

selon les auteurs, les capacités des ancillaires, la valeur la plus

communément citée étant de 3

). Cette rotation permet de plus couper

le condyle interne postérieur et donc de redonner de la place en dedans

sans libérer les formations internes et modifier l’équilibrage obtenu en

extension.

Il est possible dans ces cas d’utiliser soit un modèle postéro-conservé, soit un modèle postéro-stabilisé. En cas de rétraction du LCP, certains font un release du LCP (fig. 10) et mettent en place une prothèse postéro-conservée en utilisant plus volontiers un plateau hypercongruent (deep-dish) (78, 123).

Fig. 10 – Release du LCP.

En cas de genu varum constitutionnel supérieur à 10 ^o

La déformation siège au niveau du tibia ; la coupe tibiale nécessaire à l’obtention d’un axe mécanique à 90

entraîne une asymétrie de coupe (rien en dedans, beaucoup en dehors) et donc crée une laxité dite de résection dans le plan frontal (fig. 11).

La prothèse classique ne peut répondre aux exigences habituellement requises (coupes orthogonales avec axe global à 180

, laxité équilibrée en extension et en flexion). Deux options sont alors envisageables :

– faire une prothèse et une ostéotomie ;

– mettre une prothèse plus contrainte ou une charnière.

Fig. 11 – Genu varum constitutionnel ; la coupe orthogonale crée une laxité de résection.

Prothèse totale de genou et ostéotomie

Cette association est aussi indiquée dans les cals vicieux proches de l’articu- lation ou de séquelles d’ostéotomies hypervalgisées.

Cela permet de mettre en place la prothèse avec respect de l’équilibrage ligamentaire (la libération ligamentaire est d’ailleurs très modérée). Deux options sont possibles quant à la séquence opératoire :

– réalisation de l’ostéotomie puis dans un second temps différé de la prothèse (de 6 à 12 mois plus tard) ;

– réalisation concomitante d’une PTG et d’une ostéotomie qui pose des pro- blèmes techniques opératoires et impose un ancrage tibial par quille ainsi qu’une ostéosynthèse, mais qui présente l’avantage de ne réaliser qu’une seule intervention. Se discute ensuite la séquence opératoire : ostéotomie puis pro- thèse, ou prothèse puis ostéotomie.

Ostéotomie puis prothèse (3, 92)

La voie d’abord est antéro-médiale, le release est toujours modéré. On luxe le tibia avant la réalisation de l’ostéotomie (pour ne pas risquer un démontage ensuite).

Réalisation première d’une ostéotomie par ouverture interne : trait d’ostéo- tomie sus-tubérositaire oblique de bas en haut et de dedans en dehors, en restant le plus à distance possible de la surface articulaire externe (viser l’interligne péronéotibial supérieur) pour conserver une épaisseur épiphysaire suffisante après la réalisation de la coupe tibiale. Ouverture du nombre de degrés pro- grammé (1

= 1 mm), en respectant impérativement la charnière externe.

Ostéosynthèse provisoire par agrafe de Blount ou plaque pour ostéotomie

d’ouverture comportant une cale métallique dans le trait d’ostéotomie (fig. 12).

Fig. 12 – Ostéotomie d’ouverture interne préalable aux coupes osseuses.

Réalisation de la coupe tibiale de manière habituelle sur l’ancillaire intra- et extramédullaire à 90

du nouvel axe obtenu (on coupe de 1 à 2 mm de moins que d’habitude pour conserver une épaisseur maximale d’épiphyse). Réalisa- tion de la coupe fémorale, rotulienne selon la technique habituelle. Mise en place des pièces définitives avec une quille tibiale pontant l’ostéotomie (fig. 13).

Fig. 13 – Contrôle postopératoire ; noter la synthèse de l’ostéotomie.

Cette option permet d’utiliser l’ancillaire habituel de la prothèse (sup- prime des difficultés opératoires), mais impose d’anticiper la correction angulaire.

Prothèse puis ostéotomie (45, 127)

La voie d’abord cutanée est médiane avec arthrotomie parapatellaire interne en luxant l’appareil extenseur en dehors (sans relever la tubérosité tibiale). Libération de la capsule antérieure sans aller loin en arrière.

Réalisation première des coupes fémorales avec l’ancillaire habituel. Puis réalisation de la coupe tibiale parallèlement à la coupe postérieure du fémur, genou à 90

de flexion, après mise en tension correcte des ligaments péri- phériques et des ligaments croisés (utilisation d’un écarteur type Méary dans chaque compartiment). Mise en place des pièces définitives sans quille tibiale.

Réalisation de l’ostéotomie tibiale soit par ouverture interne, soit par fermeture externe en utilisant un amplificateur de brillance pour obtenir un alignement optimal des centres hanche, genou et cheville (après repérage radiopréopératoire du centre de la tête fémorale et marquage par une élec- trode pour palper le relief sous les champs opératoires) et ostéosynthèse habituelle.

Cette option ne permet pas d’utiliser l’ancillaire intramédullaire tibial de la prothèse et oblige à faire la coupe tibiale à main levée.

Ces interventions couplées bénéficient avantageusement de l’aide de la navigation (cf. chapitre Apport de la navigation).

Prothèse plus contrainte ou charnière

La dernière technique à envisager pour ces genu varum constitutionnels

majeurs est l’implantation d’une prothèse charnière : on s’affranchit de tout

problème ligamentaire. La technique opératoire n’est pas décrite ici. Cette

option est à retenir quand l’âge du patient est élevé, quand l’état physiolo-

gique est précaire ou quand la qualité osseuse et/ou ligamentaire semble

insuffisante. Il faut noter que ces prothèses n’ont pas une excellente réputa-

tion, avec notamment les problèmes d’ancrage et de tenue à long terme

(métallose...). Cependant, l’évolution de la qualité de ces implants et de leurs

ancillaires, des modes de tenue de la charnière et des ancrages améliorés a

apporté une nette amélioration dans les performances cliniques des résultats

avec des courbes de survie proches de certains implants plus classiques. Dans

l’avenir, les indications de ces prothèses charnières devraient augmenter.

Les déformations en genu valgum

Les déformations en genu valgum sont les plus rares (de 15 à 20 % des arthro- plasties du genou) ; elles posent parfois des problèmes complexes. Il est habi- tuel à la suite de Krackow (68) de décrire trois types de genu valgum (fig. 1).

Type I Type II Type III

Fig. 1 – Les différents types de valgus.

Type I

Cette déformation, conséquence de la seule usure ostéocartilagineuse externe, est d’importance modérée inférieure à 10

. Il n’y a pas de distension ligamentaire de la convexité ni d’anomalie du condyle externe. Le type I est le plus habituellement rencontré, souvent chez des femmes de grande taille.

Type II

Cette déformation constitutionnelle osseuse d’origine fémorale est associée à une hypoplasie du condyle externe et de la métaphyse sus-jacente ; l’ensemble entraîne un axe de flexion du genou en valgus par rapport à l’axe mécanique du fémur. Dans l’arthrose sur genu valgum, il existe une rétrac- tion de la concavité et assez souvent une laxité de la convexité. L’extrémité supérieure du tibia est usée en dehors (plateau externe), mais sa face supé- rieure sur le plan frontal est perpendiculaire à l’axe mécanique du tibia.

Type III

Le valgus résulte d’une déformation constitutionnelle acquise, extra-articu-

laire d’étiologie variable : séquelle d’ostéotomie tibiale ou cal vicieux fémoral,

le plus souvent proche de l’interligne articulaire. Ce type de déformation fait

l’objet d’un paragraphe à part.