I NUOVI AMBITI DELLA RESPONSABILITÀ PROFESSIONALE MEDICA:
LE PROBLEMATICHE IN RADIOLOGIA
Dr. Andrea Minarini* - Dr. Giovanni Stasi**
Dr. Alessandro D’Errico*** - Dr. Luigi Mastroroberto****
Abstract
Gli autori evidenziano alcuni aspetti in ambito di responsabilità professionale medica inerenti una specializzazione solo recentemente giunta alla ribalta in relazione a tale problematica: la radiologia. Emergono interessanti riflessioni sul fatto che gli errori più frequenti siano imputabili ad una non corretta interpretazione iconografica. Si segnala, altresì, le difficoltà emergenti nell’aspetto comunicativo fra specializzazioni diverse. Il presente lavoro altro non vuole essere che la segnalazione di tali difficoltà che, purtroppo, possono portare alla nascita di contenziosi.
In ambito medico legale vi è un crescente interesse da parte dei diversi Autori relativamente alle complesse problematiche in ambito di responsabilità professionale medica con specifico interesse alle implicazioni legate prettamente ad ogni singola specialità medica. I motivi di questa attenzione sono già stati ampiamente descritti e da
*Direttore Unità Operativa Complessa Medicina Legale AUSL di Bologna
** Direttore Unità Operativa Complessa Radiologia Osp. Bellaria AUSL di Bologna
***Dirigente Medico Unità Operativa Complessa Medicina Legale AUSL di Bologna
**** Consulente Medico Centrale UNIPOL
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questi studi emerge un minimo comune denominatore identificabile con l’aumento esponenziale delle richieste di risarcimento e dei contenziosi1. Va dato atto ad un certo frangente del mondo medico legale che tale crescente interesse talvolta coincide con interessi superiori a quelli meramente economici del diritto al risarcimento per danno patito, abbracciando, appunto il più ampio interesse per una rilevante cultura delle prevenzione che si sta ponendo a tema da più parti. Indubbiamente, in tal senso vi sono ambiti specialistici già approfonditamente studiati e, non a caso, sono quelli riguardanti le specializzazioni maggiormente a rischio di litigiosità. Tuttavia, una disciplina ancora trascurata sotto questo punto di vista è proprio la Radiologia che, pur essendo caratterizzata da percentuali di errore comparabili a quelle di altre specialità mediche2, salvo qualche rara eccezione3 non ha ancora “attirato le attenzioni” dello studioso medico legale, almeno con lo stesso interesse suscitato, ad esempio, dall’Ortopedia, dall’Anestesia, dalla Chirurgia e dalla Ginecologia. Il presente lavoro, nato dalla collaborazione di alcuni medici legali e di un radiologo, vuole mettere in luce alcuni sintetici aspetti di riflessione rivolti in special modo a chi si occupa di radiologia, non tanto con l’intento di “denunciare” l’errore sotto le sue diverse sfaccettature, quanto di intavolare un tentativo di collaborazione interdisciplinare rivolta al miglioramento delle
1Aspetti medico-assicurativi della responsabilità professionale medica: evoluzione della casistica, nuove prospettive del risk management, prevenzione e controllo del rischio – L. Mastroroberto – in Atti IV corso di qualificazione ed aggiornamento in medicina assicurativa. Collana medico giuridica Associazione Melchiorre Gioia, 14° volume
2 Secondo l’Osservatorio Nazionale sulla Malpractice Medica (G.I.S.D.I.), la Radiologia è al nono posto per quanto riguarda la frequenza degli errori e delle denunce da essi scaturiti.
http://www.simla.unina2.it/simlapub/stats.asp
3 Silingardi E., “Responsabilità medico legali in senologia”. Riv.it di Med. Legale, 2, 1998-10-27
prestazioni sanitarie erogate, partendo dal presupposto del “to err is human” e che dai propri errori è sempre possibile imparare.
Non può essere trascurato un aspetto fondamentale del tema trattato che coincide con il sempre maggior ricorso alla diagnostica per immagini agevolato dalle necessità di prevenzione e screening. In tal senso sorprendente ed imprevedibile è stato l'incremento del numero degli esami radiologici (x 1000 abitanti/anno) che, nei paesi occidentali, ha superato la soglia critica e rischiosa di 10004, sfiorando i 1500 in alcuni paesi orientali (Giappone).
Di pari passo con tale aumento, come facilmente intuibile, si è assistito anche ad un più elevato rischio di errore da parte del personale sanitario che, in taluni casi, deve far fronte ad un numero di esami elevatissimo per ciascuna giornata lavorativa.
Addentrandoci nelle problematiche medico legali, si rilevi inizialmente che una prima considerazione da avanzare è quella dell’imputabilità dell’errore che può derivare dal singolo o dall'organizzazione nel suo complesso. Dal punto di vista delle cause, l’errore del singolo offre i maggiori spunti di riflessione in quanto può essere dovuto a carenze o inadempienze di tipo tecnico, oppure a inosservanza di una condotta metodologica rigorosa o, ancora, a disattenzione, dimenticanza o negligenza. Per quanto riguarda i primi, ossia gli errori di tipo tecnico-metodologico, questi possono derivare dalle seguenti tipologie di carenza5:
4 Berrington de Gonzales A., Derby S. « Risk of cancer from diagnostic X-rays : estimates for UK and 14 other countries ». Lancet 363 (31), 345-51, 2004.
5 Ialongo M. “Cause di errore in Radiologia” Comunicazione personale della Sezione di Studio della SIRM:
Gestione delle risorse ed Economia Sanitaria in Radiologia. Montecatini 4-6.11.2004.
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- Priorità di esecuzione di esami non rispettata - Inconsapevolezza di gravidanza
- Errata identificazione del paziente
- Errata identificazione della data di esecuzione - Errata identificazione dei radiogrammi
- Errata identificazione della regione
- Errore da obsolescenza delle apparecchiature
Tuttavia, la peculiare attività svolta dal radiologo che si basa fondamentalmente sulla capacità di osservare un’immagine e da essa estrapolare il senso di ciò che si vede, è gravata fortemente da una tipologia di errore non presente in altre discipline sanitarie:
l’“errore percettivo”. Esso è dovuto alla estrema insidiosità di alcuni tipi di immagini, in qualsiasi modo esse siano ottenute (con metodica radioscopica, radiografica analogica, digitale, ecc..), dal momento che non vi è una tecnica o un esame di imaging che sia scevro da tale rischio. Per meglio far comprendere al lettore cosa intendiamo con il termine “percettivo”, proponiamo l’osservazione della seguente immagine.
Tale figura conferma la discrezionalità percettiva di ciò che si osserva e l'estrema difficoltà di rilevazione delle informazioni che contiene, alcune assolutamente latenti:
l’immagine riproduce due differenti volti, uno di una giovane donna, ritratta di spalle, l'altro di una vecchia signora, in una proiezione laterale. L'esempio illustra, sinteticamente, la complessità dell'argomento e la necessità, per il radiologo clinico, di estrarre dalle immagini l'informazione corretta ed utile, evitando di raccogliere dati percettivi erronei o ininfluenti.
Un altro errore percettivo, che può riguardare la completezza e la panoramicità della visualizzazione delle informazioni contenute in un radiogramma o su di un display di un PC, è rappresentato dalla mancata visualizzazione di importanti lesioni accessorie o concomitanti che, dopo aver diagnosticato la lesione principale, possono rimanere misconosciute6. Può accadere, infatti, che la prima diagnosi, quella della lesione
6 Eng J., Mysko W.K., Weller G.E., Renard R., Gitlin J.N., Bluemke D.A., Magid D., Kelen G.D., Scott W.W. Jr.
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principale e dominante, soddisfi l'aspettativa diagnostica al punto tale da considerare esaustivo e ultimato l'adempimento professionale, concorrendo, in tal modo, alla mancata completezza diagnostica. Alcuni autori7, al riguardo, ritengono che in ben il 50% dei casi si verifichi un mancato riconoscimento della seconda e della terza lesione dopo il riscontro della prima. Un’altra problematica, non di poco conto, è quella della comunicazione di ciò che si vede a chi ne fa richiesta: il Radiologo, in questo senso, è come un interprete che ha il compito di tradurre “a parole” ciò che lui solo riesce a vedere. In questa fase, ossia in quella della descrizione e comunicazione, possono ingenerarsi incertezze ed ambiguità che, pur a fronte di una corretta interpretazione visiva, possono condurre a successivi errori o a ritardi nel trattamento del paziente.
Un’utile classificazione degli errori interpretativi e comunicativi può essere la seguente:
- Lesioni non viste - Lesioni inventate
- Lesioni viste e mal interpretate
- Lesioni viste, ben interpretate e mal descritte
- Lesioni viste, ben interpretate, ben descritte e mal comunicate
Pertanto, ai fini di un corretto inquadramento diagnostico e di un adeguato successivo iter clinico, si rende necessaria una puntuale descrizione di “ciò che si vede” che venga tradotta in termini di assoluta comprensione e di universale intelligibilità. Anche le
“Interpretation of Emergency Department radiographs: a comparison of emergency medicine physicians with radiologists, residents with faculty, and film with digital display”. AJR Am J Roentgenol. 2000 Nov;175(5):1233-8.
7 Ashman C.J., Yu J.S., Wolfman D. “Satisfaction of search in osteoradiology”. AJR Am J Roentgenol. 2000 Aug;
175(2):541-4.
problematiche legate alla tempestività dell’informazione assumono rilevante importanza, costituendo addirittura un’emergenza in tutti quei reparti ad elevato afflusso di utenti. Un altro elemento che può spiegare alcune inesattezze diagnostiche, peraltro non infrequente nella pratica quotidiana, è rappresentato dalla acquisizione tardiva, ossia in un momento successivo, di informazioni o fatti anamnestici, non disponibili al momento della prima formulazione. Sarebbe buona prassi da parte del radiologo richiedere precisi quesiti diagnostici, talvolta esageratamente sintetici e vaghi, non solo per meglio orientare i propri sforzi interpretativi, ma anche per comprendere che tipo di malato si ha di fronte e quale può essere la situazione clinica correlata all’immagine che si deve studiare. Al riguardo, una ricerca statunitense8 ha rilevato come, acquisendo la storia clinica del paziente che si deve sottoporre ad imaging, aumenti in maniera sensibile anche l’accuratezza della diagnosi. Talvolta, l’eccessiva routine a cui sono sottoposti gli specialisti radiologi può costituire un ulteriore fonte di errore: tale situazione è indubbiamente accresciuta da alterazioni fisico-psichiche del singolo medico. La letteratura internazione9 10 11 ha più volte evidenziato come le tensioni interpersonali, i problemi di salute, i gravi dolori del singolo o dei propri familiari, le delusioni sentimentali, ecc…, possano nuocere fortemente al raggiungimento e alla
8 Berbaum K.S., Franken E.A. Jr., Anderson K.L. et al.“The influence of clinical history on visual search with single and multiple abnormalities”. Invest Radiol. 1993 Mar;28(3):191-201.
9 van der Ploeg E., Dorresteijn S.M., Kleber R.J. “Critical incidents and chronic stressors at work: their impact on forensic doctors”. J Occup Health Psychol. 2003 Apr;8(2):157-66.
10 Polworth E. “Occupational stress and the radiographer”. Radiol Technol. 1982 Nov-Dec;54(2):91-103.
11 Boudreaux E., Mandry C., Brantley P.J. “Stress, job satisfaction, coping, and psychological distress among emergency medical technicians”. Prehospital Disaster Med. 1997 Oct-Dec;12(4):242-9.
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stabilizzazione di una buona performance individuale, costituendo, talvolta, un importante causa di errore.
Interessante, in tal senso, è il supporto derivante da uno studio basato sui dati raccolti dal britannico M. Greenstone12 che ha promosso uno studio sistematico per verificare quanto sia frequente il mancato riconoscimento di un tumore polmonare nello studio con la comune radiografia. Sono stati selezionati 60 pazienti, con diagnosi accertata a livello istologico di carcinoma polmonare e per i quali si poteva disporre dei referti medici dei cinque anni precedenti la scoperta del cancro. Dallo studio è emerso che in 14 casi (un quarto del totale dei malati) il tumore era già riconoscibile in radiografie precedenti, ma la diagnosi non era stata fatta. In un paziente erano state male interpretate ben due lastre e in altri due malati addirittura tre. Sono state, quindi, analizzate tutte le cartelle cliniche e le storie dei singoli pazienti, allo scopo di comprendere le motivazioni che avevano condotto al misconoscimento della patologia tumorale. La metà degli errori era dovuta ad una non accurata visione da parte dei radiologi (lesioni non viste), un quarto dipendeva dall'imprecisione o dalla scarsa chiarezza con cui l'osservazione era comunicata nel referto (lesioni viste, ben interpretate e mal descritte e/o comunicate) e il quarto restante da omissioni da parte di medici che non avevano ritenuto attendibile la segnalazione o non avevano compiuto i passi diagnostici e terapeutici successivi. Un ulteriore dato che ci sembra utile riportare è che gli errori commessi non erano legati in alcun modo all’età, al sesso o al tipo di cancro,
12 Turkington P.M., Kennan N., Greenstone M.A. “Misinterpretation of the chest x ray as a factor in the delayed diagnosis of lung cancer”. Postgrad Med J. 2002 Mar;78(917):158-60.
mentre un elemento condizionante era quello relativo alla localizzazione della lesione, dal momento che quelle più difficilmente riconosciute erano quelle nella zona dell’ilo o in aree coperte da altre strutture (clavicola, costole o cuore).
Gli errori attribuibili al sistema o all'organizzazione coinvolgono da vicino quanti si occupano dell'impegnativo capitolo del risk management. Tali errori, infatti, possono essere messi in rapporto con un mal funzionamento o un cattivo uso delle apparecchiature e con un’imperfetta integrazione del lavoro di équipe. Gli errori, una volta identificati, devono essere comunicati confidenzialmente ma valorizzati collegialmente, all'interno dell'équipe, allo scopo di permettere un miglioramento del singolo e della organizzazione complessiva. Risulta molto utile annotare, in un apposito registro, non solo gli errori accaduti ma anche i near-misses (cosiddetti eventi sentinella) in modo da rettificare i percorsi lavorativi, divulgare gli standards di comportamento, organizzare meetings di autovalutazione con il fine dichiarato di riqualificare il personale alla luce di queste esperienze che non possono e non devono restare improduttive. In tale senso dovrebbero essere promossi periodici confronti fra i sanitari, per il dibattimento di tutti quei casi caratterizzati dall’accadimento di un errore, sia esso derivato dal sistema o dal singolo.
In conclusione, vale la pena ribadire, la necessaria attenzione che “chi osserva” deve porre pensando che la corretta interpretazione iconografica coincide con l’esatta descrizione di ciò che c’è. Crediamo sia interessante far notare che la radice etimologica del verbo “osservare” sia dal latino la medesima del verbo “servire” e, in tal senso, il medico radiologo fornisce un duplice indispensabile servizio: quello al paziente,
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innanzitutto, ma, non di meno, quello ad altro specialista che sulla base di quanto appreso può intraprendere il corretto percorso di cura.
