Tagete n. 2-2005Ed. Impronte

Utilità dei percorsi e profili clinici nel Utilità dei percorsi e profili clinici nel paziente non acuto per la gestione del paziente non acuto per la gestione del

rischio clinico rischio clinico

Dr Domenico Gabrielli Dr Domenico Gabrielli

AOUOR Presidio Monospecialistico Cardiologico AOUOR Presidio Monospecialistico Cardiologico

“G.M. Lancisi”, Ancona

“G.M. Lancisi”, Ancona

VI Corso di qualificazione ed aggiornamento VI Corso di qualificazione ed aggiornamento

in Medicina Assicurativa in Medicina Assicurativa Viareggio 18

Viareggio 18--20 novembre 200420 novembre 2004

Tagete 2

Tagete 2-2005-2005

Tagete n. 2-2005 Ed. Impronte

„„ ““Mi si definisce eccentrico per aver detto che gli Mi si definisce eccentrico per aver detto che gli ospedali, se vogliono essere sicuri di migliorare, ospedali, se vogliono essere sicuri di migliorare,

devono analizzare i loro risultati per accertare devono analizzare i loro risultati per accertare

quali siano i punti forti e i punti deboli, quali siano i punti forti e i punti deboli,

confrontare i loro esiti con quelli degli altri confrontare i loro esiti con quelli degli altri

ospedali, trattare solo i casi per i quali siano in ospedali, trattare solo i casi per i quali siano in

grado di fare un buon lavoro, assegnare per il grado di fare un buon lavoro, assegnare per il

trattamento i casi ai medici sulla base di criteri trattamento i casi ai medici sulla base di criteri

migliori dell’anzianità o delle convenienze del migliori dell’anzianità o delle convenienze del

momento,

momento, discutere non solo i loro successi ma discutere non solo i loro successi ma anche i loro errori

anche i loro errori,, collegare la loro carriera alla collegare la loro carriera alla qualità del loro lavoro con i pazienti……

qualità del loro lavoro con i pazienti……

Queste opinioni non saranno giudicate eccentriche Queste opinioni non saranno giudicate eccentriche

tra qualche anno……

tra qualche anno……

„„ ErnestErnest AmoryAmory CodmanCodman, 1914, 1914 Fondatore dell’American College of

Fondatore dell’American College of SurgeonsSurgeons e della Joint Commission e della Joint Commission

Tagete n. 2-2005 Ed. Impronte

Una priorità urgente: diminuire le aspettative Una priorità urgente: diminuire le aspettative

nei confronti di una medicina mitica nei confronti di una medicina mitica

„„ La morte è inevitabileLa morte è inevitabile

„„ La maggior parte delle malattie gravi non possono essere La maggior parte delle malattie gravi non possono essere guarite

guarite

„„ Gli antibiotici non servono per curare l’influenzaGli antibiotici non servono per curare l’influenza

„„ Le protesi artificiali ogni tanto si romponoLe protesi artificiali ogni tanto si rompono

„„ Gli ospedali sono luoghi pericolosiGli ospedali sono luoghi pericolosi

„„ Ogni farmaco ha anche effetti collateraliOgni farmaco ha anche effetti collaterali

„„ La maggior parte degli interventi medici danno solo benefici La maggior parte degli interventi medici danno solo benefici marginali e molti non funzionano affatto

marginali e molti non funzionano affatto

„„ Gli screening producono anche risultati falsi negativiGli screening producono anche risultati falsi negativi

„„ Ci sono modi migliori di spendere i soldi che spenderli per Ci sono modi migliori di spendere i soldi che spenderli per acquistare indiscriminatamente tecnologia medico sanitaria acquistare indiscriminatamente tecnologia medico sanitaria

„„ RichardRichard SmithSmith, , BritishBritish Medical Journal 1999; 318:209Medical Journal 1999; 318:209--210210

„ „ To To err err is is human human

„ „ Physicians Physicians are are humans humans

„ „ Medical error is a Medical error is a human human problem, problem, not not a medical problem a medical problem

Tagete n. 2-2005 Ed. Impronte

The The remedy remedy is in is in changing changing

the the systems systems of work of work

James Reason’s bottom line James Reason’s bottom line

„ „ Fallibility is part of the human Fallibility is part of the human condition

condition

„ „ We can’t change the human condition We can’t change the human condition

„ „ We can change the conditions under We can change the conditions under which people work

which people work

Tagete n. 2-2005 Ed. Impronte

Dall’errore in ospedale

all’Hospital Risk Management

sicurezza come responsabilità individuale

•“Punire/Sanzionare”

• “Minimizzare”

• “Coprire”

• “Insabbiare”

• “Rimuovere”

• “Nascondere”

sicurezza come proprietà del sistema

•Approccio sistemico e scientifico

•Focus sulla Prevenzione

•Apprendimento organizzativo

L’offerta

Pianificazione attività e struttura organizzativa – 7 Area degenza

•1 Area di degenza

•1.1 Metodologie di identificazione del rischio

•1.1.1 Chart review sistemica

•1.1.2 Error reporting: rilevazione volontaria/obbligatoria AE (cartacea, intranet aziendale, ..)

•1.1.3 Staff meeting

•1.1.4 Organizzazione audit

•1.1.6 Organizzazione audit

9

Tagete n. 2-2005 Ed. Impronte

L’offerta

Pianificazione attività e struttura organizzativa – 7 Area degenza

•1.1 Qualità dell’assistenza ospedaliera

•1.1.1 Volumi di attività

•Resezione esofagea

•Resezione pancreatica

•Riparazione aneurisma aorta addominale

•Endoarteriectomia carotidea

•By-pass aorto-coronarico

•Angioplastica coronarica

•Cardiochirurgia pediatrica

•1.1.2 Indicatori di utilizzazione

•percentuale parti cesarei

•incidenza di by-pass aortocoronarico

•incidenza di angioplastica coronarica

•incidenza di isterectomia

•incidenza di impianto di protesi d’anca

•incidenza di intervento per cataratta

10

L’offerta

Pianificazione attività e struttura organizzativa – 7 Area degenza

•1.1.1 Mortalità intraospedaliera per condizioni cliniche

•Infarto miocardico acuto

•Scompenso cardiaco congestizio

•Ictus cerebri

•Emorragia gastro-intestinale

•Frattura del femore

•Polmonite

•1.1.2 Mortalità intraospedaliera per procedure

•Resezione pancreatica

•Cardiochirurgia pediatrica

•Resezione esofagea

•Riparazione aneurisma dell’aorta addominale

•Craniotomia

•By-pass aortocoronarico

•Impianto protesi d’anca

11

Tagete n. 2-2005 Ed. Impronte

L’offerta

Pianificazione attività e struttura organizzativa – 7 Area degenza

•1.1.1 Patient Safety

•Gravi alterazioni metaboliche post intervento

•Embolia polmonare o trombosi venosa profonda post- intervento chirurgico

•Insufficienza respiratoria post-operatoria

•Sepsi post-operatoria

•Deiscenza della ferita chirurgica

•Infezioni nosocomiali

•Reazioni trasfusionali

•Trauma perinatale (lesioni neonatali)

•Traumi ostetrici: parto cesareo, parti vaginali strumentali e non

12

L’offerta

Pianificazione attività e struttura organizzativa – 7 Area degenza

•1.1 Parametri di organizzazione clinica

•1.1.1 Gestione dell’urgenza in RO

•Rilevazione prestazioni interne DEA in regime di RO

•Gestione carrelli emergenza

•1.1.2 Best Practices: adesione a protocolli / linee guida

•n° U.O. con adozione documentata di BP per percorsi assistenziali, procedure, ..

•1.1.3 Consenso informato

•n° U.O. con soddisfazione standard minimi su

checklist (protocolli per l’acquisizione del consenso informato finalizzati per tipologia di intervento e/o terapia eseguiti nelle strutture assicurate)

13

Tagete n. 2-2005 Ed. Impronte

L’offerta

Pianificazione attività e struttura organizzativa – 7 Area degenza

•1.1.1 Cartella clinica

•n° U.O. con soddisfazione standard minimi su checklist

•1.1.2 Cartella infermieristica

•1.1.3 Archiviazione cartelle e referti

•1.1.4 Rapporto attività assistenziale / attività di formazione

•Incidenza Polo universitario

•Presenza di studenti e loro attività

•% specializzandi / dirigenti in UUOO

•1.2 Percorsi clinico-assistenziali/simulazione

•monitoraggio percorsi clinico/diagnostici attivati

•n° percorsi clinico/diagnostici attivati

14

L’offerta

Pianificazione attività e struttura organizzativa – 7 Area degenza

•1.1 C.I.O.

•1.1.1 Normativa

•1.1.2 Procedure Gestione Infezioni Ospedaliere (o analogo, se esistente)

•1.1.3 Rilevazione, monitoraggio, analisi infezioni ospedaliere

•Polmoniti associate a ventilazione meccanica (VAP)

•Polmoniti nosocomiali

•Polmoniti da Legionella (pazienti)

•Infezioni della ferita chirurgica

•Infezioni delle vie urinarie

•Batteriemie correlate a CVC

15

Tagete n. 2-2005 Ed. Impronte

L’offerta

Pianificazione attività e struttura organizzativa – 7 Area degenza

•1.1.1 Protocolli di antibioticoprofilassi in chirurgia

•n° U.O. chirurgiche con protocolli di Antibioticoprofilassi

•1.2 Comitato etico

•1.2.1 Sperimentazione clinica

•n° trial attivati a seguito di completamento procedura autorizzativa

16

Background Background - - 1 1

„„ La CGR è una indagine diagnosticoLa CGR è una indagine diagnostico-valutativa di -valutativa di alto costo, non universalmente disponibile,

alto costo, non universalmente disponibile,

invasiva e come tale potenzialmente correlata a invasiva e come tale potenzialmente correlata a complicazioni, anche se “modeste” in centri ad complicazioni, anche se “modeste” in centri ad

alta specializzazione e ad alto volume di alta specializzazione e ad alto volume di

prestazioni (<2%) prestazioni (<2%)

„„ La CGR è esame imprescindibile per l’ indicazione La CGR è esame imprescindibile per l’ indicazione a procedure di

a procedure di rivascolarizzazionerivascolarizzazione (PTCA/BAC)(PTCA/BAC)

„„ LineeLinee--guida delle società guida delle società cardiologichecardiologiche nazionali e nazionali e internazionali definiscono diversi livelli di

internazionali definiscono diversi livelli di

appropriatezza della CGR in diverse tipologie di appropriatezza della CGR in diverse tipologie di

pazienti secondo le evidenze scientifiche pazienti secondo le evidenze scientifiche

Tagete n. 2-2005 Ed. Impronte

Background Background - - 2 2

„„ Nella pratica clinica l’ area di indecisione nelle Nella pratica clinica l’ area di indecisione nelle indicazioni resta elevata (sottoutilizzo

indicazioni resta elevata (sottoutilizzo vsvs sovrautilizzo

sovrautilizzo) e i percorsi diagnostico) e i percorsi diagnostico--terapeutici terapeutici sono spesso determinati dalla “disponibilità di sono spesso determinati dalla “disponibilità di

risorse” (studio EARISA) risorse” (studio EARISA)

„„ In diverse esperienza è stato dimostrato che il In diverse esperienza è stato dimostrato che il maggior ricorso a CGR su grandi numeri non maggior ricorso a CGR su grandi numeri non

comporta una significativa differenza di risultati comporta una significativa differenza di risultati

„„ L’ appropriatezza delle indicazioni è elemento L’ appropriatezza delle indicazioni è elemento indispensabile per un favorevole rapporto

indispensabile per un favorevole rapporto costo/beneficio e rischio/beneficio della CGR costo/beneficio e rischio/beneficio della CGR

Appropriatezza Appropriatezza

„„ Componente della qualità della assistenza che, Componente della qualità della assistenza che, relativamente a una prestazione sanitaria, la relativamente a una prestazione sanitaria, la

identifica come caratterizzata da : identifica come caratterizzata da : Validità tecnico Validità tecnico--scientificascientifica

Accettabilità Accettabilità Pertinenza Pertinenza

Rispetto a persone, circostanze, luogo Rispetto a persone, circostanze, luogo

e stato corrente delle conoscenze e stato corrente delle conoscenze

Tagete n. 2-2005 Ed. Impronte

OBIETTIVI PRIMARI OBIETTIVI PRIMARI

„„ Valutare il grado di appropriatezza per indicazioni Valutare il grado di appropriatezza per indicazioni date alla

date alla CoronarografiaCoronarografia in una popolazione di in una popolazione di pazienti con CAD presunta o nota afferente a un pazienti con CAD presunta o nota afferente a un

DAS da : DAS da :

 Centri referentiCentri referenti

 Aree ambulatoriali del DASAree ambulatoriali del DAS

 Pazienti valutati da aree di degenza del DAS per Pazienti valutati da aree di degenza del DAS per un evento coronarico acuto e stabilizzati

un evento coronarico acuto e stabilizzati

„„ Valutare il rischio correlato (complicanze Valutare il rischio correlato (complicanze procedurali)

procedurali)

„„ Stabilire se a livelli di appropriatezza diversi Stabilire se a livelli di appropriatezza diversi corrispondono “outcome” clinici diversi

corrispondono “outcome” clinici diversi

OBIETTIVI PRIMARI

OBIETTIVI PRIMARI - - 2a fase 2a fase

„„ Ridefinire il modello di percorso diagnostico Ridefinire il modello di percorso diagnostico -- terapeutico per il paziente ischemico “elettivo”

terapeutico per il paziente ischemico “elettivo”

„„ Valutarne l’ impatto nella pratica clinica quotidianaValutarne l’ impatto nella pratica clinica quotidiana

„„ Valutare l’ efficacia di tale implementazione nel Valutare l’ efficacia di tale implementazione nel miglioramento dell’ outcome , previa :

miglioramento dell’ outcome , previa :

‘‘ definizione dell’ outcome di riferimento e delle definizione dell’ outcome di riferimento e delle modalità di rilievo

modalità di rilievo

’’ individuazione delle criticitàindividuazione delle criticità

““ valutazione dell’ outcomevalutazione dell’ outcome

Tagete n. 2-2005 Ed. Impronte

Livelli di appropriatezza nella indicazione a CGR Livelli di appropriatezza nella indicazione a CGR

„„ Tipo I : Sicuramente appropriata Tipo I : Sicuramente appropriata

„„ Tipo IIA : Consenso prevalentemente orientato a Tipo IIA : Consenso prevalentemente orientato a ritenere la indicazione corretta/appropriata

ritenere la indicazione corretta/appropriata

„„ Tipo IIB : Consenso prevalentemente orientato a Tipo IIB : Consenso prevalentemente orientato a ritenere la indicazione non corretta/appropriata ritenere la indicazione non corretta/appropriata

„„ Tipo III : Sicuramente non appropriataTipo III : Sicuramente non appropriata

Metodi Metodi

Linee

Linee - - guida considerate guida considerate

ACC/AHA ACC/AHA guidelinesguidelines forfor coronarycoronary angiographyangiography: : EXECUTIVE SUMMARY & RECOMMENDATIONS EXECUTIVE SUMMARY & RECOMMENDATIONS

Circulation

Circulation 1999; 99:23451999; 99:2345--23572357

Metodi Metodi

Tagete n. 2-2005 Ed. Impronte

Scheda valutativa del paziente ……….. ……….. Età …………. Sesso………..

Paziente Ischemico Elettivo con

Fattori di rischio coronarico :

Comorbidità associate :

Allergie note : ………

Mieloma :

Angina :

Dimostrazione di ischemia

Se dimostrata ischemia , il criterio strumentale utilizzato stratifica il paziente a rischio:

Frazione di ejezione ottenuta con :

Se disponibili i dati coronarografici , oltre ai dati strumentali, il paziente è a rischio:

Sulla base dei dati disponibili , la procedura programmata :

Tipo I

Sono necessarie ulteriori indagini per valutare come indicata la procedura ? Se SI, quali ? ………..

Outcome

La procedura programmata è stata eseguita

Esito :

Il percorso diagnostico-terapeutico è stato completo In caso di paziente ischemico elettivo sottoposto a CGR l’ esito indica :

Metodi Metodi

Scheda Valutativa

Segue il percorso del Segue il percorso del

Paziente nel DAS Paziente nel DAS

* Accettazione

* Accettazione

* Valutazione

* Valutazione

* Dimissione

* Dimissione

Soluzioni adottate per superare le criticità Soluzioni adottate per superare le criticità

„„ Condivisione Condivisione ----> Adozione del protocollo DT> Adozione del protocollo DT

„„ Adozione lineeAdozione linee--guida AHA/ACC e loro guida AHA/ACC e loro distribuzione in formato consultabile distribuzione in formato consultabile

Miglioramento adesione e uniformità di giudizio Miglioramento adesione e uniformità di giudizio

Metodi Metodi

Tagete n. 2-2005 Ed. Impronte

Correlazione tra livelli di Correlazione tra livelli di

appropriatezza e rilievi anatomici appropriatezza e rilievi anatomici

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

I IIA IIB III

CGR+

CGR -

N 785 1524 1010

N 785 1524 1010 123123

%%

p = 0.01 p = 0.01

p = NS

p = NS p = NSp = NS p = 0.05p = 0.05

Risultati Risultati

Correlazione tra livelli di Correlazione tra livelli di

appropriatezza e rilievi anatomici appropriatezza e rilievi anatomici

„„ La presenza di CAD correla all’ analisi La presenza di CAD correla all’ analisi multivariatamultivariata con l’ età considerata come variabile continua (p <

con l’ età considerata come variabile continua (p <

0.001, r = 0.72), con la presenza di

0.001, r = 0.72), con la presenza di vasculopatiavasculopatia in in altri distretti (p < 0.001, r = 0.68), con la presenza altri distretti (p < 0.001, r = 0.68), con la presenza

di diabete mellito (p < 0.01 , r = 0.58).

di diabete mellito (p < 0.01 , r = 0.58).

„„ Il tipo di indicazione ha una correlazione anche Il tipo di indicazione ha una correlazione anche con la presenza di CAD (p = 0.04, r= 0.37) quando con la presenza di CAD (p = 0.04, r= 0.37) quando

la si usi come variabile discriminante, sia pur la si usi come variabile discriminante, sia pur

“debole”

“debole”

Risultati Risultati

Tagete n. 2-2005 Ed. Impronte

Correlazione tra appropriatezza e

Correlazione tra appropriatezza e rivascolarizzazionerivascolarizzazione

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90

I IIA IIB III

BAC/PTCA Lineare

(BAC/PTCA)

%%

N 785 1524 1010

N 785 1524 1010 123123 p<0.001

p<0.001

Risultati Risultati

Complicazioni (maggiori+minori) della GCR Complicazioni (maggiori+minori) della GCR

0 0,2 0,4 0,6 0,8 1 1,2

I IIA IIB III

% P = NS

P = NS

Tagete n. 2-2005 Ed. Impronte

Conclusioni

Conclusioni - - 2 2

„„ Il progetto dimostra :Il progetto dimostra :

fattibilità di implementazione della appropriatezza fattibilità di implementazione della appropriatezza nella pratica clinica, superate criticità iniziali

nella pratica clinica, superate criticità iniziali utilità della “misura” della appropriatezza nell’ utilità della “misura” della appropriatezza nell’

implementare percorsi diagnostico

implementare percorsi diagnostico--terapeutici ad terapeutici ad essa ispirati

essa ispirati

„„ Nel caso dell’ ischemico elettivo il progetto ha Nel caso dell’ ischemico elettivo il progetto ha fatto concludere che un percorso dettato dalla fatto concludere che un percorso dettato dalla

appropriatezza può ridurre il ricorso a CGR non appropriatezza può ridurre il ricorso a CGR non

finalizzata a

finalizzata a rivascolarizzazionerivascolarizzazione : solo le : solo le indicazioni di tipo I

indicazioni di tipo I--IIA devono essere confermateIIA devono essere confermate

Conclusioni

Conclusioni - - 2 2

„„ Di conseguenza :Di conseguenza :

il rapporto costo/beneficio viene ottimizzatoil rapporto costo/beneficio viene ottimizzato

il rapporto rischio/beneficio viene ottimizzato il rapporto rischio/beneficio viene ottimizzato Le risorse vengono concentrate sui pazienti Le risorse vengono concentrate sui pazienti a più alto rischio di eventi “prevenibili” dalla a più alto rischio di eventi “prevenibili” dalla rivascolarizzazione

rivascolarizzazione (NNT variabile)(NNT variabile)

L’ esposizione al rischio (NNA costante) viene L’ esposizione al rischio (NNA costante) viene

limitata ai pazienti che comunque beneficiano limitata ai pazienti che comunque beneficiano

della procedura della procedura

Tagete n. 2-2005 Ed. Impronte

Percorsi diagnostico

Percorsi diagnostico - - terapeutici terapeutici

„„ Ischemico elettivoIschemico elettivo

„„ STEMISTEMI

„„ NSTEMINSTEMI

„„ Scompenso cardiacoScompenso cardiaco

„„ AritmieAritmie

„„ Endocardite battericaEndocardite batterica

„„ Urgenze Urgenze -- Emergenze Emergenze cardiologichecardiologiche e chirurgichee chirurgiche

Attivati e con “monitoraggio”

Attivati e con “monitoraggio”

PATOLOGIE PATOLOGIE

Responsabilizzare il tassista?

Un viaggio in ospedale:

Un viaggio in ospedale:

come aumentarne la sicurezza?

come aumentarne la sicurezza?

E il veicolo?…

…Le strade?

…La gestione del traffico?

…Il rispetto della normativa?

Sicuramente!

Tagete n. 2-2005 Ed. Impronte

Patient Safety &

Risk Management Committee

Direttore Sanitario

Medico Legale

RSPP

RTDP

ManagerRisk

Clinici

Infection Control

Quality Manager

URP

Hospital Risk Manager

Patient Safety & Risk Management Committee

Normativa

Best Practices Incident Reporting

Analisi dei rischi 626-675

Revisione critica della letteratura

Sentinel events/

root cause analysis Standard

Contenziosi Farmacovigilanza

Evidence

Evidence BasedBased SafetySafety Policies

Policies & Procedures& Procedures

RISK SCORECARD RISK

ASSESSMENT

Reclami

Safety Indicators

Tagete n. 2-2005 Ed. Impronte