Quando l’autogestione è “difficile”: un possibile aiuto dalla tecnologia

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Storia clinica

La paziente L.O., di anni 26, di nazionalità ucraina, è affetta da diabete mellito di tipo 1 dal 1993 (dall’età di 8 anni) e viene da noi valutata per la prima volta nel luglio 2012 men- tre è ricoverata presso la divisione di Nefrologia della nostra Azienda Ospedaliera.

I colleghi nefrologi chiedono una consulenza diabetologica per l’ottimizzazione del compenso glicemico. La paziente, in trattamento emodialitico, è stata ricoverata per recidiva di coma ipoglicemico.

L.O. è arrivata in Italia nell’ottobre 2010, vive con la nonna materna e il marito di quest’ultima (italiano). Il trasferimento è stato determinato dalla speranza di poter essere assistita in maniera più adeguata.

Anamnesticamente è riferita diagnosi di diabete mellito di tipo 1 nel 1993; riscontro di ipertensione arteriosa e insufficienza renale cronica (IRC) nel 2007; intervento per glaucoma all’occhio destro nel 2009; cecità secondaria a distacco inveterato di retina in retinopatia proliferante precedentemen- te pluritrattata.

Dal 2010 la paziente è stata presa in carico dalla Nefrologia dove più volte è stata ricoverata sia per la stadiazione e il trattamento della malattia renale sia per fatti intercorrenti spesso legati a complicanze metaboliche acute. Nel settembre 2011 viene ricoverata per un episodio di insufficienza renale acuta (IRA) su IRC, insufficienza respiratoria ipossiemi- ca, successivo posizionamento di catetere vescicale (a inter- mittenza, rimosso definitivamente dall’ottobre 2012).

Presenta una grave neuropatia periferica sensitivo-motoria, gastropatia autonomica con fenomeni di gastroparesi, vescica neurologica con ripetuti episodi di ritenzione acuta. Nel marzo 2012 è stato iniziato trattamento emodialitico.

Il controllo glicemico, nonostante i valori di HbA_1cdell’ultimo anno siano compresi tra 46,4 e 60 mmol/mol, è scadente, con numerosi episodi di ipoglicemia grave e scompensi iper-

Caso clinico

Quando l’autogestione è “difficile”:

un possibile aiuto dalla tecnologia

A. Girelli, E. Cimino, A. Tfaily, E. Zarra

Unità Operativa di Diabetologia,

Azienda Ospedaliera Spedali Civili, Brescia Corrispondenza: dott.ssa Angela Girelli,

Unità Operativa di Diabetologia, Azienda Spedali Civili di Brescia, piazzale Spedali Civili 1, 25122 Brescia G It Diabetol Metab 2013;33:34-40

Pervenuto in Redazione il 06-02-2013 Accettato per la pubblicazione il 08-02-2013 Parole chiave: ipoglicemia, perdità della sensibilità all’ipoglicemia, monitoraggio continuo retrospettivo della glicemia

Key words: hypoglycemia, hypoglycemia unawareness, retrospective continuous glucose monitoring

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Quando l’autogestione è “difficile”: un possibile aiuto dalla tecnologia 35

Esame obiettivo

ed esami ematochimici

Alla nostra prima osservazione ambulatoriale la paziente pesa 48 kg, ha un BMI di 18,7 kg/m²; PA 100/60 mmHg;

presenta areflessia rotulea, perdita della sensibilità tattile; ha plurime abrasioni plantari, superficiali, non infette, in zona calcaneale bilateralmente.

Gli ultimi accertamenti ematochimici evidenziavano:

glicemia plasmatica 264 mg/dl; HbA_1c 50,8 mmol/mol (6,8%).

La strategia diagnostico-terapeutica

Si decide di intraprendere un percorso educativo adattato alla peculiare situazione clinico-psico-sociale concordando con la paziente alcuni obiettivi educativi e alcune strategie di miglioramento.

Nello specifico:

– monitoraggio domiciliare della glicemia: acquisizione di una relativa autonomia nella prova della glicemia attraverso l’utilizzo di un glucometro con segnalatore acustico e che permetta lo scarico dei dati; definizione di un numero minimo di prove glicemiche giornaliere che la paziente con la collaborazione del nonno si impegna a eseguire;

– tecnica di iniezione insulinica: la paziente presenta aree di lipoipertrofia e non esegue correttamente l’iniezione; si esegue intervento addestrativo;

– terapia nutrizionale: percorso di affiancamento della die- tista per l’acquisizione di competenze sulla gestione di una dieta a scambio di carboidrati (per ora non attuabile il percorso del conteggio). La nonna collaborerà pesan- do gli alimenti;

– gestione della terapia insulinica: introduzione inizialmente solo di un semplice algoritmo basato sull’uso del fattore di sensibilità.

Evoluzione clinica

Al successivo controllo (03/09/2012) la paziente porta un diario glicemico e un diario alimentare (Fig. 1). L’analisi dei dati conferma l’estrema instabilità, anche se non si registra- no ipoglicemie importanti (né vengono riportate dalla paziente). Sia il diario glicemico cartaceo sia quello alimentare sono solo parzialmente informativi in quanto i valori sono insufficienti e comunque incompleti e imprecisi. Lo scarico dei dati dal glucometro evidenzia un indice di iperglicemia accettabile (9,1) e un indice di rischio ipoglicemico moderato (2,7).

Alla luce di questi dati non chiaramente interpretabili e utiliz- zabili per modifiche della terapia si propone alla paziente un monitoraggio in continuo della glicemia (continuous glucose monitoring, CGM) retrospettivo.

glicemici. Questi episodi sono spesso correlati a episodi di vomito autoindotto che si verificano in corrispondenza di crisi

“emotive”. Le valutazioni psicologica e psichiatrica conclu- dono per una forma di depressione maggiore reattiva, con crisi di agitazione psicomotoria e vomito, secondaria al vis- suto di sofferenza. La paziente non presenta alcun deficit di tipo cognitivo. Nei mesi successivi alle prime valutazioni è stata posta in terapia antipsicotica e ansiolitica con un pro- gressivo miglioramento dell’equilibrio psichico.

Al primo colloquio con il diabetologo (luglio 2012, durante il ricovero in Nefrologia) appaiono evidenti difficoltà e lacune nella gestione della terapia insulinica multiniettiva e dell’alimentazione. In accordo con i colleghi nefrologi e con la paziente viene stabilita la presa in carico ambulatoriale al fine di migliorare il compenso glicemico anche in funzione della messa in lista per doppio trapianto rene/pancreas.

Alla successiva valutazione ambulatoriale (agosto 2012) la paziente si presenta accompagnata dai nonni; viene raccol- ta l’anamnesi relativa alla gestione della terapia, dell’autocontrollo, dell’alimentazione.

È in terapia basal bolus con glargine (20/22 U) la sera dopo cena e glulisina ai pasti (boli da 3 a 6 U in base alla quantità di cibo assunto). La glicemia viene in genere provata 0-3 volte al giorno dal nonno e, in base al valore (che non viene registrato), la paziente decide quanta insulina fare anche in relazione alla quantità/qualità di alimenti che verranno assun- ti. La paziente gestisce in maniera irregolare i carboidrati (non pare aver ricevuto indicazioni relative al conteggio) e modi fica i dosaggi di insulina in maniera approssimativa. Soprattutto in occasione delle “crisi emotive” spesso non riesce a prova- re la glicemia e autoinduce vomito, a volte dopo aver prati- cato l’insulina, con conseguenti ipoglicemie gravi. In altre occasioni, viceversa, rileva importanti iperglicemie che non riesce a correggere e che in più di un’occasione hanno determinato il ricovero per scompenso. Percepisce l’ab - bassamento della glicemia in maniera variabile, spesso per valori inferiori a 40 mg/dl. Negli ultimi due anni sono stati documentati almeno 6 episodi di ipoglicemia severa (ricovero e/o trattamento domiciliare).

La paziente, dal punto di vista emotivo, attualmente si dimo- stra tranquilla e disposta a eventuali proposte di variazione della gestione della terapia insulinica e dell’alimentazione soprattutto in relazione all’acquisizione di una maggiore autonomia e benessere. Appare evidente che, data la relativa “fragilità”, non possono essere proposte le usuali modali- tà di ottimizzazione della terapia, ma che tutto il percorso andrà adattato alla peculiare situazione.

Problemi

– Perdita della sensibilità all’ipoglicemia;

– importante instabilità metabolica con frequenti ipoglicemie severe;

– difficoltà nella gestione della terapia da parte della paziente (non autonoma);

– problematica valutazione delle modalità di gestione e conseguente difficoltà ad apportare variazioni alla terapia insulinica/nutrizionale.

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Figura 1 Dati della prima visita.

400 350 300 250 200 150 100 50 0

Glicemia (BG) (mg/dl)

Stabile - Basso Instabile - Basso Stabile - Elevato Instabile - Elevato

0 50 100 150 Deviazione standard (SD) (mg/dl)

Risultati valutati 105 Frequenza autocontrollo BG 3,8 (3,8) Glicemia media (MBG) 162 mg/dl Deviazione standard (SD) 85 mg/dl SD/MBG 52%

MBG - MBG - HBGI 9,1 LBGI 2,6

MBG/SD 1 SD / 2 SD BG (prima del pasto) BG (dopo il pasto)

HbA_1c è 55,6 mmol/mol (7,2%). Si propone un secondo controllo col CMG che viene eseguito dal 28/11 al 4/12.

Il risultato di questo secondo monitoraggio ci evidenzia che se da una parte vi è una netta riduzione delle ipoglicemie, soprattutto notturne, dall’altra il controllo rimane instabile (Fig. 3); dal diario alimentare emerge una maggiore regolari- tà nell’assunzione dei carboidrati (con pesatura). La glicemia media è aumentata, soprattutto nelle ore diurne. Dall’analisi delle singole giornate emerge la necessità di diversificare la posologia insulinica in funzione delle sedute emodialitiche.

Viene proposto il passaggio a utilizzo di una doppia basale (detemir) al fine di poter meglio diversificare l’insulinizzazione diurna e notturna. La paziente prosegue il percorso di affiancamento con diabetologo, dietista e psicologo.

Discussione

La paziente presenta una condizione di scadente controllo glicemico con un rischio elevato di ipoglicemia severa e instabilità metabolica. A tutt’oggi l’ipoglicemia rimane uno degli ostacoli principali all’ottimizzazione della terapia insulinica intensiva. La perdita della sensibilità all’ipoglicemia in particolare è un problema di notevole rilevanza e frequenza nel diabete di tipo 1 di lunga durata. Nell’hypoglycemia un - awareness è verosimile che sia proprio la perdita dei sintomi autonomici a determinare l’importante diminuzione della

Risultati del primo CGM (11/09-19/09)

Con una certa sorpresa i risultati del primo CGM eseguito a settembre hanno evidenziato un andamento (ipoglicemie notturne pressoché costanti, ipoglicemie diurne saltuarie inavvertite) che i dati in nostro possesso (diari standard e scarico dati) non ci avevano permesso di identificare (Fig. 2). L’analisi com- parata del diario alimentare e del diario giornaliero della paziente ci hanno aiutato a identificare numerose cause dell’instabili- tà diurna (irregolare assunzione di carboidrati, attività fisica, sedute emodialitiche) e discuterne con la paziente.

Vista la costante tendenza all’ipoglicemia notturna abbiamo proposto alla paziente una riduzione dell’insulina basale (18 U glargine) chiedendo uno sforzo per migliorare la gestione dei carboidrati e la gestione dell’algoritmo di correzione dell’iperglicemia. È stata rivista la modalità di correzione dell’ipoglicemia, dato il riscontro di iperglicemie rebound.

Risultati del secondo CGM (28/11-04/12)

Rivediamo a novembre la paziente che riferisce un periodo difficile (problemi a casa e peggioramento dello stato emotivo) e di non essere riuscita a migliorare come avreb- be voluto la gestione della terapia. Non riporta episodi di ipoglicemia severa, ma la soglia di percezione dell’ipoglicemia è ancora variabile, seppure migliorata (percepisce gli- cemie anche intorno ai valori di 50/60 mg/dl). Il valore di

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Figura 2 Dati del primo mo nitoraggio e relativi diario glicemico e alimentare.

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sensibilità. I meccanismi in realtà non sono ancora del tutto noti, ma sicuramente sono influenzati sia dagli anni di malattia, dal controllo glicemico medio, dalla frequenza e dalla gravità dell’ipoglicemia associate alla neuropatia autonomica sia dalla riduzione della risposta del glucagone all’ipoglicemia⁽¹⁾.

Nella nostra paziente diversi fattori comportavano un eleva- to rischio di ipoglicemie severe:

– perdita della sensibilità all’ipoglicemia;

– difficoltà oggettiva all’autogestione determinata dalla cecità e dal non avere ricevuto un’adeguata educazione alla gestione della terapia insulinica;

– condizioni psicologiche e sociali di fragilità.

La prevenzione dell’ipoglicemia severa si avvale oggi di

numerosi strumenti tra cui l’educazione del paziente e dei suoi familiari, l’automonitoraggio domiciliare della glicemia, l’ottimizzazione della terapia basal bolus e infine l’eventuale utilizzo di tecnologie quali la CSII/SAP (continuous subcuta- neous insulin infusion/sensor augmented pump) e il CGM⁽²⁾. L’autocontrollo glicemico può risultare difficoltoso in persone ipovedenti, non soltanto per le difficoltà pratiche nell’eseguire il controllo, ma anche per la mancanza di autonomia del paziente e la limitata autogestione, delegata almeno in parte ai care giver. Attualmente sono a disposizione diversi strumenti che guidano il paziente tramite segnali uditivi e registra- zioni vocali alla corretta esecuzione del monitoraggio. Nella nostra paziente la scelta di un glucometro che desse un segnale acustico e permettesse lo scarico dei dati ha contri- Figura 3 Dati del se condo monitoraggio e relativi dati glicemici scaricati dal glucometro.

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Tabella 1 Indicazioni all’utilizzo del CGM retrospettivo (modificato da Grassi G et al. 2010⁽⁷⁾).

Uso retrospettivo “holter-like” (diagnostico puro)

• In sospette alterazioni glucidiche non diabetiche (sindromi ipoglicemiche, glicogenosi, fibrosi cistica, …)

• In sospetta gastroparesi diabetica

• Valutazione funzionalità dopo trapianto pancreatico (tx organo o isole) Uso retrospettivo “holter-like” (diagnostico e terapeutico)

• Utilizzazione dello strumento nell’educazione terapeutica del paziente, singola e di gruppo

• Valutazione del profilo glicemico, e conseguente adeguamento dello schema terapeutico – Nei pazienti diabetici di tipo 1 in compenso non ottimale

– In presenza di ricorrente iperglicemia al risveglio – Nel sospetto di hypoglycemia unawareness – In gravidanza

– Nel diabete di tipo 2 instabile

– Per la ricerca di ipoglicemia in pazienti a elevato rischio di incidenti vascolari – In corso di terapia steroidea intercorrente

hanno dato risultati contrastanti⁽⁶⁾. In uno studio non è stata evidenziata alcuna correlazione tra l’HbA_1c iniziale e il suo cambiamento dopo il posizionamento di CGM⁽⁸⁾. È da sotto- lineare però che i possibili benefici derivati dal CGM possono non essere “letti” da variazioni dell’HbA_1c. In particolar modo possono essere evidenziate e rilevate numerose infor- mazioni riguardo a ipoglicemie sconosciute notturne (come nella nostra paziente) o sulle variazioni glicemiche postprandiali e iperglicemia postprandiale⁽⁹⁾.

Un potenziale vantaggio atteso dall’uso del CGM è l’evidenziazione di ipoglicemie asintomatiche. La validità del CGM nell’individuare i soggetti maggiormente esposti a questo rischio (potenzialmente reversibile con una modificazione temporanea dell’approccio terapeutico), segnalata recente- mente in studi non controllati^(10,11), è certamente incoraggian- te, ma necessita di conferme ulteriori.

L’identificazione di ipoglicemie inavvertite attraverso l’utilizzo del CGM presenta indubbi vantaggi rispetto a un controllo intermittente con SMBG che, per quanto intensificato (con conseguente alterazione del normale rapporto sonno/veglia, disturbo per il paziente e conseguente scarsa accettazione), rischia comunque di non “centrare” le fasce orarie più signi- ficative. A fronte di tale potenziale utilità mancano però al momento evidenze definitive relative a un miglior controllo glicemico ottenuto dopo l’introduzione di modificazioni terapeutiche guidate dai risultati del CGM.

Nel nostro caso, l’utilizzo del CGM si è rilevato molto utile nella comprensione dell’andamento del controllo glicemico di una paziente in una condizione di particolare disagio. La difficoltà di interpretare i dati forniti dalla paziente e la scarsa possibilità di una sua maggiore collaborazione attiva ci hanno condotto all’utilizzo del CGM retrospettivo che è stato ben accettato dalla paziente. Il rilievo di ipoglicemie inavvertite, soprattutto notturne, registrate dal CGM e per nulla rilevate dal monitoraggio puntiforme, ci ha permesso di fornire indicazioni terapeutiche adeguate.

Abbiamo inoltre notato che, nonostante il deficit visivo, la paziente si è dimostrata positivamente coinvolta nella gestione e discussione dei risultati. Tale coinvolgimento ha inciso buito sia al miglioramento nella valutazione del controllo glice-

mico sia al senso di autonomia e benessere della paziente.

Nonostante questo non abbiamo ottenuto (vedi dati della visita di settembre) un miglioramento significativo della situazione (Fig. 1). Sicuramente lo scarico dei dati ci ha conferma- to la grave instabilità (vedi il valore di deviazione standard) anche se la valutazione degli indici di variabilità non ci forni- va indicazioni particolarmente suggestive in termini di rischio ipo/iperglicemico. Per questo abbiamo preso in considera- zione l’opzione del monitoraggio in continuo retrospettivo.

Come sappiamo esistono due possibilità di utilizzo del monitoraggio in continuo: quella holter-like retrospettivo (professionale o diagnostico)⁽³⁾e quella real-time^(4,5). La modalità retrospettiva può fornire indicazioni sia di tipo qualitativo, permettendo di riconoscere alcuni “trend” ricorrenti nel sin- golo paziente che sfuggirebbero a una valutazione tradizio- nale del profilo glicemico, sia di tipo quantitativo, mettendo a disposizione una serie di nuovi parametri di valutazione del controllo glicemico di grande utilità al diabetologo nella for- mulazione del programma terapeutico.

Tra le varie indicazioni (Tab. 1) l’uso retrospettivo holter-like di gestione professionale può permettere l’identificazione dei fenomeni di ipoglicemia notturna inavvertita, il rebound post - ipoglicemico e le escursioni glicemiche postprandiali, molto spesso non evidenziabili con i sistemi di controllo tradiziona- li⁽⁶⁾. I pazienti candidabili all’utilizzo del CGM sono quelli che presentano ripetute ipoglicemie e ipoglicemie sconosciute, pazienti non in grado di raggiungere gli obiettivi glicemici con SMBG (self monitoring of blood glucose), durante la gravi- danza o in caso di discrepanza tra SMBG e HbA_1c⁽⁷⁾. Il monitoraggio non implica particolare impegno per il paziente che non è a conoscenza dei dati ottenuti che vengono tra- sferiti e analizzati successivamente da un programma di management. Al paziente è richiesto il controllo domiciliare della glicemia, la registrazione della dieta e dell’attività fisica durante il periodo di monitoraggio. Queste caratteristiche lo hanno reso particolarmente adatto nella situazione clinica specifica della nostra paziente.

I risultati di diversi studi sull’utilità del CGM retrospettivo

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Flow-chart diagnostico-terapeutica

Donna di 26 anni, ucraina, affetta da diabete melli- to di tipo 1 dal 1993; ricoverata in Nefrologia per recidiva di coma ipoglicemico in paziente in tratta- mento emodialitico. Richiesta valutazione diabeto- logica per miglioramento del compenso glicemico

Esame obiettivo

Peso 48 kg, BMI 18,7 kg/m²; PA 100/60 mmHg Areflessia rotulea, perdita della sensibilità tattile

Plurime abrasioni plantari, superficiali, non infette, in zona calcaneale bilateralmente Anamnesi

Diabete mellito di tipo 1 Ipertensione arteriosa

Glaucoma occhio destro; cecità secondaria a distacco inveterato di retina in retinopatia proliferante

IRC secondaria a nefropatia diabetica in trattamento emodialitico dal 2012 Neuropatia periferica sensitivo-motoria, gastropatia autonomica con fenomeni di gastroparesi, vescica neurologica con ripe- tuti episodi di ritenzione acuta

Depressione maggiore reattiva con crisi di agitazione psicomotoria e vomito autoindotto

Esami di laboratorio e strumentali

Esami di laboratorio

Glicemia plasmatica 264 mg/dl HbA_1c50,8 mmol/mol (6,8%) Esami strumentali

Monitoraggio glicemico domiciliare con scarico dei dati

CGM retrospettivo

Diagnosi

eziologica Hypoglycemia unawareness Diagnosi

differenziale

Gestione irregolare dell’alimentazione Terapia iniettiva non somministrata corretta- mente

Ipoglicemia diurna Ipoglicemia notturna Hypoglycemia unawareness Iperglicemie rebound

Terapia

Terapia educazionale in team (diabetologo + dietista + psicologo):

– SMBG – CGM

– terapia nutrizionale

– tecnica e gestione della terapia insulinica – terapia di supporto psicologico Adeguamento terapia insulinica

favorevolmente sull’equilibrio emotivo della paziente proba- bilmente contribuendo a un suo ruolo più attivo e consape- vole nella gestione della malattia. Siamo fiduciosi che questo possa giocare in futuro un ruolo positivo per la qualità di vita della nostra paziente.

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