DIREZIONE CENTRALE ACQUISTI
Allegato 3 al capitolato d’oneri relativo all’appalto specifico indetto da Inail – Direzione centrale acquisti, per la fornitura, con servizio di consegna, di traverse assorbenti e cuscini e traverse antidecubito a bolle d’aria per il Centro protesi di Vigorso di Budrio (BO) nell’ambito dello SDA Ausili tecnici per persone disabili
Pagina1 ALLEGATO 3 AL CAPITOLATO D’ONERI
APPALTO SPECIFICO PER LA FORNITURA, CON SERVIZIO DI CONSEGNA, DI
“TRAVERSE ASSORBENTI, E CUSCINI E TRAVERSE ANTIDECUBITO A BOLLE D’ARIA”
PER IL CENTRO PROTESI INAIL DI VIGORSO DI BUDRIO (BO) NELL’AMBITO DEL SISTEMA DINAMICO DI ACQUISIZIONE DELLA PUBBLICA AMMINISTRAZIONE PER LA FORNITURA DI PRODOTTI E DI SERVIZI RELATIVI AGLI AUSILI TECNICI PER PERSONE DISABILI
FACSIMILE DICHIARAZIONE AGGIUNTIVA ANCHE AI SENSI DEGLI ARTT. 46 E 47 DEL D.P.R. 445/2000
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Allegato 3 al capitolato d’oneri relativo all’appalto specifico indetto da Inail – Direzione centrale acquisti, per la fornitura, con servizio di consegna, di traverse assorbenti e cuscini e traverse antidecubito a bolle d’aria per il Centro protesi di Vigorso di Budrio (BO) nell’ambito dello SDA Ausili tecnici per persone disabili
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DICHIARAZIONE AGGIUNTIVA PER LA PARTECIPAZIONE ALL’APPALTO SPECIFICO PER LA FORNITURA, CON SERVIZIO DI CONSEGNA, DI “TRAVERSE ASSORBENTI, E CUSCINI E TRAVERSE ANTIDECUBITO A BOLLE D’ARIA” PER IL CENTRO PROTESI INAIL DI VIGORSO DI BUDRIO (BO) NELL’AMBITO DEL SISTEMA DINAMICO DI ACQUISIZIONE DELLA PUBBLICA AMMINISTRAZIONE PER LA FORNITURA DI PRODOTTI E DI SERVIZI RELATIVI AGLI AUSILI TECNICI PER PERSONE DISABILI, AI SENSI E PER GLI EFFETTI DI CUI AGLI ARTT. 46, 47 E 76 DEL DPR 445/2000
Il sottoscritto ____________, nato a _________ il ____________ C.F.
_____________, domiciliato per la carica presso la sede societaria ove appresso, nella sua qualità di __________ e legale rappresentante avente i poteri necessari per impegnare la _________________ nel presente appalto specifico, con sede in ______________, Via _______________________, iscritta al Registro delle Imprese di ___ al n. ___, codice fiscale n. ___________ partita IVA n. ____________, indirizzo PEC oppure, in caso di concorrenti aventi sede in altri Stati membri, indirizzo
di posta elettronica _______________________________
- consapevole delle responsabilità penali e degli effetti amministrativi derivanti dalle dichiarazioni mendaci (così come previsto dagli artt. 75 e 76 del d.p.r. 28 dicembre 2000, n. 445)
- stante le modifiche apportate dal d.lgs. n. 56/2017 al d.lgs. n. 50/2016 e alla luce di quanto previsto nel Capitolato d’oneri
- ai fini della partecipazione al presente appalto specifico, sotto la propria responsabilità
DICHIARA
1) che non sussistono, a proprio carico, a carico della società e, per quanto di conoscenza, a carico dei soggetti sotto indicati i motivi di esclusione di cui all'art. 80, commi 1, 2, 4 e 5 del d.lgs. 18 aprile 2016, n. 50:
a) soggetto/i munito/i di poteri di rappresentanza, di direzione o di controllo (ivi compresi gli institori e i procuratori ad negotia, ove esistenti), quale/i risulta/no dal certificato della C.c.i.a.a.:
………nato a ……… il……… residente in……….., codice fiscale n. ……….………..……, carica ricoperta………;
………nato a ……… il……… residente in……….., codice fiscale n. ……….………..……, carica ricoperta………;
………nato a ……… il……… residente in……….., codice fiscale n. ……….………..……, carica ricoperta………;
………nato a ……… il……… residente in……….., codice fiscale n. ……….………..……, carica ricoperta………;
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Allegato 3 al capitolato d’oneri relativo all’appalto specifico indetto da Inail – Direzione centrale acquisti, per la fornitura, con servizio di consegna, di traverse assorbenti e cuscini e traverse antidecubito a bolle d’aria per il Centro protesi di Vigorso di Budrio (BO) nell’ambito dello SDA Ausili tecnici per persone disabili
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b) direttore/i tecnico/i dell'Impresa, quale/i risulta/no dal certificato della C.c.i.a.a.:
………nato a ……… il……… residente in……….., codice fiscale n. ……….………..……, carica ricoperta………;
………nato a ……… il……… residente in……….., codice fiscale n. ……….………..……, carica ricoperta………;
………nato a ……… il……… residente in……….., codice fiscale n. ……….………..……, carica ricoperta………;
………nato a ……… il……… residente in……….., codice fiscale n. ……….………..……, carica ricoperta………;
c) membri del consiglio di amministrazione cui sia stata conferita la legale rappresentanza (ivi compresi gli institori e i procuratori generali, ove esistenti):
………nato a ……… il……… residente in……….., codice fiscale n. ……….………..……, carica ricoperta………;
………nato a ……… il……… residente in……….., codice fiscale n. ……….………..……, carica ricoperta………;
………nato a ……… il……… residente in……….., codice fiscale n. ……….………..……, carica ricoperta………;
………nato a ……… il……… residente in……….., codice fiscale n. ……….………..……, carica ricoperta………;
d) membri degli organi con poteri di direzione o di vigilanza dell'Impresa:
………nato a ……… il……… residente in……….., codice fiscale n. ……….………..……, carica ricoperta………;
………nato a ……… il……… residente in……….., codice fiscale n. ……….………..……, carica ricoperta………;
………nato a ……… il……… residente in……….., codice fiscale n. ……….………..……, carica ricoperta………;
………nato a ……… il……… residente in……….., codice fiscale n. ……….………..……, carica ricoperta………;
e) socio/i di maggioranza, in caso di società con meno di quattro soci:
………nato a ……… il……… residente in……….., codice fiscale n. ……….………..……, carica ricoperta………;
………nato a ……… il……… residente in……….., codice fiscale n. ……….………..……, carica ricoperta………;
………nato a ……… il……… residente in……….., codice fiscale n. ……….………..……, carica ricoperta………;
………nato a ……… il……… residente in……….., codice fiscale n. ……….………..……, carica ricoperta………;
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Allegato 3 al capitolato d’oneri relativo all’appalto specifico indetto da Inail – Direzione centrale acquisti, per la fornitura, con servizio di consegna, di traverse assorbenti e cuscini e traverse antidecubito a bolle d’aria per il Centro protesi di Vigorso di Budrio (BO) nell’ambito dello SDA Ausili tecnici per persone disabili
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f) soggetti cessati dalla carica nell’anno antecedente la data della presente dichiarazione:
………nato a ……… il……… residente in……….., codice fiscale n. ……….………..……, carica ricoperta………;
………nato a ……… il……… residente in……….., codice fiscale n. ……….………..……, carica ricoperta………;
………nato a ……… il……… residente in……….., codice fiscale n. ……….………..……, carica ricoperta………;
………nato a ……… il……… residente in……….., codice fiscale n. ……….………..……, carica ricoperta………;
2) che non sussistono le condizioni di cui all’art. 53, comma 16 ter del d.lgs.
165/2001 e di non essere incorsi, ai sensi della normativa vigente, in ulteriori divieti a contrattare con la pubblica amministrazione;
3) (Per gli operatori economici aventi sede, residenza o domicilio nei paesi inseriti nelle c.d. “black list”):
di essere in possesso dell’autorizzazione in corso di validità rilasciata ai sensi del d.m. 14 dicembre 2010 del Ministero dell’economia e delle finanze ai sensi (art.
37 del d.l. 78/2010, conv. in l. 122/2010)
di aver presentato domanda di autorizzazione ai sensi dell’art. 1 comma 3 del d.m. 14.12.2010 (allega copia conforme dell’istanza di autorizzazione inviata al Ministero;
4) (Per gli operatori economici non residenti e privi di stabile organizzazione in Italia):
di impegnarsi a uniformarsi, in caso di aggiudicazione, alla disciplina di cui agli articoli 17, comma 2, e 53, comma 3 del d.p.r. 633/1972 e a comunicare alla stazione appaltante la nomina del proprio rappresentante fiscale, nelle forme di legge
5) di, qualora un partecipante alla gara eserciti la facoltà di “accesso agli atti”
autorizzare, la stazione appaltante a rilasciare copia di tutta la documentazione presentata per la partecipazione alla gara
non autorizzare, con dichiarazione motivata e comprovata ai sensi dell’art. 53, comma 5, lett. a), del Codice, qualora un partecipante alla gara eserciti la facoltà di “accesso agli atti”, la stazione appaltante a rilasciare copia della documentazione prodotta e delle spiegazioni che saranno eventualmente richieste in sede di verifica delle offerte anomale, in quanto coperte da segreto tecnico/commerciale;
6) (Per gli operatori economici ammessi al concordato preventivo con continuità aziendale di cui all’art. 186 bis del R.D. 16 marzo 1942, n. 267):
DIREZIONE CENTRALE ACQUISTI
Allegato 3 al capitolato d’oneri relativo all’appalto specifico indetto da Inail – Direzione centrale acquisti, per la fornitura, con servizio di consegna, di traverse assorbenti e cuscini e traverse antidecubito a bolle d’aria per il Centro protesi di Vigorso di Budrio (BO) nell’ambito dello SDA Ausili tecnici per persone disabili
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a integrazione di quanto indicato nella parte III, sez. C, lett. d) del Dgue, gli estremi del provvedimento di ammissione al concordato e del provvedimento di autorizzazione a partecipare alle gare ………..
rilasciati dal Tribunale di………..;
di non partecipare alla gara quale mandataria di un raggruppamento temporaneo di imprese e che le altre imprese aderenti al raggruppamento non sono assoggettate a una procedura concorsuale ai sensi dell’art. 186 bis, comma 6 del R.D. 16 marzo 1942, n. 267;
di essere informato, ai sensi e per gli effetti dell’art. 13 del d.lgs.
n.196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito e per le finalità del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa, anche in virtù di quanto espressamente specificato nella documentazione relativa alla lettera di invito, che qui si intende integralmente trascritto.
Firma
sottoscritta digitalmente
