MEDICINA GENERALE MALATTIA DI LYME E
ESPERIENZE DI DIAGNOSI, TERAPIA E FOLLOW UP IN AMBULATORIO DI MEDICINA GENERALE
DR.SSA FRANCA CECCHINATO ASL 3 SERENISSIMA (VENEZIA)
6° CONGRESSO NAZIONALE GRUPPO ITALIANO PER LO STUDIO DELLA MALATTIA DI LYME
SABATO 9 GIUGNO 2018 MILANO
Il ruolo del medico di base nella diagnosi della malattia di Lyme è fondamentale,
per questo è necessaria una maggiore alfabetizzazione in merito a questa malattia e alle altre malattie trasmesse
da zecche.
L’ esperienza territoriale nel nostro distretto
ASL 3 Serenissima – Mirano negli ultimi 4 anni ha portato ad una consapevolezza della presenza endemica nel nella nostra ASL della malattia di Lyme e delle coinfezioni, nonchè della notevole diffusione del vettore .
A partire dal 2013 ho riscontrato nella popolazione dei miei pazienti
28 casi di malattia di Lyme.
Alcuni erano casi di più agevole diagnosi essendo presente una storia
recente di morso di zecca o di eritema migrante.
Altri sono stati più complessi, ma la
sintomatologia suggestiva ha guidato l’ipotesi,
confermata poi dagli esami ematochimici.
Tra i pazienti (28)che hanno ricevuto diagnosi di malattia di Lyme solo una minoranza si è
presentata all’ambulatorio con storia di morso di zecca (13)e/o eritema migrante (3).
Qualcuno è giunto con la zecca attaccata che è stata estratta e inviata all’istituto
Zooprofilattico delle Tre Venezie di Legnaro
(Padova).
E’ importante sottolineare come la storia di un morso di
zecca anche remoto possa avere già di per se’ un significato nel porci il dubbio di malattie trasmesse da zecche.
Ma più complesso diventa il riconoscimento dei casi in base ad una sintomatologia suggestiva ma con anamnesi “muta”
per quanto riguarda il morso di zecca o l’eritema migrante.
Essere consapevoli dei possibili quadri clinici delle forme
cosiddette avanzate può aiutare a giungere più rapidamente ad una diagnosi.
Casi che si presentano al medico di medicina generale:
1
)RECENTE MORSO DI ZECCA2) ERITEMA MIGRANTE
O ALTRE LESIONI CUTANEE SOSPETTE PER MORSO DI ZECCA
STADIO PRECOCE SENZA ERITEMA MIGRANTE
•
Artriti transitorie migranti, artralgie e mialgie•
Borsiti, tendiniti•
Cefalea•
Meningoradicolite o sindrome di Banwarth•
Sintomi a carico dei nervi cranici in particolare la paralisi del faccialeSTADIO PRECOCE SENZA ERITEMA MIGRANTE
•
Aritmie cardiache, disturbi della conduzione•
Sintomi oculari (diplopia)•
Manifestazioni cutanee diverse dall’EM•
Lindfoadenopatia•
Alterazioni sensoriali (ipersensibilità ai rumori e alla luce)DEFINIZIONE DI MALATTIA DI LYME CRONICA
DEFINIZIONE DI MALATTIA DI LYME CRONICA
J.J. BURRASCANO (2008):
1. Malattia presente da almeno un anno
2 .Che sia presente un persistente coinvolgimento del sistema nervoso centrale (encefalite, encefalopatia, meningite, ecc) o manifestasioni artritiche attive(active synovitis).
3. Presenza di infezione attiva da borrelia nonostante le pregresse terapie antibiotiche.”
DEFINIZIONE DI MALATTIA DI LYME CRONICA
DEFINIZIONE DI MALATTIA DI LYME CRONICA
GUIDELINES OF THE GERMAN BORRELIOSIS SOCIETY (2010)
Il tempo che intercorre tra lo stadio precoce e quello tardivo è arbitrario. Manifestazioni patologiche della
borreliosi di Lyme che ci presentano dopo più di 6 mesi dall’inizio dell’infezione sono definite in queste linee guida come croniche.
I sintomi della malattia di Lyme cronica si sviluppano sia senza soluzione di continuità dallo stadio iniziale, sia
anche dopo un intervallo asintomatico di mesi o anni, o possono invece manifestarsi dall’inizio come borreliosi cronica senza che il paziente sia consapevole di aver avutouno stadio iniziale.
La conclusione da trarre è che la malattia di Lyme cronica può esistere anche in assenza di storia di un morso di zecca e eritema migrante, se le circostanze della malattia, le sue manifestazioni e la diagnosi
differenziale rendono l’ipotesi ragionevole.
SINTOMI DI LYME CRONICA
•
Stanchezza cronica•
Sintomi osteoarticolari e muscolari- Algie migranti, artralgie (talora artriti), mialgie, crampi muscolari - Tendinopatia, rottura di tendini
- Condrite articolare, condrite nasale
-
Cisti ossee-
Articolazioni scrocchianti (cracking joints)ùSINTOMI DI LYME CRONICA
•
Sintomi gastroenterologici: alterazioni dell’alvo, crampi addominali, bocca secca, glossite, parassitosi intestinali•
Sintomi genitourinari: cistite, incontinenza urinaria•
Alterazioni ormonali: disturbi mestruali, tireopatie, calo della libidoSINTOMI DI LYME CRONICA
•
Disturbi cardiaci : alterazioni del ritmo•
Manifestazioni cutanee : eritema, dermatiti,onicodistrofia, perdita di capelli, follicolite, acrodermite cronica atrofica
•
Disturbi otologici: acufeni, vertigini, otiti, ear warm•
Sintomi oculari : calo del visus, episclerite, algie oculari, scotomi scintillanti, congiuntivite, blefariteSINTOMI DI LYME CRONICA
Sintomi neurologici:
parestesie, fascicolazioni, tremori,
insonnia, sonnolenza, incubi notturni, astenia, disturbi della concentrazione (brain fog),
disturbo della parola scritta e parlata, cefalea, turbe della memoria, disfonia, difficoltà della deglutizione, alterazione della
termoregolazione, alterazione della sensibilità, polineuropatia Sintomi psichiatrici:
labilità emotiva, depressione, attacchi di panico, ansia
Le manifestazioni neurologiche e osteoarticolari portano ad importanti compromissioni funzionali per cui si
possono avere difficoltà alla deambulazione, alla funzionalità degli arti superiori, alla fonazione e alla deglutizione
ESAMI EMATOCHIMICI
Gli esami effettuati in prima battuta nel nostro distretto in caso di sospetta malattia di Lyme sono:
- Emocromo
- Ab antiborrelia IgG e IgM (met. Elisa) - CD 57
- Routine (funzionalità renale ed epatica, assetto lipidico e glucidico, FR, AbantiANA)
- Pcr (proteina C reattiva) - Protidogramma
- Vitamina D
In caso di positività agli anticorpi e/o di un riscontro di CD 57 bassi, o al persistere di una sintomatologia suggestiva, esami eseguiti presso la Microbiologia di Padova, in particolare:
Ab antiborrelia IgG e IgM (met. Elisa)
Ab antiborrelia IgG e IgM (met. Western Blot)
PCR per borrelia
Ab antirickettsia IgG e IgM
Ab antiehrlichia IgG e IgM
Ab antibartonella IgG e IgM
Ab antiTBE IgG e IgM
Ab antibabesia IgG e IgM
TERAPIA EFFETTUATA NEI PAZIENTI DELL’AMBULATORIO
Nello stadio precoce Dosaggio
Amoxicillina 1 gr ogni 8 ore per 28 giorni Doxiciclina 100 ogni 12 ore per 28 giorni
TERAPIA EFFETTUATA NEI PAZIENTI DELL’AMBULATORIO
Nella stadio tardivo o cronico
Dosaggio
Ceftriaxone 2 gr al giorno e.v. o 1 gr x 2 i.m. per 28 gg
Cefuroxima 500 x 2 per os per 28 giorni
Doxiciclina 100 x 2 per os per 28 giorni
Minociclina 100 x 2 per os per 28 giorni
Sigmacillina 1.200.000 i.m. ogni 15 gg per 6 mesi
Metronidazolo 1 gr e.v. al dì per 12 giorni in associazione con ceftriaxone o per os 250 mg cp 2 x2 /dì per 12 gg
TERAPIE COMPLEMENTARI
Antidolorifici Paracetamolo, Fans, Codeina
Ansiolitici Benzodiazepine, Valeriana e altri fitoterapici (Noctaval, Serenerv)
Probiotici
Multivitaminici
Acetilcisteina 600 mg al dì
Magnesio
Acido ursodesossicolico 300 mg al dì (in associazione con cefalosporine)
ANTIBIOTICI USATI
Prevenzione
• Attenzione alle aree a rischio di zecche
• indossare abiti che proteggano
• usare repellenti
• esaminare la cute dopo l’esposizione in zone a rischio
• rimuovere la zecca in caso di morso
After exposure, i. e. after spending time in the countryside for example, one should examine one’s body for ticks.
The problem with this is that the early stages of the adult ticks, the larvae and nymphs, are only 1 mm in size at best and are therefore easy to miss.
A tick that has started feeding must be removed as soon as possible because the risk of infection increases with the length of time spent feeding.
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
dai 10 ai 20 dai 20 ai 30 dai 30 ai 40 dai 40 ai 50 dai 60 ai 70 dai 70 agli 80
ETA’ DEI PAZIENTI
85,70%
14,30%
Genere
femmine maschi
6
4
5
3
5 5
4 4
3
11
2
0 2 4 6 8 10 12
V.B. (45) B.M. (64) B.S. (49) G.E. (68) I.A. (15) N.M.E. (49) P.R. (71) T.G. (45) T.A. (44) C.F. (49) Z.B. (35)
Cicli di antibiotici nelle forme
persistenti di Malattia di Lyme
COINFEZIONI
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Rickettsia Bartonella Ehrlichia TBE virus
17 pazienti dell’ambulatorio con malattia di Lyme hanno effettuato cicli di antibiotici differenti a
causa di ricadute o non remissione dei sintomi.
11 pazienti hanno effettuato ceftriaxone ev per 28 giorni, di questi, 9, cioè circa il 32% non ha avuto una guarigione completa.
2 pazienti che hanno effettuato terapia con antibiotici per via orale e sigmacillina i.m. non hanno avuto ancora una guarigione completa.
DEFINIZIONE DI MALATTIA RARA IN EUROPA
Rara è considerata ogni malattia che ha, nella
popolazione generale, una prevalenza inferiore ad una data soglia, codificata dalla legislazione di ogni singolo paese.
Nell'Unione europea, secondo la definizione adottata
dal programma d'azione comunitario sulle malattie rare 1999-2003, si intendono per malattie rare tutte quelle
patologie che presentano una
prevalenza inferiore a 5 casi ogni 10 000 persone
Notifica di malattia infettiva:
la malattia di Lyme e la rickettsiosi vanno segnalate all’Ufficio Igiene e Sanità Pubblica del territorio
