IL CLAMPAGGIO del CORDONE OMBELICALE: il DILEMMA è RISOLTO?

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IL CLAMPAGGIO del

CORDONE OMBELICALE:

il DILEMMA è RISOLTO?

Incontro di aggiornamento SIN – FVG Pordenone 31 marzo 2016

Carla Pittini

SOC Patologia Neonatale AOUSMM Udine

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“another thing very injurious to the child is the tying and cutting of the navel string too soon, which should always be left till the child has not only repeatedly breathed but till all pulsation in the cord ceases. As otherwise the child is much weaker”

from ZOONOMIA; or the laws of organic life.

1796

Erasmus Darwin, 1731-1802 UN ANTICO SUGGERIMENTO

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IL PROGRESSO

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Delayed umbilical cord

clamping (not earlier than 1 min a-er birth) is

recommended for

improved maternal and infant health and nutriGon outcomes

2014

WHO, ACOG e AAP:

ma < 28 ws?

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LINEE GUIDA WHO 2014

outcome neuro- cogni3vo?

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NEONATI A TERMINE: DCC e OUTCOME a 4 anni

Andersson 2015

Background:

ü deficit marziale frequente in età prescolare in tutto il mondo ▪ 5-25% high income

▪ 100% low income

ü velocità di crescita elevata e scarso assorbimento intestinale ü ruolo del del ferro nella crescita e sviluppo cerebrale

ü DCC da 2 a 3 minuti: causa espansione del volume ematico 30-40% = 25-30 mL/Kg ü depositi di ferro 75 mg (richieste per più di 3 mesi tra 6-11 mesi)

Campione:

400 neonati a termine (37-41ws) - 2008-2010

- gravidanza non complicata - parto vaginale

Gruppo early CC: ≤ 10 sec n.166

Gruppo delayed CC: ≥ 180 sec n.168

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NEONATI A TERMINE: DCC e OUTCOME a 4 anni

Andersson 2015

early CC: ≤ 10 sec delayed CC: ≥ 180 sec

Follow up a 48 mesi di 263 bambini:

Wechsler Preschool and Primary Scale of Intelligence WPPSI-III Movement Assessment BaXery for Children (Movement ABC)

Ages and Stages Q. (ASQ) e Strengths and DiﬃculGes Q.

OUTCOME PRIMARIO: nessuna diﬀerenza di IQ

OUTCOME SECONDARIO: maschi con scores

rido] nella motricità ﬁne, «drawing bicycle

trail», «immature pencil grip»

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CLAMPAGGIO RITARDATO del CORDONE nei NEONATI a TERMINE

•  praGca SICURA: dal 2000 NON sono staG pubblicaG trials clinici randomizzaG a sostegno dei rischi precedentemente ipoGzzaG di POLICITEMIA e

IPERBILIRUBINEMIA

•  beneﬁci a lungo termine più rilevanG nelle POPOLAZIONI a RISCHIO di

carenza nutrizionale

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QUANDO CLAMPARE per garantire la miglior TRANSIZIONE EMODINAMICA?

criterio TEMPORALE criterio FISIOLOGICO

avvio della RESPIRAZIONE

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QUANDO CLAMPARE per garantire la miglior TRANSIZIONE EMODINAMICA?

Alla NASCITA il neonato DEVE:

•  RESPIRARE

•  RIDIREZIONARE l’output del Vdx verso i POLMONI

from placenta

to placenta

Hooper 2015

↑ FLUSSO POLMONARE

↑ RITORNO VENOSO POLMONARE

che diventa il PRELOAD del Vsn al posto del ﬂusso placentare

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Hooper 2015

↓ OSSIGENAZIONE

Il RECLUTAMENTO ALVEOLARE richiede tempo

il CLAMPAGGIO IMMEDIATO interrompe il FLUSSO PLACENTARE che è la fonte principale del preload del Vsn

↓ OUTPUT Vsn

↑ rischio ipossia e ischemia QUANDO CLAMPARE per garantire la miglior TRANSIZIONE EMODINAMICA?

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↓ RESISTENZE vascolari POLMONARI

NASCITA = avvio RESPIRAZIONE RECLUTAMENTO ALVEOLARE

↑ OSSIGENAZIONE

↑ FLUSSO ema3co POLMONARE

Ma la pO₂ può non è il solo determinante

•  ↑↓ ossigenazione: determina comunque un aumento del PBF

Sobotka 2011

•  venGlazione sele]va di un polmone: determina comunque un

aumento del PBF anche nel polmone non aerato (vantaggio adaXaGvo alla nascita)

Lang 1985

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AVVIO della RESPIRAZIONE E FLUSSO EMATICO POLMONARE

Hooper 2015

PBF:

•  minimo ﬂusso sistolico

•  in diastole ﬂusso retrogrado (DA)

PBF:

•  ﬂusso sistolico e diastolico

•  contributo del ﬂusso L-R

aXraverso il DA in diastole (+50%

PBF); ↑ preload Vsn

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BhaX 2013 Hooper 2015

PLACENTA: bassa resistenza, elevata compliance – riceve 30-50% della giXata cardiaca

seguito da rapida riduzione per il calo dell’output (del 50%)

e nuovo aumento AVVIO della RESPIRAZIONE E FLUSSO EMATICO POLMONARE

Al CLAMPAGGIO:

↑ Res periferiche

↑ PA

↑ ﬂusso arterioso CEREBRALE

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VALUTAZIONE ECOGRAFICA FLUSSO NEI VASI OMBELICALI DOPO LA NASCITA E PRIMA DEL DCC

Boere 2015

caraTeris3che N = 30

EG 39 (1)

PN 3526 (467)

maschi 63%

Apgar 1° 9 (9-9) Apgar 5° 10 (10-10)

3me points min:sec

1° resp 00:08 (00:00-00:17) ossitocina 00:04 (00:00-01:27) clampaggio 05:36 (03:57-09:02) secondamento 10:26 (06:22-14:17) ecograﬁa 00:30 (00:27-01:11)

Conclusioni:

• estrema variabilità nella cessazione dei ﬂussi AO e VO

• ﬂusso nei vasi ombelicali non correla con le pulsazioni percepite

• variabili:

- Gpo di parto - soﬀerenza fetale

- respirazione autonoma vs venGlazione manuale - contrazioni uterine

- Gpo di uterotonico

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Begley 2011 e Soltani 2010 Cochrane Database Syst Rev

TEORIA e REALTA’:

problematiche pratiche che possono alterare i benefici del DCC

Il NEONATOLOGO

1.  rianimare il neonato vicino alla mamma PV/TC

2.  neonato ASFITTICO/BRADICARDICO che richiede MCE

L’OSTETRICO

1. uso dell’ossitocina: associato ad un minor peso neonatale

= minor volume ematico

2. uso dell’ossitocina a secondamento avvenuto: ugualmente efficace nella prevenzione dell’emorragia post-partum

Soltani 2010

Cochrane Database Syst Rev

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CLAMPAGGIO RITARDATO del CORDONE nei NEONATI PRETERMINE

RISCHI

•  ritardo delle manovre rianimatorie

•  ipotermia

•  policitemia

•  iperbilurubinemia

BENEFICI

•  stabilità emodinamica

•  ﬂusso emaGco cerebrale: ridoXo rischio complessivo di IVH

•  riduce il rischio NEC

•  riduce la necessità di trasfusioni

Ma NON MODIFICA la mortalità, l ’ incidenza IVH 3°-4°, PVL

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1.  considerazioni materne/ostetriche

2.  variabili di sicurezza per il neonato: NO HARM !

3.  stato ematologico alla nascita/durante il ricovero TI

4.  outcomes neonatali: mortalità, IVH

valutazioni stato emodinamico con ecocardio funzionale

Backes 2014

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ICC, n 22 DCC, n 18 P value

GA 24.6 ± 1.1 24.4 ± 1.2

BW 634 ± 160 645 ± 193 NS

CC 3me (s) 3.8 ± 1.0 37.4 ± 5.7 <0.01

death DR (%) 2 (9) 1 (6)

T° F 96.2 ± 1.7

(35.7°C) 97.4 ± 1.8

(36.3°C) 0.04

Backes 2016

Background: eﬃcacia del DCC testata sopra le 28 se]mane Trial RC: EG 22-27 ws, TC/PV - ICC group VS DCC group ICC = clampaggio immediato (< 10sec)

DCC = 30-45 sec, neonato mantenuto a 25.4-38.1 cm in basso rispeXo all’introito vaginale o dall’incisione TC

APGAR, pH AO,FiO₂, 1°EGA, max BT, fototx: non significativi

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Backes 2016

ICC, n 20 DCC, n 17 P value HTC 2h 39.2 ± 5.8 43.4 ± 4.2 0.03 HTC 72h 34.6 ± 4.7 40.0 ± 8.6 0.03 N° t. RBC

28days 4.1 ± 3.9 2.8 ± 2.2 0.04

P < 0.01

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Backes 2016

ICC, n 20 DCC, n 17 P value

Any IVH 8 (40) 6 (35) 0.77

Severe ≥ grade 3° 4 (20) 1 (6) 0.34

Death 2 (10) 1 (6) 1.0

OUTCOME: MORBIDITA’ e MORTALITA’

Sepsi early e late, BPD, NEC, perforazione intestinale, PDA (med/chir), ROP, PVL, durata ospedalizzazione: non significativi

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Il MILKING è un’ALTERNATIVA se il DCC non può essere eseguito?

Procedura:

- 1° clamp in prossimità della placenta - spremitura di circa 20 cm per 2-4 volte

Katheria 2015

Background: % più elevata di TC < 32ws, trasfusione placentare meno eﬃcace Trial RC: 197 pz EG 28±2ws, TC - gruppo UCM (4v) VS DCC (45-60sec)

UCM, n 75 DCC, n 79

birth Hb 16.3 ± 2.4 15,6 ± 2.2

urine output mL/Kg/h ﬁrst 24h 4.42 ± 1.3 3.99 ± 1.2

SCV ﬂow mL/kg/min 93 ± 24 81 ± 29

RVO mL/Kg/min 261 ± 80 216 ± 73

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Il MILKING è un’ALTERNATIVA se il DCC non può essere eseguito?

INTERROGATIVI:

•  lunghezza del cordone

•  rapidità

•  ripeGzione

Linee Guida ILCOR: milking NON RACCOMANDATO

… se non in contes3 di ricerca o su base individuale

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CLAMPAGGIO RITARDATO del CORDONE (DCC) - CONCLUSIONI

•  Il DCC è sicuro nel NEONATO A TERMINE che NON richiede rianimazione

•  Il DCC è sicuro nel NEONATO PRETERMINE che NON richiede rianimazione

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SONO NECESSARIE LINEE GUIDA CHE DEFINISCANO chiaramente:

•  quando NON FARE il DCC

•  cosa fare in caso di alterazioni/anomalie della placenta e del funicolo (es.:placenta previa, distacco di placenta)

•  cosa fare in caso di madre con patologie infe]ve

CLAMPAGGIO RITARDATO del CORDONE (DCC) - CONCLUSIONI

Mancano EVIDENZE sui NEONATI che richiedono RIANIMAZIONE esclusi dalla maggior parte dei trials (es.: UK CORD Trial < 32ws, 2 sec)

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IL CLAMPAGGIO del CORDONE OMBELICALE: il DILEMMA è RISOLTO?