ASSESSORATO DEI TRASPORTI

(1)

Servizio appalti e gestione dei sistemi di trasporto

Alla Regione Autonoma della Sardegna Assessorato dei Trasporti

Via XXIX Novembre 1847, n. 23 09123 – CAGLIARI (ITALIA)

PROCEDURA APERTA PER L’AFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI RESPONSABILE TECNICO- AMMINISTRATIVO DELLA COMMESSA RELATIVA ALLA “FORNITURA DI N° 5 COMPLESSI DIESEL AD ASSETTO VARIABILE CON OPZIONE PER L’ACQUISTO DI ULTERIORI N° 3 COMPLESSI” - CPV 79411000-8; 79994000-8

CUP E21C08000010001 C.I.G. 071308692C

Importo complessivo a base d’asta € 1.322.500,00 IVA esclusa

Oneri per la sicurezza non soggetti a ribasso stimati pari zero

Criterio di aggiudicazione prezzo più basso

MODELLO 1

DOMANDA DI PARTECIPAZIONE E DICHIARAZIONE IN ORDINE AL POSSESSO DEI REQUISITI di cui ai punti 2), 4), 5), 10) e 13) dell’art. 7.6 del disciplinare di gara

(artt. 46 e 47 D.P.R. n. 445/2000)

Al fine di partecipare alla presente procedura aperta, si rende la seguente dichiarazione sostitutiva di certificazione e di atto notorio.

IL SOTTOSCRITTO ___________________________________________________________

NATO A ________________________________________ IL __________________________

RESIDENTE A _____________________IN VIA/PIAZZA ______________________________

IN QUALITA’ di _______________________________________________________________

DELL’OPERATORE ECONOMICO _______________________________________________

(2)

SEDE LEGALE (via, n. civico e c.a.p.) _____________________________________________

SEDE OPERATIVA (via, n. civico e c.a.p.) __________________________________________

NUMERO DI TELEFONO/FISSO E/O MOBILE ______________________________________

FAX __________________________________ E-MAIL _______________________________

CODICE FISCALE/PARTITA I.V.A. _______________________________________________

FORMA GIURIDICA ___________________________________________________________

CCNL al quale aderisce l’operatore economico ______________________________________

- visto il bando di gara per l’appalto indicato in oggetto, previamente informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 13 del D.Lgs. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa, autorizza la raccolta dei dati per le finalità di selezione delle offerte ai fini della scelta del contraente e per l’emanazione del provvedimento amministrativo;

- Consapevole della responsabilità penale in cui incorre chi sottoscrive dichiarazioni mendaci e delle relative sanzioni penali di cui all’art. 76 del D.P.R. 445/2000, nonché delle conseguenze amministrative di decadenza dei benefici eventualmente conseguiti al provvedimento emanato, ai sensi del D.P.R. 445/2000,

DICHIARA

A) FORMA DI PARTECIPAZIONE

- che l’operatore economico partecipa come:

(barrare il caso che ricorre)

□

OPERATORE ECONOMICO SINGOLO

□

CAPOGRUPPO DI COSTITUITA / COSTITUENDA ASSOCIAZIONE TEMPORANEA / R.T.C. /CONSORZIO ORDINARIO / GEIE, TRA I SEGUENTI OPERATORI ECONOMICI:

____________________________________________________________________________

(3)

□

MANDANTE DI COSTITUITA / COSTITUENDA ASSOCIAZIONE TEMPORANEA / R.T.C.

/ CONSORZIO ORDINARIO / GEIE TRA I SEGUENTI OPERATORI ECONOMICI:

____________________________________________________________________________

□

CONSORZIO DI COOPERATIVE DI PRODUZIONE E LAVORO

□

CONSORZIO TRA IMPRESE ARTIGIANE

□

CONSORZIO STABILE

□

ALTRO - per gli operatori economici stabiliti in altri Paesi dell’Unione Europea – (specificare forma giuridica)

_________________________________________________________________

B) ISCRIZIONE IN REGISTRI

• Di possedere i requisiti di idoneità professionale ai sensi degli artt. 39 del Codice dei contratti e 25, commi 4 e 5, della L.R. n.5/2007 ed in particolare (barrare il caso che ricorre)

□

che l’operatore economico_____________________________________ ¹ è iscritto nel Registro delle Imprese della C.C.I.A.A. di __________________________________________

(per gli operatori economici con sede in altro Stato indicare il competente albo o lista ufficiale dello Stato di appartenenza) per la seguente attività:

______________________________________________________________________________

numero di iscrizione ______________________________________________________________

data di iscrizione _________________________________________________________________

durata della società: data termine ___________________________________________________

forma giuridica __________________________________________________________________

e che non sussistono le cause ostative di cui all’art. 10 della L. n. 575/1965 e s.m.i. (antimafia);

1 Indicare la denominazione o ragione sociale.

(4)

- che nel registro imprese presso la Camera di Commercio risultano iscritti ed attualmente in carica: (indicare: titolare e direttore tecnico di impresa individuale ovvero tutti i soci e direttore tecnico di società in nome collettivo ovvero tutti i soci accomandatari e direttore tecnico, nel caso di società in accomandita semplice, nonché tutti gli amministratori muniti di poteri di rappresentanza, tutti gli eventuali procuratori generali e/o speciali e tutti i direttori tecnici per tutti gli altri soggetti. Per ognuno indicare nome, cognome, luogo e data di nascita, residenza, codice fiscale e qualifica)

_____________________________________________________________________________

□

che non sussiste l’obbligo di iscrizione alla C.C.I.A.A. (allega copia dell’atto costitutivo e dello Statuto);

□

che la cooperativa (se tale) __________________________________________________

risulta regolarmente iscritta nel Registro Prefettizio di ___________________________________, numero di iscrizione ______________________________________________________________

sezione ________________________________________________________________________

ed è autorizzata a partecipare a pubbliche gare;

□

che il consorzio di cui all’art. 34, comma 1, lett. b), del Codice dei Contratti (se tale) ___________________________________________________ risulta regolarmente iscritto nello Schedario Generale della Cooperazione di ___________________________________, numero di iscrizione ______________________________________________________________

• Di possedere accreditamento valido EN 17020 di tipo A settore ferroviario (che si allega in copia);

• Di possedere accreditamento ANSF quale Valutatore Indipendente per la Sicurezza (V.I.S.)

(5)

(che si allega in copia);

• Di possedere Notifica ministeriale ai sensi delle direttive 96/48 CE e 2001/16CE - interoperabilità - (che si allega in copia);

• di trovarsi in posizione di indipendenza e terzietà rispetto al costruttore ed agli altri soggetti interessati dal processo di ammissione tecnica relativamente ai veicoli oggetto della presente fornitura.

C) INSUSSISTENZA DELLE CAUSE DI ESCLUSIONE di cui al comma 1, lettere a), d), e), f), g), h), i), l), m), m-quater), dell’art. 38 del Codice dei Contratti

- che l’operatore economico:

1) non si trova in stato di fallimento, liquidazione coatta, di concordato preventivo e che non è in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni (art. 38, comma 1, lett. a), Codice dei Contratti);

2) non ha violato il divieto di intestazione fiduciaria posto all’art. 17 della Legge 19 marzo 1990, n. 55 (art. 38, comma 1, lett. d), Codice dei Contratti);

3) non ha commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro, risultanti dai dati in possesso dell’Osservatorio dei Lavori Pubblici (art. 38, comma 1, lett. e), Codice dei Contratti);

4) non ha commesso, secondo motivata valutazione della stazione appaltante, grave negligenza o malafede nell’esecuzione delle prestazioni affidate dalla stazione appaltante che bandisce la gara; e che non ha commesso un errore grave nell’esercizio della propria attività professionale, accertato con qualsiasi mezzo di prova dalla stazione appaltante (art. 38, comma 1, lett. f), Codice dei Contratti);

5) non ha commesso violazioni, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o dello Stato di appartenenza (art. 38, comma 1, lett. g), Codice dei Contratti);

6) non ha reso, nell’anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara, false dichiarazioni in merito ai requisiti e alle condizioni rilevanti per la partecipazione alle procedure di gara e per l’affidamento dei subappalti, risultanti dai dati in possesso dell’Osservatorio dei Lavori Pubblici (art. 38, comma 1, lett. h), Codice dei Contratti);

(6)

7) non ha commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali, secondo la legislazione italiana o dello Stato di appartenenza (art. 38,comma 1, lett. i), Codice dei Contratti);

8)

□

non è assoggettato agli obblighi di assunzioni obbligatorie di cui alla Legge n. 68/1999 (per i soggetti giuridici che occupano non più di 15 dipendenti o da 15 a 35 dipendenti ma che non abbiano effettuato nuove assunzioni dopo il 18 gennaio 2000),

oppure

□

è in regola con le norme della Legge n. 68/1999 che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili, ottemperando agli obblighi di cui all’art. 17 della Legge n. 68/1999 (per i soggetti giuridici che occupano più di 35 dipendenti o che occupano da 15 a 35 dipendenti ma che abbiano effettuato una nuova assunzione dopo il 18 gennaio 2000) (art. 38, comma 1, lett. l, Codice dei Contratti);

9) non è stato destinatario dell’applicazione della sanzione interdittiva di cui all’art. 9, comma 2, lett. c), del D. Lgs. n. 231/2001 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione compresi i provvedimenti interdettivi di cui all’articolo 36-bis, comma 1, del D. L. n. 223/2006, convertito, con modificazioni, dalla Legge n. 248/2006 (art. 38, comma 1, lett. m), Codice dei Contratti);

10) (art. 38, comma 1, lett. m-quater), Codice dei Contratti):

□

di non trovarsi in una situazione di controllo di cui all'art. 2359 del codice civile o in una qualsiasi relazione, anche di fatto, rispetto ad un altro partecipante alla medesima procedura di affidamento;

□

di trovarsi, rispetto a _____________________________ ² partecipante alla medesima procedura di affidamento, in una situazione di controllo di cui all'art. 2359 del codice civile o in una qualsiasi relazione, anche di fatto e di aver formulato autonomamente l’offerta. Si allega busta chiusa (vedi Disciplinare di gara art. 7, punto 2), lett. c))

D) CESSAZIONE DALLE CARICHE

- che nel triennio antecedente la data di pubblicazione del bando (barrare il caso che ricorre):

□

non è stato sostituito né è cessato dalla carica alcuno dei seguenti soggetti: titolare e

2Indicare il concorrente con cui sussiste tale situazione.

(7)

direttore tecnico di impresa individuale; socio e direttore tecnico di società in nome collettivo;

socio accomandatario e direttore tecnico, nel caso di società in accomandita semplice;

amministratore munito di poteri di rappresentanza/procuratore generale e/o speciale/direttore tecnico nel caso di altro tipo di società o consorzio;

□

è intervenuta la sostituzione o la cessazione dei seguenti soggetti

Nominativo luogo e data di nascita qualifica

Nato a il

ma nei loro confronti non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell’art. 444 c.p.p., per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale; oppure sentenza di condanna passata in giudicato per reati di partecipazione a un’organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all’articolo 45, paragrafo 1, Direttiva CE 2004/18 (art. 38, comma 1, lett. c), Codice dei Contratti);

□

è intervenuta la sostituzione o la cessazione dei seguenti soggetti

Nominativo luogo e data di nascita qualifica

Nato a il

(8)

e nei loro confronti è stata pronunciata ³sentenza di condanna passata in giudicato o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell’art. 444 c.p.p., per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale, oppure sentenza di condanna passata in giudicato per reati di partecipazione a un’organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all’articolo 45, paragrafo 1, Direttiva CE 2004/18 (art. 38, comma 1, lett. c), Codice dei Contratti); sono stati però adottati atti e misure di completa dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata, di seguito dettagliati (si allegano i relativi atti):

________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

E) PIANI INDIVIDUALI DI EMERSIONE

(barrare il caso che ricorre)

□

di non essersi avvalso di piani individuali di emersione di cui alla legge n. 383 del 2001 oppure

□

di essersi avvalso di piani individuali di emersione di cui alla legge n. 383 del 2001, ma che il periodo di emersione si è concluso;

F) OSSERVANZA CONTRATTI DI LAVORO (art. 52, comma 1, l. r. n. 5/2007)

1) di impegnarsi ad applicare o far applicare integralmente nei confronti di tutti i lavoratori impiegati nell’esecuzione dell’appalto, le condizioni economiche e normative previste dal contratto collettivo nazionale di lavoro e dai contratti territoriali ed integrativi se esistenti, vigenti nel territorio di esecuzione del contratto;

2) di essere in regola con gli adempimenti in materia di contributi sociali e previdenziali a favore dei lavoratori dipendenti, ai sensi della Legge n. 266/2002 e secondo la legislazione vigente, e di possedere le seguenti posizioni previdenziali e assicurative:

3A pena di esclusione il dichiarante dovrà indicare ogni eventuale sentenza di condanna passata in giudicato, decreto penale di condanna divenuto irrevocabile o sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell’art. 444 c.p.p.

anche nel caso in cui sia intervenuto il “beneficio della non menzione”.

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- INPS (o corrispondente Istituto nazionale): sede di ___________________________________, Via _______________________ matricola n. ________________________ (nel caso di iscrizione presso più sedi indicarle tutte), data di iscrizione __________________________;

-INAIL (o corrispondente Istituto nazionale): sede di _____________________________________, Via ________________________ matricola n. ________________________ (nel caso di iscrizione presso più sedi indicarle tutte), data di iscrizione _______________________________;

- numero di addetti all’esecuzione dell’appalto: _____________________________;

3) di essere ottemperante agli obblighi derivanti dalle norme e prescrizioni dei contratti collettivi, dalle leggi e dai regolamenti sulla tutela, sicurezza, salute, assicurazione e assistenza dei lavoratori;

G) ULTERIORI DICHIARAZIONI

1) di aver preso conoscenza e di aver tenuto conto nella formulazione dell’offerta degli obblighi e degli oneri relativi alle disposizioni in materia di sicurezza, di assicurazione, di condizioni di lavoro e di previdenza e assistenza;

2) di aver preso visione, di impegnarsi a rispettare e di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le condizioni prescrizioni e modalità contenute nel bando, nel presente Disciplinare, nello schema di contratto e negli altri atti di gara, obbligandosi a rispettarli per tutto quanto in essi contenuto, così come approvati con Determinazione del Direttore del Servizio degli appalti e gestione dei sistemi di trasporto dell’Assessorato dei Trasporti n. 853 del 29.12.2010;

3) di aver preso visione delle condizioni particolari e dei luoghi di svolgimento del servizio, di aver acquisito esatta cognizione della natura dell’appalto e di avere nel complesso preso conoscenza di tutte le circostanze generali, particolari e locali, nessuna esclusa ed eccettuata, che possono aver influito o influire sia sull’esecuzione dell’appalto, sia sulla determinazione della propria offerta e di giudicare, pertanto, remunerativa l’offerta economica presentata;

4) di impegnarsi ad osservare ed applicare integralmente tutte le disposizioni di cui al D.Lgs. n.

81/2008 e ss.mm.ii. in materia di sicurezza e salute dei lavoratori;

5) di non incorrere nei divieti di cui agli artt. 36, comma 5, ovvero 37, comma 7, del Codice dei

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contratti;

6) di essere disposto ad anticipare l'esecuzione del servizio, sotto riserva di legge, nelle more della stipulazione del contratto;

7) che, ai sensi dell’art. 79, comma 5-quinquies, del Codice dei Contratti, il domicilio eletto per le comunicazioni, nonché il numero di fax al quale inviare comunicazioni e/o richieste urgenti inerenti alla procedura di gara sono i seguenti:

domicilio ___________________________________________________________________;

fax ___________________________.

H) TRATTAMENTO DATI

Di essere informato, ai sensi dell’art. 13 del D. Lgs. n. 196/2003 e ss.mm.ii., che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

I) In caso di R.T.C. o CONSORZIO di cui alla lettera e), dell’art. 34, comma 1, d.lgs. 163/2006 non ancora formalmente costituiti

1. Di voler partecipare alla gara di cui all’oggetto in associazione temporanea di operatori economici / RTC / consorzio ordinario / GEIE / ai sensi dell’art. 34, comma 1, lett. d), e) ed f) del del D.lgs. n. 163/2006, di TIPO

ORIZZONTALE

^VERTICALE

2. di non trovarsi in nessuna delle condizioni di divieto di partecipazione, previste al comma 7, dell’art. 37 del D.Lgs. n. 163/2006 e s.m.i. e di impegnarsi, in caso di aggiudicazione della gara, a conformarsi alla disciplina prevista dall’art. 37 del D.lgs. n. 163/2006;

3. Di impegnarsi, se aggiudicatari della gara, a conferire, con un unico atto notarile, mandato collettivo speciale irrevocabile con rappresentanza all’operatore economico qualificato come capogruppo/mandatario, il quale stipulerà il contratto in nome e per conto proprio e dei mandanti;

4. Di nominare fin d’ora MANDATARIO/CAPOGRUPPO il seguente operatore economico:

_____________________________________________________________

(11)

5. Che l’impresa MANDATARIA ________________________ partecipa alla suddetta aggregazione di concorrenti con la quota del ____________% ed eseguirà le opere ricadenti nella/e categoria/e

- ________________________ AL ___________________ % - ________________________ AL ___________________ % - ________________________ AL ___________________ %

Che l’impresa MANDANTE ________________________ partecipa alla suddetta aggregazione di concorrenti con la quota del ____________% ed eseguirà le opere ricadenti nella/e categoria/e

- ________________________ AL ___________________ % - ________________________ AL ___________________ % - ________________________ AL ___________________ %

Che le PERCENTUALI DI PARTECIPAZIONE ALL’A.T.I. (come sopra indicate) sono compatibili con i requisiti dagli stessi posseduti, con espresso riferimento alle categorie di prestazioni previste nel bando di gara (anche al fine della verifica dei singoli requisiti di capacità per la rispettiva partecipazione).

J) In caso di R.T.C. o CONSORZIO già costituiti o di GEIE:

1 Di allegare mandato collettivo speciale (irrevocabile) con rappresentanza conferito alla mandataria nella forma della scrittura privata autenticata (art. 37, comma 15, del D.lgs. n.

163/2006 s.m.i.), ovvero l’atto costitutivo in copia autentica del consorzio o GEIE e sue eventuali modifiche, con indicate le percentuali di partecipazione al R.T.I. / Consorzio ordinario / GEIE di tutti i componenti, compatibili con i requisiti dagli stessi posseduti.

2 Di allegare procura attestante il conferimento della rappresentanza legale del

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raggruppamento al legale rappresentante della mandataria;

3 Di impegnarsi, in caso di aggiudicazione della gara, a conformarsi alla disciplina prevista dall’art. 37 del D.lgs. n. 163/2006 e s.m.;

4 Che l’impresa MANDATARIA ________________________ partecipa alla suddetta aggregazione di concorrenti con la quota del ____________% ed eseguirà le opere ricadenti nella/e categoria/e

- ________________________ AL ___________________ % - ________________________ AL ___________________ % - ________________________ AL ___________________ %

Che le PERCENTUALI DI PARTECIPAZIONE ALL’A.T.I. (come sopra indicate) sono compatibili con i requisiti dagli stessi posseduti, con espresso riferimento alle categorie di prestazioni previste nel bando di gara (anche al fine della verifica dei singoli requisiti di capacità per la rispettiva partecipazione).

K) In caso di CONSORZI di cui all’art. 34, lettere b) e c), e 36 del d.lgs. n. 163/2006 s.m.i.

□

che intende eseguire direttamente le prestazioni;

(13)

□

che concorre per i seguenti consorziati ai quali intende affidare l’esecuzione delle prestazioni:

(anche i consorziati esecutori dovranno rendere, a pena di esclusione, le dichiarazioni in ordine al possesso dei requisiti di ordine generale di cui all’articolo 7 del disciplinare di gara; qualora la consorziata indicata sia a sua volta un consorzio, quest’ultimo dovrà indicare, pena l’esclusione, l’impresa che eseguirà le prestazioni e per la quale concorre):

_________________________________________

DICHIARAZIONI SUL POSSESSO DEI REQUISITI DI CAPACITA’ ECONOMICO FINANZIARIA E TECNICO PROFESSIONALE

1. FATTURATO GLOBALE: (art. 5.5, punto 15, del Disciplinare di gara)

- Dichiara di aver realizzato un fatturato globale, riferito agli esercizi 2007-2008-2009, non inferiore complessivamente ad € 2.500.000,00, IVA esclusa, quale cifra complessiva del triennio;

2. CAPACITÀ TECNICA PROFESSIONALE (Art. 5.5, punto 16 del Disciplinare di gara) - Dichiara di aver regolarmente effettuato, negli ultimi tre anni antecedenti la data di pubblicazione del bando di gara, per conto di soggetti pubblici o privati, servizi della stessa natura o comunque assimilabili a quello oggetto di affidamento quali attività ferroviarie di supervisione di progetti di costruzione di materiale rotabile, per un importo complessivo non inferiore ad Euro 1.000.000,00, IVA esclusa, la cui corretta esecuzione venga certificata e/o vistata dall’Amministrazione o Ente Pubblico committente o dichiarata in caso di committente privato.

Committente _______________________________, indirizzo _______________, n° tel.

_________ fax _________________, oggetto del servizio _______________________________

_______________________________________________, data di inizio servizio ____________, data fine servizio _______________, importo ________________.

Committente _______________________________, indirizzo _______________, n° tel.

(14)

_________ fax _________________, oggetto del servizio _______________________________

_______________________________________________, data di inizio servizio ____________, data fine servizio _______________, importo ________________.

(N.B. per i servizi di durata superiore al triennio di riferimento o, comunque, per i servizi iniziati o terminati rispettivamente in data anteriore o posteriore al medesimo triennio di riferimento, dovrà indicarsi l’importo relativo a quest’ultimo);

- Dichiara di disporre di un team di lavoro, composto dai seguenti soggetti:

(cognome) ___________________________ (nome) _________________________________

nato a ________________________________________ il __________________________

residente a _____________________ in via/piazza ________________________________

in qualità di ⁴_________________________________________________________________

(cognome) ___________________________ (nome) _________________________________

nato a ________________________________________ il __________________________

residente a _____________________ in via/piazza ______________________________

in qualità di _________________________________________________________________

(cognome) ___________________________ (nome) _________________________________

nato a ________________________________________ il __________________________

residente a _____________________ in via/piazza ______________________________

in qualità di _________________________________________________________________

tutti in possesso di curriculum vitae (che si allega) dal quale si evidenzia il possesso di preparazione professionale ed esperienze adeguate alle rispettive prestazioni da svolgere;

4 Specificare qualifica.

(15)

- di aver predisposto un piano di controllo per la gestione del progetto (che si allega) dal quale si evince l’organizzazione proposta, i ruoli e responsabilità, principali milestones delle attività e metodologia applicata, nel rispetto delle prestazioni minime richieste dalla documentazione di gara.

IN CASO DI AVVALIMENTO di cui all'art 49 del D. Lgs. n.163/2006):

1 che per partecipare alla gara intende avvalersi dei requisiti dell’impresa (indicare la denominazione) _______________________________________________________________

appresso indicati (indicare i requisiti): _____________________________________________

____________________________________________________________________________

2 di allegare contratto, in originale o copia autenticata, stipulato ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 49, lettera f, del D. Lgs. 163/2006 in data (indicare) _________________________, con l’impresa (indicare la denominazione dell'ausiliario)__________________________________

oppure, nel caso di avvalimento nei confronti di impresa che appartiene al medesimo gruppo

che l'ausiliario (indicare denominazione) _______________ ________________________

__________________________________________________________________________, in virtù del (indicare il legame giuridico ed economico esistente nel gruppo) _____________

______________________________________________________, è obbligato nei confronti del concorrente (indicarne la denominazione) _____________________________________

__________________________________________________________________________

a fornire i requisiti e a mettere a disposizione per tutta la durata dell’appalto le risorse necessarie.

SUBAPPALTO

CHE NON INTENDE avvalersi dell’istituto del subappalto;

CHE INTENDE avvalersi dell’istituto del subappalto per le seguenti prestazioni:

1) _____________________________________________________

2) _____________________________________________________

3) _____________________________________________________

4) _____________________________________________________

5) _____________________________________________________

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** *** **

Allega, tra gli altri:

□ copia autentica di idonea procura, in caso di sottoscrizione della domanda da parte del procuratore speciale;

□ i documenti richiesti a comprova dell’avvenuto versamento del contributo a favore dell’Autorità per la Vigilanza sui Contratti Pubblici di lavori, servizi e forniture;

□ i documenti relativi alla garanzia di cui all’art. 75 del d.lgs. n. 163/2006;

□ modello GAP;

□ la documentazione di cui all’art. 49, comma 2, del d.lgs. 163/2006, in caso di ricorso all’avvalimento;

□ specificazione di eventuali segreti tecnici o commerciali;

□ indicazione di eventuali modifiche alla struttura aziendale;

□ ______________;

□ fotocopia non autenticata del proprio documento di riconoscimento in corso di validità legale.

Data ______________________

IL DICHIARANTE ________________

N.B. Qualora la firma non sia autenticata, la dichiarazione deve essere corredata da fotocopia, non autenticata, di documento di identità del sottoscrittore.