A5 - s che da 5 - Com unicazione inizio lavori PDC/Libe ra Data ultim a ve rs ione de l m ode llo: 27/11/2020
DATI GENERALI DELL'INTERVENTO
Numero della domanda:
T itolare dell'esercizio:
Indirizzo dell'esercizio: /:
QUALIFICAZIONE DELL’INTERVENTO
IL/LA SOTTOSCRITTO/A
In riferimento a:
Possibili valori: (V1)
opere temporanee per attività di ricerca nel sottosuolo che abbiano carattere geognostico o siano eseguite in aree esterne al centro edificato per un limite massimo di dodici mesi (art. 16, co. 1, lett. d) LR 19/2009)
opere di bonifica, movimentazione o sistemazione del terreno di pertinenza di edifici esistenti o ubicato in zona agricola nonché i relativi depositi di materiale funzionali all’utilizzo in loco, purché non superino il limite di 30 metri cubi ed un periodo di dodici mesi (art. 16, co. 1, lett. e) LR 19/2009)
depositi temporanei di materiali a cielo aperto, esclusi i rifiuti, finalizzati all’utilizzo in loco ed ubicati nelle aree di pertinenza di edifici esistenti, purché non espressamente vietati dagli strumenti urbanistici comunali e comunque per un tempo non superiore a dodici mesi (art. 16, co. 1, lett. i) LR 19/2009)
COMUNICA CHE I LAVORI AVRANNO INIZIO
Data inizio lavori:
E CHE AVRANNO PRESUMIBILMENTE FINE
Data fine lavori:
DICHIARAZIONI GENERALI AI SENSI E PER GLI EFFETTI DEGLI ART. 46 E 47 DEL D.P.R. 445/2000
IL SOTTOSCRITTO/LA SOTTOSCRITTA
Cognome: Nome:
Data di nascita: Codice Fiscale:
Comune di nascita: Provincia:
Città estera: Stato:
CONSAPEVOLE DELLE SANZIONI PENALI PREVIST E DALLA LEGGE PER LE FALSE DICHIARAZIONI E AT T ESTAZIONI (ART ICOLI 75 E 76 DEL DPR N. 445 DEL 2000, CODICE PENALE E ART.19, COMMA 6, DELLA L. N. 241 DEL 1990), SOT T O LA PROPRIA RESPONSABILIT À,
DICHIARA
di impegnarsi a comunicare ogni variazione relativa a stati, fatti, condizioni e titolarità rispetto a quanto dichiarato
EDILIZIA - TITOLI DI RIFERIMENTO
(INDICARE IL TITOLO DI RIFERIMENTO, ED EVENTUALI ALTRI TITOLI PERTINENTI)
IN RELAZIONE AL/AI SEGUENT E/I T IT OLO/I O ASSIMILAT I
Costruire - titoli
preesistenti: Possibili valori: (V2)
Autorità
emanante/ricevente:
T ipo titolo: Possibili valori: (V3) Prot./n./n.
rep.: Racc.: Del:
OBBLIGHI IN MATERIA DI EFFICIENTAMENTO ENERGETICO E SISMICO-STRUTTURALE
IN RELAZIONE AGLI OBBLIGHI DI CUI AL D.LGS. 192/2005
L'intervento: Possibili valori: (V4)
Pertanto DICHIARA: Possibili valori: (V5)
IN RELAZIONE AGLI OBBLIGHI DI CUI ALLA LR 16/2009 E RELAT IVO REGOLAMENT O DI AT T UAZIONE E CORRISPONDENT E
REGOLAMENTAZIONE NAZIONALE DI CUI AL DPR 380/2001 PART E II – CAPO I, II E IV IN MAT ERIA DI COST RUZIONI IN ZONA SISMICA E OPERE IN CONGLOMERAT O CEMENT IZIO ARMAT O
L’intervento: Possibili valori: (V6)
Pertanto DICHIARA: Possibili valori: (V-1)
ELENCO IMPRESE ESECUTRICI
Dichiara che
i lavori: Possibili valori: (V7)
non rilevano ai fini delle normative di sicurezza, antisismiche e antincendio, non insistono sulla viabilità pubblica o aperta al pubblico, su immobili pubblici o privati aperti al pubblico
il soggetto esecutore risulta in possesso dei requisiti tecnico-professionali richiesti dalle leggi applicabili allo specifico intervento
T ipologia: (N1) Possibili valori: (V8) Ragione sociale:
Codice Fiscale: Partita IVA:
Iscritta alla
C.C.I.A.A. di: Provincia: Numero:
Con sede in: Provincia: CAP: Stato:
T ipo indirizzo: Indirizzo: Numero: /:
PEC: Telefono:
Legale rappresentante - Cognome:
Nome: Codice
Fiscale:
Data nascita: Comune
nascita: Provincia: Stato:
PEO: Telefono:
l'impresa/ditta dichiara di avere accettato l’incarico impegnandosi a controfirmare il presente modulo ed a comunicare tempestivamente l’eventuale successiva rinuncia
Attività svolta:
(N2)
TUTELA DELLA SALUTE E DELLA SICUREZZA NEI LUOGHI DI LAVORO - D. LGS. 9 APRILE 2008, N. 81
CASI ADEMPIMENTI
N.IMPRESA UOMINI/GIORNO(U/G)VERIFICA
DOCUMENTAZIONE INVIO NOTIFICA PRELIMINARE
NOMINA COORDINATORE PROGETTAZIONE
NOMINA COORDINATORE ESECUZIONE
PIANO DI SICUREZZA E FASCICOLO OPERA(A CURA DEL COORDINATORE)
1 MENO DI 200 U/G SI NO NO NO NO
1 PIÙ DI 200 U/G SI SI NO NO NO
2 O PIÙ
PERSONE (1) SI SI SI SI SI
GLI ADEMPIMENT I IN MAT ERIA DI SALUT E E SICUREZZA NEI CANT IERI DIFFERISCONO, AI SENSI DEGLI ART ICOLI 90 E 99 DEL D.LGS. N.
81/2008, PRINCIPALMENT E IN BASE AL NUMERO DI IMPRESE ESECUT RICI DEI LAVORI E ALL’ENT IT À PRESUNTA DEL CANT IERE, MISURATA IN UOMINI-GIORNO (AD ES. SE LA DURATA ST IMATA DEI LAVORI È DI 25 GIORNI E LA SQUADRA DI LAVORO È COMPOSTA DA 3 UOMINI, L’ENT IT À DEL CANT IERE È DI 75 UOMINI-GIORNO):
SE I LAVORI SONO ESEGUIT I DA UNA SOLA IMPRESA:
E L’ENT IT À PRESUNTA DEL CANT IERE È INFERIORE A 200 UOMINI-GIORNO:
VE I LAVORI NON COMPORTANO I RISCHI PART ICOLARI DI CUI ALL’ALLEGAT O XI DEL D.LGS. N. 81/2008, IL T IT OLARE/RESPONSABILE DEI LAVORI È T ENUT O A VERIFICARE LA DOCUMENTAZIONE DELL’IMPRESA (ISCRIZIONE ALLA CAMERA DI COMMERCIO, DURC E AUT OCERT IFICAZIONI RELAT IVE AL CONT RAT T O COLLET T IVO APPLICAT O E AL POSSESSO DEI REQUISIT I PREVIST I DALL’ALLEGAT O XVII DEL D.LGS. N.
81/2008).
MA I LAVORI COMPORTANO I RISCHI PART ICOLARI DI CUI ALL’ALLEGAT O XI DEL D.LGS. N. 81/2008, IL T IT OLARE/RESPONSABILE DEI LAVORI È T ENUT O A VERIFICARE LA DOCUMENTAZIONE DI CUI ALLE LET T ERE A) E B) DELL'ART. 90 COMMA 9 PREVISTA DAL D.LGS. N. 81/2008 CIRCA L’IDONEIT À T ECNICO PROFESSIONALE DELL’IMPRESA ESECUT RICE E DEI LAVORAT ORI AUT ONOMI, L’ORGANICO MEDIO ANNUO DIST INT O PER QUALIFICA, GLI EST REMI DELLE DENUNCE DEI LAVORAT ORI EFFET T UAT E ALL'IST IT UT O NAZIONALE DELLA
PREVIDENZA SOCIALE (INPS), ALL'IST IT UT O NAZIONALE ASSICURAZIONE INFORT UNI SUL LAVORO (INAIL) E ALLE CASSE EDILI, NONCHÉ IL CONT RAT T O COLLET T IVO APPLICAT O AI LAVORAT ORI DIPENDENT I DELL’IMPRESA ESECUT RICE.
E L’ENT IT À PRESUNTA DEL CANT IERE È PARI O SUPERIORE AI 200 UOMINI-GIORNO, IL T IT OLARE/RESPONSABILE DEI LAVORI È T ENUT O A VERIFICARE LA DOCUMENTAZIONE DI CUI ALLA LET T ERA B. DI CUI SOPRA. INOLT RE, IL
T IT OLARE/RESPONSABILE DEI LAVORI È T ENUT O ALL’INVIO DELLA NOT IFICA PRELIMINARE DI CUI ALL’ART ICOLO 99 DEL D.LGS. N. 81/2008.
SE I LAVORI SONO ESEGUIT I DA PIÙ DI UN’IMPRESA, ANCHE NON CONT EMPORANEAMENT E, IL T IT OLARE/RESPONSABILE DEI LAVORI È T ENUT O AD ADEMPIERE, NEI CONFRONT I DI CIASCUNA IMPRESA, A T UT T I GLI OBBLIGHI IN MAT ERIA DI VERIFICA DELLA DOCUMENTAZIONE DI CUI SOPRA, IN BASE ALLA CASIST ICA APPLICABILE, NONCHÉ A INVIARE LA NOT IFICA
PRELIMINARE DI CUI ALL’ART ICOLO 99 DEL D.LGS. N. 81/2008 E A NOMINARE IL COORDINAT ORE PER LA SICUREZZA, CHE REDIGA IL PIANO DI SICUREZZA E COORDINAMENT O E IL FASCICOLO DELL’OPERA.
IL/LA SOTTOSCRITTO/A
DICHIARA
CHE L’INT ERVENT O DESCRIT T O NELLA COMUNICAZIONE DI INIZIO LAVORI, DI CUI IL PRESENT E ALLEGAT O COST IT UISCE PART E INT EGRANT E
NON ricade nell'ambito di applicazione del T itolo IV del d.lgs. n. 81/2008
ricade nell'ambito di applicazione del titolo IV del d.lgs. n.81/2008
PERTANT O, RELAT IVAMENT E ALLA DOCUMENTAZIONE DELLE IMPRESE ESECUT RICI
che l'entità presunta del cantiere è inferiore a 200 uomini-giorno ed i lavori non comportano i rischi particolari di cui all'allegato XI del d.lgs. n. 81/2008 e di aver verificato il certificato di iscrizione alla Camera di commercio, il documento unico di regolarità contributiva, corredato ad autocertificazione in ordine al possesso degli altri requisiti previsti dall'allegato XVII del d.lgs. n. 81/2008, e l'autocertificazione relativa al contratto collettivo applicato
che l'entità presunta del cantiere è pari o superiore a 200 uomini-giorno o i lavori comportano i rischi particolari di cui all'allegato XI del d.lgs. n. 81/2008 e di aver verificato la documentazione di cui alle lettere a) e b) dell'art.90 comma 9 prevista dal d.lgs. n.
81/2008 circa l'idoneità tecnico professionale della/e impresa/e esecutrice/i e dei lavori autonomi, l'organico medio annuo distinto per qualifica, gli estremi delle denunce dei lavoratori effettuate all'Istituto nazionale della previdenza sociale (INPS), all'Istituto nazionale assicuratrice infortuni sul lavoro(INAIL) e alle casse edili, nonché il contratto collettivo applicato ai lavoratori dipendenti, della/e impresa/e esecutrice/i
RELAT IVAMENT E ALLA NOT IFICA PRELIMINARE DI CUI ALL'ART ICOLO 99 DEL D.LGS. N. 81/2008
che l'intervento non è soggetto all'invio della notifica
l'intervento è soggetto all'invio della notifica e pertanto
allega alla presente comunicazione la notifica, il cui contenuto sarà riprodotto su apposita tabella, esposta in cantiere per tutta la durata dei lavori, in luogo visibile dall’esterno
gli estremi della notifica già trasmessa sono indicati nel quadro "Edilizia - T itoli di riferimento", il cui contenuto sarà riprodotto su apposita tabella, esposta in cantiere per tutta la durata dei lavori, in luogo visibile dall’esterno
DICHIARA, inoltre, di essere a conoscenza che l'efficacia della presente comunicazione è sospesa qualora sia assente il piano di sicurezza e coordinamento di cui l'articolo 100 del d.lgs. n.81/2008 o il fascicolo di cui all'articolo 91, comma 1, lettera b), quando previsti, oppure in assenza di notifica di cui all'articolo 99, quando prevista, oppure in assenza di documento unico di regolarità contributiva
INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI (ART. 13 DEL REG. UE N. 2016/679)
IL REG. UE N. 2016/679 STABILISCE NORME RELATIVE ALLA PROTEZIONE DELLE PERSONE FISICHE CON RIGUARDO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI. PERTANTO, COME PREVISTO DALL'ART. 13 DEL REGOLAMENTO, SI FORNISCONO LE SEGUENTI INFORMAZIONI:
TITOLARE DEL TRATTAMENTO: COMUNE IN CUI È LOCALIZZATA L'ATTIVITÀ.
FINALITÀ DEL TRATTAMENTO. IL TRATTAMENTO DEI DATI È NECESSARIO PER L’ESECUZIONE DI UN COMPITO DI INTERESSE PUBBLICO O CONNESSO ALL’ESERCIZIO DI PUBBLICI POTERI DI CUI È INVESTITO IL TITOLARE DEL TRATTAMENTO. PERTANTO I DATI PERSONALI SARANNO UTILIZZATI DAL TITOLARE DEL TRATTAMENTO NELL’AMBITO DEL PROCEDIMENTO PER IL QUALE LA DICHIARAZIONE VIENE RESA.
MODALITÀ DEL TRATTAMENTO. I DATI SARANNO TRATTATI DA PERSONE AUTORIZZATE, CON STRUMENTI CARTACEI E INFORMATICI.
DESTINATARI DEI DATI. I DATI POTRANNO ESSERE COMUNICATI A TERZI NEI CASI PREVISTI DELLA LEGGE 7 AGOSTO 1990, N. 241 (“NUOVE NORME IN MATERIA DI PROCEDIMENTO AMMINISTRATIVO E DI DIRITTO DI ACCESSO AI DOCUMENTI AMMINISTRATIVI”), OVE APPLICABILE, E IN CASO DI CONTROLLI SULLA VERIDICITÀ DELLE DICHIARAZIONI (ART. 71 DEL D.P.R. 28 DICEMBRE 2000 N. 445 (“TESTO UNICO DELLE DISPOSIZIONI LEGISLATIVE E REGOLAMENTARI IN MATERIA DI DOCUMENTAZIONE AMMINISTRATIVA”).
DIRITTI. L’INTERESSATO PUÒ IN OGNI MOMENTO ESERCITARE I DIRITTI DI ACCESSO E DI RETTIFICA DEI DATI PERSONALI NONCHÉ HA IL DIRITTO DI PRESENTARE RECLAMO AL GARANTE PER LA PROTEZIONE DEI DATI PERSONALI. HA INOLTRE IL DIRITTO ALLA CANCELLAZIONE DEI DATI E ALLA LIMITAZIONE AL LORO TRATTAMENTO NEI CASI PREVISTI DAL REGOLAMENTO. PER ESERCITARE TALI DIRITTI TUTTE LE RICHIESTE DEVONO ESSERE RIVOLTE AL COMUNE IN CUI È LOCALIZZATA L'ATTIVITÀ.
PERIODO DI CONSERVAZIONE DEI DATI. I DATI PERSONALI SARANNO CONSERVATI PER UN PERIODO NON SUPERIORE A QUELLO NECESSARIO PER IL PERSEGUIMENTO DELLE FINALITÀ SOPRA MENZIONATE O COMUNQUE NON SUPERIORE A QUELLO IMPOSTO DALLA LEGGE PER LA CONSERVAZIONE DELL'ATTO O DEL DOCUMENTO CHE LI CONTIENE.
IL/LA SOTTOSCRITTO/A DICHIARA DI AVER LETTO L'INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI.
OPZIONI DI FIRMA
IN CASO SIA STATA CONFERITA PROCURA SPECIALE, IL PRESENTE DOCUMENTO È SOTTOSCRITTO CON FIRMA AUTOGRAFA DAL SOGGETTO DELEGANTE E CONSERVATO IN ORIGINALE DAL PROCURATORE, IL QUALE PROVVEDERÀ A FIRMARE DIGITALMENTE IL MODULO INVIATO ALLO SPORTELLO UNICO
(FIRMA AUTOGRAFA IN QUESTO SPAZIO)
NOTE DI COMPILAZIONE
A SEGUITO DELL'ACCORDO RAGGIUNTO SULLA MODULISTICA UNIFICATA E STANDARDIZZATA, APPROVATA DALLA CONFERENZA UNIFICATA:
1) NON POTRANNO PIÙ ESSERE RICHIESTI CERTIFICATI, ATTI E DOCUMENTI CHE LA PUBBLICA AMMINISTRAZIONE GIÀ POSSIEDE (PER ESEMPIO: LE CERTIFICAZIONI RELATIVE AI TITOLI DI STUDIO O PROFESSIONALI, RICHIESTI PER AVVIARE ALCUNE ATTIVITÀ, LA CERTIFICAZIONE ANTIMAFIA, ETC.), MA SOLO GLI ELEMENTI CHE CONSENTANO ALL'AMMINISTRAZIONE DI ACQUISIRLI O DI EFFETTUARE I RELATIVI CONTROLLI, ANCHE A CAMPIONE (ARTICOLO 18, LEGGE N. 241 DEL 1990).
2) NON POTRANNO PIÙ ESSERE RICHIESTI DATI E ADEMPIMENTI CHE DERIVANO DA PRASSI AMMINISTRATIVE, MA CHE NON SONO ESPRESSAMENTE PREVISTI DALLA LEGGE (AD ESEMPIO: NON POTRÀ PIÙ ESSERE RICHIESTO IL CERTIFICATO DI AGIBILITÀ DEI LOCALI PER L'AVVIO DI UN'ATTIVITÀ COMMERCIALE O PRODUTTIVA). SARÀ SUFFICIENTE UNA SEMPLICE DICHIARAZIONE DI CONFORMITÀ AI REGOLAMENTI URBANISTICI, IGIENICO SANITARI, ETC.
PER LE ATTIVITÀ DA SVOLGERE SU SUOLO PUBBLICO, È NECESSARIO AVERE LA RELATIVA CONCESSIONE.
ATTENZIONE: QUALORA DAI CONTROLLI SUCCESSIVI IL CONTENUTO DELLE DICHIARAZIONI RISULTI NON CORRISPONDENTE AL VERO, OLTRE ALLE SANZIONI PENALI, È PREVISTA LA DECADENZA DAI BENEFICI OTTENUTI SULLA BASE DELLE DICHIARAZIONI STESSE (ART. 75 DEL DPR 445 DEL 2000).
NOTE DI COMPILAZIONE
N1:
ASCENSORI
Nella Comunicazione messa in esercizio di ascensori è necessario indicare: ditta costruttrice, ditta di installazione, ditta di manutenzione e soggetto incaricato delle visite periodiche.
Nella Comunicazione di variazione dei soggetti affidatari di impianti di ascensori indicare solo il soggetto variato (ditta di manutenzione e/o soggetto incaricato delle visite periodiche).
LUMINARIE
Nel caso di SCIA di installazione di luminarie è necessario indicare tutte le ditte di installazione degli impianti elettrici NOTIFICA CANTIERI
Nel caso di notifica di cantieri ex art. 99 del DLgs 81-08 è necessario indicare tutte le imprese/ditte individuali esecutrici dei lavori SOPRINTENDENZA ART21
Ai sensi dell’art. 29 co.6 del d.lgs n. 42 del 2004 e s.m.i. gli interventi di manutenzione e restauro su beni culturali mobili e superfici decorate di beni architettonici sono eseguiti in via esclusiva da coloro che sono restauratori di beni culturali ai sensi della normativa in materia
N2:
es.: attività edili, impiantista elettrico, idrotermosanitario, serramentista, stuccatore, pittura...
POSSIBILI VALORI CAMPI
V1: In riferimento a
PDC/SCIA alternativa al PDC, i cui estremi sono dichiarati nel quadro "Edilizia - Titoli di riferimento"
attività edilizia libera per interventi di V2: Costruire - titoli preesistenti
ACCERTAMENTO COMPATIBILITÀ PAESAGGISTICA ALTRO TITOLO
AUTORIZZAZIONE EDILIZIA
AUTORIZZAZIONE PAESAGGISTICA ORDINARIA/SEMPLIFICATA AUTORIZZAZIONE SISMICA/DEPOSITO PROGETTO OPERE STRUTTURALI AUTORIZZAZIONE SOPRINTENDENZA ART. 21
CERTIFICATO DI ABITABILITÀ ED AGIBILITÀ COMUNICAZIONE EDILIZIA (ART. 26 L. 47/1985)
COMUNICAZIONE EDILIZIA LIBERA (ART. 16, CO. 5, LR 19/2009) fino all'entrata in vigore della LR 29/2017 COMUNICAZIONE INIZIO LAVORI EDILIZIA LIBERA ASSEVERATA
CONDONO EDILIZIO
DENUNCIA DI INIZIO ATTIVITÀ (DIA) NOTIFICA ART.99 DLGS 81/2008
PERMESSO DI COSTRUIRE/LICENZA EDILIZIA/CONCESSIONE EDILIZIA PRIMO ACCATASTAMENTO
PROVVEDIMENTO DI TUTELA PAESAGGISTICA SCIA/DIA ALTERNATIVA AL PDC
SEGNALAZIONE CERTIFICATA DI AGIBILITÀ
SEGNALAZIONE CERTIFICATA DI INIZIO ATTIVITÀ (SCIA) TITOLO UNICO SUAP
TITOLO UNICO SUE
VALUTAZIONE PREVENTIVA COMUNALE VALUTAZIONE PROGETTO VVF V3: Tipo titolo
agibilità altro atto atto finale autorizzazione codice concessione contratto decreto DIA
disciplinare/licenza numero IT permesso di costruire SCIA
verbale V4: L'intervento
NON è soggetto agli adempimenti previsti dalla normativa è soggetto agli adempimenti previsti dalla normativa V5: Pertanto DICHIARA
di allegare la relazione tecnica sui consumi energetici
che la relazione tecnica è stata già depositata con la richiesta di permesso di costruire ed è quindi nella disponibilità del Comune V6: L’intervento
NON è soggetto agli obblighi previsti dalla normativa è soggetto agli obblighi previsti dalla normativa V7: Dichiara che i lavori
saranno/sono stati affidati alla/e impresa/e meglio indicata/e di seguito
(nel caso di titoli edilizi) sono eseguiti / sono stati eseguiti in prima persona, senza alcun affidamento a ditte esterne, ai sensi dell’art. 26, comma 10 LR 19/2009 in quanto (nel caso di SCIA alternativa PDC) non sono stati affidati e si impegna a comunicare i dati dell'impresa prima dell'inizio dei lavori
(nel caso di SCIA in sanatoria) sono stati eseguiti da impresa i cui dati non sono reperibili V8: Tipologia
ASCENSORI-Ditta costruttrice impianto ASCENSORI-Ditta di installazione impianto ASCENSORI-Ditta di manutenzione impianto ASCENSORI-Soggetto incaricato delle visite periodiche EDILIZIA-Impresa/ditta esecutrice
LUMINARIE-Installazione impianti elettrici NOTIFICA CANTIERI-Impresa/ditta esecutrice SISMICA-Impresa/ditta costruttrice
SOPRINTENDENZA ART21-Impresa/ditta esecutrice
