UTILITÀ CLINICA DELLA MANOMETRIA ANO­RETTALE NEI DISORDINI FUNZIONALI DELLA DEFECAZIONE

UTILITÀ CLINICA DELLA MANOMETRIA 

ANO­RETTALE NEI DISORDINI FUNZIONALI 

DELLA DEFECAZIONE 

MANOMETRIA  ANO­RETTALE  CONVENZIONALE  E  TEST  DI  ESPUSLIONE DEL PALLONCINO 

Ad oggi la manometria ano­rettale rappresenta il test fisiologico maggiormente       

utilizzato per lo studio della         _​funzionalità _​ano­rettale attraverso la valutazione della          coordinazione motoria tra retto ed ano e la definizione delle sensazioni rettali. Le       

informazioni fornite sono utili per valutare i meccanismi della continenza ed       

indispensabili per diagnosticare una disfunzione retto­anale._​17  

La metodica utilizzata presso il nostro laboratorio di manometria prevede l’utilizzo di       

un catetere multicanale di 5 mm di diametro che       _​viene inserito nel retto, per circa 10        cm, mentre il paziente è sdraiato su un lettino in decubito laterale sinistro. La sonda,       

perfusa con acqua bidistillata, presenta 8 rilevatori di pressione : quattro sono disposti       

radialmente a 3.5 cm dal margine anale e quattro sono disposti longitudinalmente a 1,       

1.5, 2 e 4.5 cm dal margine anale. Un palloncino è legato all’estremità del catetere e       

funziona anche da rilvatore di pressione per la valutazione della compliance rettale._​18 

Una pompa idro­pneumatica con capillari assicura un flusso di perfusione costante       

(velocità: 0.5 ml al minuto). 

Attraverso un trasduttore di pressione è quindi possibile trasformare l'incremento       

pressorio in un segnale elettrico che sia correttamente amplificato e che mantenga una       

diretta proporzione tra variazione pressoria in mmHg e variazione elettrica in mV. Il       

segnale  elettrico  prodotto  viene  quindi  inviato  ad  un  modulo  di 

acquisizione/amplificazione che successivamente invia il segnale processato ad un       

registratore analogico su carta oppure su un sistema digitale.  

­ la pressione basale del canale anale che riflette l’attività tonica dello sfintere       

anale interno ed esterno 

­ il riflesso retto­anale inibitorio  

­ la massima contrazione anale volontaria (MCV) che studia la pressione di       

contrazione e la durata della contrazione durante lo squeezing 

­ la compliance rettale, misurata come rapporto di pressione e volume a diversi       

volumi di distensione, che rappresenta l’adattamento della muscolatura liscia       

rettale al contenuto del viscere_​19  

­ le sensazioni rettali 

­ la presenza o meno di rilasciamento sfinteriale durante il ponzamento 

Attraverso la valutazione delle pressioni endoanale ed endorettale generate durante il       

ponzamento, è stata proposta da Rao          _​20 ​_{una classificazione manometrica dei disturbi}         

funzionali della defecazione che prevede 4 pattern manometrici differenti                _​. ​_{Il pattern}   

normale (Figura 3) è caratterizzato dall’aumento delle pressioni intrarettali associato       

al rilasciamento dello sfintere anale. Il pattern di tipo 1 è caratterizzato sia da forze       

propulsive adeguate (pressione intrarettale         _​≥ 45 mmHg) che da un aumento della        pressione nel canale anale (Figura 4). Il tipo 2 è caratterizzato da inadeguate forze       

propulsive (pressione intrarettale < 45 mmHg) ed inadeguato rilasciamento dello       

sfintere anale o contrazione dello sfintere stesso (Figura 5). Il pattern di tipo 3 è       

invece caratterizzato da pressione endorettali adeguate (       _​≥ 45 mmHg) con assente o          insufficiente (<20%) riduzione della pressione basale dello sfintere anale (Figura 6).       

Il tipo 1 ed il tipo 3 definiscono la defecazione dissinergica.                    _​4 ​_{Lo studio manometrico}     

effettuato durante la simulazione della defecazione è purtroppo gravato da una       

risulta poco fisiologica perché non eseguita in una normale posizione seduta ma in       

decubito laterale sinistro.    _​21 ​_{Per tale motivo la sola manometria non è sufficiente per la}                     

diagnosi ma è necessario anche l’esecuzione del test di espulsione del palloncino       

(BET) e, in caso di discordanza dei due test, anche l’esecuzione di un esame       

defecografico.   Figura 3:_​ Manometria ano­rettale convenzionale. Esempio di push straining: caduta  pressoria nel canale anale ed adeguate forze propulsive, pattern normale sec. Rao_​20  (Ambulatorio di fisiopatologia ano­rettale, U.O. Gastroenterologia Universitaria, dott.  M. Bellini, AOUP)    Figura 4:_​ Pattern tipo 1   _​(Ambulatorio di fisiopatologia ano­rettale, U.O. Gastroenterologia Universitaria,  dott. M. Bellini, AOUP)   

Figura 5:_​  Pattern tipo 2   _​(Ambulatorio di fisiopatologia ano­rettale, U.O. Gastroenterologia Universitaria,  dott. M. Bellini, AOUP)          Figura 6:_​  Pattern tipo 3   _​(Ambulatorio di fisiopatologia ano­rettale, U.O. Gastroenterologia Universitaria,  dott. M. Bellini, AOUP)         

Il test di espulsione del palloncino è un test semplice, eseguito solitamente alla fine       

della manometria ano­rettale, che valuta la capacità di espellere un palloncino dal       

retto. Questo test non è stato ancora standardizzato; il volume di riempimento, la       

posizione del paziente ed il tempo di espulsione differiscono nei vari studi                      5_​​_{. ​Bove et}   

al._​5 _{raccomandano di eseguire il test con un palloncino riempito con 50 mL di acqua}                           

tiepida, facendo sedere il paziente su una comoda. Viene considerato normale un       

tempo di espulsione <180 secondi.  

Gli stessi Autori concludono che un test negativo è utile per identificare i pazienti che       

non hanno defecazione dissinergica, con una specificità dell‘89% ed una sensibilità       

dell‘88%, valore predittivo positivo del 67% e valore predittivo negativo del 97%                      _​5​_{. In}   

conclusione un test positivo può far sospettare la diagnosi di defecazione dissinergica       

che deve però essere affiancata ad altri test come la manometria e/o la defecografia. 

MANOMETRIA ANO­RETTALE AD ALTA RISOLUZIONE 

Recentemente la manometria ano­rettale ad alta risoluzione ha dimostrato di fornire       

maggiori dettagli rispetto alla manometria standard, ma è ancora in fase       

sperimentale._​22 

Questa metodica utilizza dieci “canali” statici di rilevazione pressoria a 6 mm di       

distanza l’uno dall’altro; 5.6 cm di rilevazione pressoria per canale anale, due sensori       

rettali a 3 cm dai sensori anali. Attraverso l’interpolazione dei dati tra sensori       

adiacenti la pressione diventa un “continuum” spaziale e i valori sono espressi come       

intensità di colore. Ciò permette di visualizzare più chiaramente le pressioni       

all’interno delle strutture di interesse _​23​_. 

fenotipi differenti:  

­ High anal: pressione anale elevata a riposo e durante la manovra di push       

straining 

­ Low rectal: pressione rettale bassa durante la manovra di push straining e       

rilasciamento sfinteriale completo  

­ High anal e low rectal 

­ Short HPZ: high pressure zone più corta rispetto ai limiti da verosimile lesione       

strutturale degli sfinteri 

Gli svantaggi principali di questa nuova tecnica sono la mancanza di       

standardizzazione, l'elevato costo, la maggior fragilità dell'apparecchiatura e il       

diametro della sonda che per alcuni pazienti può causare un maggiore fastidio.