Allegato 1
INAIL
Direzione regionale Emilia Romagna Galleria 2 agosto 1980, 5/A
40121 Bologna.
DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALLA PROCEDURA COMPARATIVA PER IL CONFERIMENTO DELL’INCARICO DI COLLABORAZIONE ESTERNA COME ODONTOIATRA PRESSO LA STRUTTURA INAIL DI __________________________________.
Il/la sottoscritto/a ______________________________ ___________________________________
(cognome) (nome) nato /a ___________________________________________ (_________) il ____________________
(luogo) (prov.)
residente a ______________________ (________) in Via __________________________ n. ______
(luogo) (prov.) (indirizzo) Codice fiscale___________________________________ P.IVA______________________________
Indirizzo PEC ________________________________ indirizzo posta elettronica____________________
Tel. _______________________ Cell. ______________________________
D I C H I A R A
di essere disponibile all’effettuazione delle prestazioni indicate nell’avviso pubblico, presso lo studio ove esercita la professione, sito in ___________________________________________________________
_________________________
Il/la sottoscritto/a, consapevole delle responsabilità e delle sanzioni penali stabilite dalla legge per false attestazioni e mendaci dichiarazioni (art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000. n. 445), e della decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera, ai sensi dell’art. 75 D.P.R. 445/2000, sotto la sua personale responsabilità
D I C H I A R A
di essere attualmente in possesso dei seguenti requisiti necessari per l’ammissione:
di aver conseguito la Laurea in Medicina e Chirurgia (vecchio ordinamento universitario) oppure di essere in possesso di Laurea in Odontoiatria e protesi dentarie, conseguita presso l’Università di ____________________________________in data ____________________
di essere iscritto all’ Albo degli Odontoiatri della Provincia di _________________________,con nr._________________dal ________________________
di avere conseguito i crediti formativi obbligatori, ECM documentati secondo le vigenti disposizioni in materia;
di essere cittadino/a italiano o di uno degli Stati membri dell’Unione Europea;
di essere cittadino/a di Stato non appartenente all’unione europea e di essere in regola con le vigenti norme in materia di soggiorno nel territorio italiano, essendo in possesso del seguente provvedimento di autorizzazione _____________________________
di godere dei diritti civili e politici;
di non aver riportato condanne penali e di non essere destinatario di provvedimenti che riguardano l’applicazione di misure di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziale ai sensi della vigente normativa;
Pagina 1 di 3
Allegato 1
l’assenza di procedimenti penali in corso, per quanto di sua conoscenza;
di non aver subito risoluzione per inadempimento di contratto stipulato con strutture Inail del territorio regionale negli ultimi cinque anni, compreso quello in corso;
di essere in regola con le norme disciplinanti l'attività professionale oggetto della presente procedura comparativa;
di non essere dipendente dell’INAIL con rapporto d’impiego e di non avere incarichi da parte dell’Istituto con rapporto libero-professionale;
l'insussistenza di incompatibilità o di conflitto di interessi, anche potenziale, circa l'esecuzione dell'attività oggetto dell’incarico;
di non essere titolare di un rapporto di lavoro subordinato presso Ente pubblico o privato con divieto di esercizio di attività libero professionale;
di essere informato che i dati personali raccolti saranno trattati anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa ai sensi del D.Lgs. 196/2003;
di aver visionato tutta la documentazione di procedura e di accettarne integralmente e senza riserve le prescrizioni ed oneri in essa contenuti.
di essere in regola con gli obblighi di contribuzione previdenziali/assicurativi dovuti ex lege. A tal fine il concorrente deve dichiarare (barrando esclusivamente la casella interessata):
AI FINI DELLA VALUTAZIONE DELLA DOMANDA DICHIARA:
A. Qualificazione professionale /esperienze professionali maturate
a. Attività sanitaria prestata nella branca specialistica di Odontoiatria in ambito pubblico o privato: _________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
______________________________________________________
b. Precedente attività odontoiatrica di cura e consulenza in convenzione con l’INAIL:
____________________________________________________________________________________________
______________________________________________________
c. Numero di incarichi svolti come consulente tecnico d’ufficio nei procedimenti civili o di lavoro, o di perito nei procedimenti penali, in materia di odontoiatria, nel triennio precedente l’anno di presentazione della domanda_________________________________
_________________________________________________________________________
Relativamente ai “punti a e b” devono essere chiaramente indicati, pena la non valutazione:
- l’Ente/studio presso il quale si è svolto il servizio;
- la data iniziale e finale del servizio svolto.
B. Esperienze formative attinenti alla professionalità oggetto della presente selezione
a. Master in materia di odontoiatria certificati da Istituti Universitari:
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________
b. Diploma di specializzazione Universitaria in materia di odontoiatria e di chirurgia maxillo facciale: ____________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
__________________________________
Pagina 2 di 3
Allegato 1
c. Partecipazione a corsi, in qualità di discente, a partire dal 2015 di durata superiore a 3 giorni, attinenti l’ambito dell’odontoiatria:
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
__________________________________
C. Pubblicazioni scientifiche
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
__________________________________
INOLTRE DICHIARA
di essere iscritto alla GESTIONE SEPARATA INPS numero posizione INPS ______________________
Sede INPS competente __________________________________
di non occupare personale soggetto agli obblighi contributivi e assicurativi con INPS o INAIL;
di occupare personale soggetto agli obblighi contributivi e assicurativi con INPS o INAIL;
INPS matricola: __________________ Sede INPS competente _______________________
INAIL codice cliente n. _______________ Sede INAIL competente _______________________
altra situazione ________________________________________________________________
di aver aderito al regime fiscale dei contribuenti minimi (art.1 co 96-117 l.244/2007 e s.m.i.).
di non aver aderito al regime fiscale dei contribuenti minimi (art.1 co 96-117 l.244/2007 e s.m.i.).
di aver aderito al regime forfettario (art.1 co 54-89 l.190/2014 e s.m.i.).
di non aver aderito al regime forfettario (art.1 co 54-89 l.190/2014 e s.m.i.).
Il sottoscritto dichiara inoltre di essere consapevole che allo specialista selezionato verrà richiesta tutta la documentazione a comprova dei requisiti e dei titoli.
La presente dichiarazione è costituita di n. ______ pagine
Si allega alla presente domanda, a pena di esclusione:
Copia fotostatica del documento di identità in corso di validità
Curriculum Vitae sottoscritto (all.2)
Indirizzo di P.E.C./ di posta elettronica e numero di cellulare
Inoltre, al fine di ottemperare agli obblighi di pubblicazione su Amministrazione trasparente, ai sensi del D.Lgs. 33/2013 si chiede di produrre ulteriore copia del curriculum vitae non sottoscritta (allegato3).
IN FEDE
_________________________
(luogo, data) Firma leggibile
_____________________________________
Pagina 3 di 3
