Storia clinica
Descriviamo il caso di una donna di nazionalità cinese, dell’età di 41 anni, già riconosciuta affetta da diabete mellito, giunta alla nostra osservazione per la comparsa di dolore addominale po- stprandiale, non associato a nausea, né a vomito, né a diarrea.
L’anamnesi familiare risultava negativa per diabete mellito, iperten- sione arteriosa, patologie cardiovascolari, neoplasie e tireopatie.
La paziente, operaia in una fabbrica di confezioni tessili, non fumava, non assumeva alcolici, assumeva saltuariamente caffè ed era consumatrice abituale di bevande zuccherate.
Circa un anno fa diagnosi di diabete mellito, trattato con un preparato di origine cinese. La paziente non ha mai eseguito l’autocontrollo glicemico domiciliare, non rispettava alcuna dieta per diabetici e non era seguita presso alcun centro an- tidiabetico.
Caso clinico
B. Bonsembiante, M. Vedovato
Divisione Malattie del Metabolismo,
Dipartimento di Medicina Clinica e Sperimentale, Università di Padova
Corrispondenza: dott.ssa Barbara Bonsembiante, Policlinico Universitario, Divisione di Malattie del Metabolismo, Dipartimento di Medicina Clinica e Sperimentale, via Giustiniani 2, 35128 Padova G It Diabetol Metab 2006;26:87-90
Pervenuto in Redazione il 30-5-2006 Accettato per la pubblicazione il 31-5-2006 Parole chiave: pancreatite acuta, diabete mellito, dislipidemia
Key words: acute pancreatitis, diabetes mellitus, dislipidemia
Iperpiressia e dolore addominale in giovane donna asiatica affetta da diabete mellito tipo 2
G It Diabetol Metab 2006;26:87-90
Esame obiettivo
All’ingresso in reparto la paziente si presentava lucida, colla- borante, eupnoica, ma sofferente: lamentava dolore sponta- neo diffuso a tutto l’addome; la palpazione profonda evocava dolore particolarmente nei quadranti di sinistra con irradiazio- ne posteriore. Negativi i segni di Murphy, Blumberg e Gior- dano. Presente iperpiressia (TC 38,5 °C); pressione arterio- sa 140/90 mmHg, frequenza cardiaca 100 bpm ritmici. La glicemia era 201 mg/dl. Nella norma risultavano l’obiettività cardiaca e polmonare.
Esami di laboratorio e strumentali
All’ingresso il siero era torpido con strato cremoso in super- ficie tale da rendere difficile la determinazione dei parametri biochimici. Gli esami bioumorali evidenziavano la presenza di: glicemia intorno a 200 mg/dl, leucocitosi neutrofila (GB 15.440/mm3), incremento di amilasi pancreatica (182 U/L) e lipasi (266 U/L), marcata ipertrigliceridemia (1938 mg/dl) con normali livelli di colesterolemia, ipocalcemia (il calcio libero era pari a 1,09 mmol/L), notevole rialzo della PCR (227 mg/
dl) e modesto incremento delle transaminasi (AST 52 U/L, ALT 44 U/L). Gli indici di funzionalità renale e il profilo proteico risultavano entro il range di normalità. Negative le emocolture eseguite in corso di picco febbrile. Per quanto riguarda la malattia diabetica, il C-peptide basale (misurato prima della dimissione, alla ripresa dell’alimentazione spontanea) era pari a 3,2 µg/L, assenti gli anticorpi anti ICA e anti GAD. L’emo- globina glicata pari a 7,6% era indice di un discreto controllo metabolico pregresso.
La TAC addominale con mezzo di contrasto eseguita d’ur- genza rilevava la presenza di falde liquide in sede perisple- nica, lungo le fasce renali anteriori specie a sinistra, nella doccia parietocolica sinistra e nello spazio pararenale an- teriore; mostrava inoltre un pancreas ispessito, disomoge- neo e con profili sfumati, circondato da discreta quantità di fluido. Presenti inoltre l’imbibizione edematosa dei piani
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adiposi mesenteriali e un modesto ispessimento pleurico basale sinistro.
Decorso clinico e terapia
All’ingresso in reparto è stato posizionato un sondino naso- gastrico, rimosso dopo alcune ore per scarsa fuoriuscita di materiale.
La paziente è stata mantenuta a digiuno, idratata con solu- zione fisiologica e glucosio-insulina e trattata con gabesa- to, antibiotici ad ampio spettro, ranitidina e calcio glucona- to per via endovenosa; mediante tali interventi terapeutici si assiste a una rapida normalizzazione dei parametri biou- morali e a un graduale miglioramento della sintomatologia dolorosa e dell’obiettività addominale. In settima giornata di degenza la paziente ha ripreso ad alimentarsi ed è stata prescritta una dieta a scarso contenuto di lipidi unitamente a terapia insulinica ai pasti principali con analoghi dell’in- sulina.
Nel corso del ricovero si è assistito a una riduzione significa- tiva dell’ipertrigliceridemia da 1938 a 578 mg/dl. L’equilibrio metabolico con piccole dosi di insulina è risultato più che soddisfacente.
Alla luce della sintomatologia presentata dalla paziente, del- l’obiettività clinica e della diagnostica umorale e strumentale si formulava la diagnosi di pancreatite acuta. La paziente è stata dimessa con dieta appropriata ed equilibrata povera in grassi e zuccheri semplici e con terapia a base di fenofibrato 200 mg 1 compressa, repaglinide 0,5 mg 1 compressa ai tre pasti principali.
Follow-up
Gli esami bioumorali, al momento della dimissione, mostra- vano un notevole calo dei livelli di trigliceridemia, che peraltro si manteneva superiore a 500 mg/dl, e la completa normaliz- zazione degli enzimi pancreatici.
Dopo la dimissione la paziente ha eseguito una colangio- RMN che ha mostrato a livello del segmento distale del co- ledoco, un difetto endoluminale di circa 2 mm compatibile con calcolo; il pancreas presentava dimensioni aumentate e struttura disomogenea, soprattutto a livello della coda. Lun- go il profilo mediale del duodeno, a livello della papilla di Vater era evidente una circoscritta area di iperintensità del segnale senza continuità con il lume del duodeno compatibile con diverticolo duodenale.
Alla luce di tale referto è stata programmata una colangio- pancreatografia retrograda endoscopica.
Un prelievo ematico di controllo ha mostrato la completa nor- malizzazione degli indici di citolisi epatica (AST 21 U/L, ALT 15 U/L), della γ-GT (30 U/L), di amilasi e lipasi (58 U/L, 30 U/L
rispettivamente) e della PCR (3,19 mg/L). L’assetto lipidico evidenziava, a distanza di una settimana dalla dimissione, la normalizzazione completa dei parametri lipidici: colesterolo totale 212 mg/dl, HDL 54 mg/dl, lieve ipertrigliceridemia (264 mg/dl). Il profilo glicemico risultava pure normalizzato; la pa- ziente era del tutto asintomatica e ha ripreso le sue normali attività.
Discussione
Le cause scatenanti una pancreatite acuta possono essere molteplici (Tab. 1).
Nel caso da noi descritto, in primis la paziente potrebbe essere portatrice di una ipertrigliceridemia di tipo familiare misconosciuta (fenotipo I, IV o V), aggravata dal consumo abituale di bevande zuccherate. Esistono pochi dati riguar- danti le possibili diversità etniche relative alla patogenesi e alla prognosi delle pancreatiti acute in popolazioni asiatiche.
Uno studio condotto in Taiwan1 ha dimostrato come il deficit di lipoprotein lipasi dovuto a una delezione genica si associ a ipertrigliceridemia in soggetti di razza cinese con pancreatiti acute recidivanti.
Lo specifico meccanismo attraverso il quale l’ipertrigliceri- demia causi pancreatite non è ancora stato completamente chiarito. Presumibilmente i livelli estremamente elevati dei tri- gliceridi nel siero sarebbero responsabili di una iperviscosità del sangue nei vasi pancreatici che porterebbe a ischemia e necrosi il tessuto pancreatico. Un’altra ipotesi suggerisce che la lipasi pancreatica idrolizzi i trigliceridi in acidi grassi liberi (FFA); alti livelli di FFA causerebbero pancreatite attra- verso un effetto di lipotossicità2.
L’ipertrigliceridemia potrebbe essere stata aggravata inol- tre dalla presenza di uno scompenso iperglicemico pre- esistente: nel nostro caso il controllo metabolico pregres- so della paziente risultava discreto, come testimoniato dal valore di emoglobina glicata pari a 7,6%. Tale causa appare pertanto poco applicabile al suddetto caso. Talora la pancreatite acuta rappresenta la prima manifestazione di un diabete di tipo 2 scompensato non ancora diagno- sticato.
Altra causa non trascurabile di pancreatite acuta è rappre- sentata dall’abuso alcolico, negato comunque dalla pa- ziente. Tra le cause non metaboliche di pancreatite acuta, vanno annoverate l’ostruzione del coledoco da parte di un calcolo (evenienza tra le più frequenti) e la compressione meccanica della papilla di Vater da parte di una neoplasia o di un diverticolo duodenale. La colangio-RMN eseguita dalla paziente dopo la dimissione ha evidenziato la pre- senza di un calcolo in coledoco e di un diverticolo duo- denale. In uno studio recentemente condotto in Malesia3 sono stati valutati 133 pazienti (77 maschi e 56 femmine) di etnia cinese, malese e indiana, ricoverati in ospedale
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per pancreatite acuta. In questi pazienti è stato possibile osservare come la causa del quadro pancreatico sia rap- presentata nei soggetti di sesso maschile prevalentemen- te dall’abuso alcolico, nei soggetti di sesso femminile dalla calcolosi. In generale, il fattore predominante scatenante la pancreatite acuta risulta essere l’alcol nei pazienti di etnia indiana e la calcolosi nei pazienti di etnia cinese e malese.
Nel caso di questa paziente, inoltre, la pancreatite si è ma- nifestata con un lieve incremento dei livelli ematici di amilasi e lipasi (picco massimo di amilasi 182 U/L, picco massimo
di lipasi 266 U/L). Uno studio condotto nel 2000 dall’Uni- versità di Catania4 ha dimostrato come, in una popolazione di 16 pazienti ricoverati per pancreatite acuta (8 diabetici e 8 non diabetici), nei soggetti affetti da diabete mellito i livelli ematici di enzimi pancreatici risultino più bassi rispetto ai soggetti non diabetici. Il picco massimo di amilasi e lipasi viene inoltre raggiunto con un ritardo di 24 ore nei soggetti diabetici rispetto ai non diabetici. Gli autori ipotizzano che tali osservazioni potrebbero essere interpretate come la conseguenza di un’alterazione della secrezione esocrina del pancreas secondaria ad alterazioni vascolari ischemi- Tabella 1 Principali cause di pancreatite acuta.
Alcol Assunzione acuta o cronica di alcol
Malattie delle vie biliari Calcolosi
Manovre endoscopiche sulle vie biliari ERCP
Stati postoperatori Chirurgia addominale e non
Traumi addominali
Cause metaboliche Ipertrigliceridemia
Deficit di apolipoprotenia CII Ipercalcemia indotta da farmaci Insufficienza renale
Infezioni Parotite
Epatite virale
Infezioni da Coxsackievirus, Echovirus, CMV Ascariasi
Farmaci Azatioprina
Sulfonamidi Diuretici tiazidici Furosemide Estrogeni Tetracicline Acido valproico FANS*
ACE-inibitori*
Cause vascolari Ischemia-Ipoperfusione
Emboli aterosclerotici
Vasculiti LES
Angioiti necrotizzanti
Porpora trombotica trombocitopenica Ostruzioni dell’ampolla di Vater Enteriti regionali
Diverticolo duodenale
Altre cause Pancreas divisum
Neoplasia pancreatica Fibrosi cistica
Disfunzione dello sfintere di Oddi Idiopatica
* Associazione probabile, non certa.
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che e neuropatiche causate dal diabete stesso. È pertanto importante non sottovalutare rialzi anche modesti di amilasi e lipasi in pazienti con diabete mellito.
Ulteriore e non trascurabile causa di pancreatite acuta è l’as- sunzione di altre sostanze tossiche e di farmaci quali alcuni antibiotici, i FANS, gli ACE-inibitori, i diuretici tiazidici, la furo- semide, l’azatioprina (Tab. 1); la paziente nega il consumo di tali sostanze, tuttavia non è tuttora a noi noto quale compo- sto presumibilmente vegetale fosse assunto per il controllo della glicemia.
Dobbiamo invece riaffermare che valori di trigliceridi supe- riori a 500 mg/dl espongono a rischio di pancreatite. Tale rischio aumenta all’aumentare della gravità dell’ipertrigli- ceridemia, raggiungendo livelli molto alti qualora la trigli- ceridemia si avvicini a 2000 mg/dl5.È importante pertanto abbassare i livelli di trigliceridi al di sotto di 400 mg/dl al fine di ridurre il rischio di pancreatite; poiché la sola as- sunzione di fibrati, per esempio gemfibrozil o fenofibrato, non è in grado di ridurre l’ipertrigliceridemia qualora essa raggiunga livelli estremamente alti (>1500 mg/dl), è neces- sario attuare una restrizione dietetica severa, riducendo l’apporto di grassi a meno del 10% delle calorie totali. Tale strategia può ridurre i valori sierici dei trigliceridi del 20- 25%6. Nel nostro caso l’assunzione di fenofibrato, il com- penso dei livelli glicemici e la dieta povera in grassi, hanno notevolmente ridotto l’ipertrigliceridemia a valori che non rappresentano un ulteriore rischio di pancreatiti.
Bibliografia
1. Jap TS, Jenq SF, Wu YC, Chiu CY, Cheng HM. Mutations in the lipoprotein lipase gene as a cause of hypertriglyceridemia and pancreatitis in Taiwan. Pancreas 2003;27:122-6.
2. Thomas-Dobersen D, Dobersen M. Case study: a 55-year- old man with obesity, hypertriglyceridemia, and newly diagno- sed type 2 diabetes who collapsed and died. Clinical Diabetes 1999;17:186-7.
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4. Napoli E, Velardita A, Monterosso N. Evolution of acute pan- creatitis in diabetes mellitus. Minerva Gastroenterol Dietol 2000;46:73-80.
5. Grundy SM, Vega GL. Two different views of the relationship of hypertriglyceridemia to coronary heart disease. Arch Intern Med 1992;152:28-34.
6. American Diabetes Association. Position statement: mana- gement of dyslipidemia in adults with diabetes. Diabetes Care 1999;22:S56-9.
Flow-chart diagnostico-terapeutica
Anamnesi
Insorgenza di diabete mellito tipo 2 da circa un anno, in trattamento con un pre- parato di origine cinese. Non assunzione di alcolici, assunzione abituale di bevande zuccherate
Donna di 41 anni, di nazionalità cinese, ricoverata per insorgenza di dolore addominale postprandiale, non associato a nausea, né a vomito, né a diarrea
Esame obiettivo
Paziente sofferente, iperpiretica (TC 38,5 °C). Dolore addominale esacerbato dalla palpazione superficiale nei qua- dranti di sinistra con irradiazione poste- riore e alla gamba sinistra, segni di Mur- phy, Blumberg e Giordano negativi BMI 24,5 kg/m2
Esami di laboratorio e
strumentali
Leucocitosi (GB 15.440/mm3), amilasemia 182 U/L, lipasemia 266 U/L, trigliceridemia 1938 mg/dl, calcemia 1,09 mmol/L, PCR 227 mg/dl
TAC addominale con mdc: falde liquide in sede perisplenica, lungo le fasce renali an- teriori specie a sinistra, nella doccia parie- tocolica sinistra e nello spazio pararenale anteriore; pancreas ispessito, disomoge- neo e con profili sfumati, circondato da discreta quantità di fluido; presenti inoltre l’imbibizione edematosa dei piani adiposi mesenteriali e un modesto ispessimento pleurico basale sinistro
Diagnosi differenziale
Pancreatite acuta, marcata ipertrigliceri- demia, diabete mellito tipo 2
Digiuno, gabesato, antibiotici, ranitidina e calcio gluconato ev
Alla ripresa dell’alimentazione, dieta per diabetici povera di grassi
Terapia insulinica a piccole dosi di analo- ghi ai pasti
Alla dimissione: repaglinide e fibrato Terapia
Leucociti 9550/mm3, amilasi 30 U/L, lipasi 58 U/L, PCR 3,19 mg/L, trigliceridi 264 mg/dl, colesterolo totale 212 mg/dl, HDL 54 mg/dl, profili glicemici tra 100 e 150 mg/dl Follow-up
