CENTRALITA’ DEL PAZIENTE, rispetto ad un

(1)

1 Nicoletta Servo e Cristina Feraut

Infermiere Pediatriche

(2)

2 LINEE GUIDA, PROTOCOLLI e PROCEDURE

UNIFORMITA’ DELLA GESTIONE E DELLA COMUNICAZIONE

Principio base :

CENTRALITA’ DEL PAZIENTE, rispetto ad un

processo di cura ed assistenza, che si realizza

su tutto il territorio.

(3)

3

Pediatra di base

Altri ospedali

Laboratori /servizi

Altri reparti

SOSPETTA DIAGNOSI

ACCOGLIENZA in REPARTO / DH

(4)

4

Accoglienza

comunicazione Norme igieniche Inserimento CVC

Rassicurazione

(5)

5

DIAGNOSI

TERAPIA

DIMISSIONE

(6)

6

FOLLOW UP

RICADUTA OFF THERAPY

TERAPIA

(7)

7

TCSE

FOLLOW UP

OFF THERAPY FASE TERMINALE

(8)

8

Il cvc è una sonda di materiale bio- compatibile che attraverso una vena tributaria raggiunge la VCS e da qui l’atrio dx del cuore.

E’ un sistema sicuro ed efficace per la somministrazione di farmaci

irritanti o vescicanti (CT) e soluzioni nutrizionali iper-osmolari (NPT).

E’ indicato inoltre in tutti quei casi in cui sia richiesto un sicuro,

frequente e protratto accesso venoso

(emodialisi-terapia antalgica-terapia

di supporto).

(9)

9

Tipo CVC

Short Term Medium Term Long Term

Utilizzo alcune settimane

Utilizzo 2-3 mesi

Utilizzo mesi o anni

Tipo CVC

Short Term Medium Term Long Term

Utilizzo alcune settimane

Utilizzo 2-3 mesi

Utilizzo mesi o

anni

(10)

10

CVC

Short Term Medium Term Long Term

Poliuretano UTI/Chirurgia

Silicone Non tunnellizzati

PICC o Hohn

Silicone

Tunnellizzati

(11)

11

CVC Long Term

Parzialmente impiantabili A punta aperta

Parzialmente impiantabili A punta chiusa

Totalmente impiantabili

Broviac Hickman

Leonard

Groshong Port a cath

(12)

12

Succlavia Succlavia

Giugulare interna Giugulare interna

Basilica o Cefalica Basilica o Cefalica

Femorale Femorale

(13)

13

(14)

14

DISPOSITIVI PARZIALMENTE DISPOSITIVI PARZIALMENTE IMPIANTABILI valvolati e non IMPIANTABILI valvolati e non (Broviac,Hickman, Leonard e (Broviac,Hickman, Leonard e Groshong)

Groshong)

DISPOSITIVI TOTALMENTE DISPOSITIVI TOTALMENTE IMPIANTABILI valvolati e non

IMPIANTABILI valvolati e non (Port)

(15)

15

prodotti in silicone o in poliuretano di nuova generazione presentano biocompatibilità, elasticità, flessibilità, resistenza all’usura e minor trombogenicità.

CARATTERISTICHE:

un tragitto in parte esternoche va dal foro di uscita del catetere (emergenza cutanea), sulla superficie cutanea anteriore del torace, al punto di collegamento con il deflussore o tappino

un tragitto sottocutaneo (tunnellizzato), che va dal punto di emergenza cutanea al punto di ingresso nella vena di grosso calibro (giugulare o succlavia); questa porzione, dopo circa 2

cm dall’ingresso cutaneo è dotata di una cuffia di apposito materiale (dacron), necessaria per creare aderenze tra il sistema e il sottocute del paziente, così da stabilizzare il catetere;

alcuni cateteri possono essere dotati di cuffie supplementari con azione antisettica

un tragitto intravascolare, che va dal punto d’inserzione del catetere nella vena di grosso calibro fino alla punta del catetere, posizionata in atrio dx.

La tunnellizzazione ha un triplice scopo:

stabilizzare il catetere

proteggere da eventuali microrganismi che potrebbero entrare dal foro di uscita cutanea del sistema

far fuoriuscire il catetere in un punto comodo per la medicazione e la gestione

(16)

16

NON VALVOLATO

VARIE DIMENSIONI

MONOLUNE

(17)

17

NON VALVOLATO

VARIE DIMENSIONI

MONO O BILUME

(18)

18

NON VALVOLATO

MAGGIORI DIMENSIONI

BILUME O TRILUME

(19)

19

VALVOLATO

BANDA RADIOPACA

PUNTA ARROTONDATA E SMUSSA

(20)

20

sono cateteri venosi centrali connessi ad un ‘reservoir’

posizionato in una tasca

sottocutanea. Constano di una

camera-serbatoio (reservoir) che

può essere costituita da materiali

vari (titanio, teflon), dotata di un

setto perforabile in silicone e

connessa con un catetere in

silicone o poliuretano.

(21)

21 Il sistema può essere semplice o

doppio: in quest’ultimo caso il catetere è bilume ed il port è costituito da due distinte camere serbatoio connesse separatamente ai due lumi del catetere.

Il reservoir può essere variabile per dimensioni, forma e altezza (port ‘low profile’, ‘standard profile’, high

profile’).

L’accesso al sistema avviene mediante puntura transcutanea del setto del reservoir utilizzando appositi aghi non carotanti (aghi gripper).

(22)

22

(23)

23

(24)

24

PUNTI DI IMPIANTO

ACCESSO VENOSO (succlavia o giugulare)

ACCESSO ARTERIOSO

ACCESSO PERITONEALE

ACCESSO SPINALE/EPIDURALE

(25)

25

• ETA’ E COSTITUZIONE FISICA DEL PAZIENTE

• PATOLOGIA DI BASE

• TRATTAMENTO PREVISTO

• CONDIZIONI CLINICHE

(26)

26

VANTAGGI SVANTAGGI

POSIZIONAMENTO PIU’

SEMPLICE

ACCESSO FACILE NON RICHIEDE MANOVRE CHE PROVOCANO DOLORE

INCIDENZA DI STRAVASI QUASI NULLA

UTILIZZABILI PER ESAMI CONTRASTOGRAFICI (tc, rmn)

MAGGIOR RISCHIO DI INFEZIONI

MANUTENZIONE FREQUENTE

RISCHIO DI DISLOCAMENTO

LIMITA ALCUNE ATTIVITA’

FISICHE

ESTETICAMENTE FASTIDIOSO

NON CONSENTE INFUSIONI MOLTO LENTE

CATETERE PARZIALMENTE IMPIANTABILE

(27)

27

CATETERE TOTALMENTE IMPIANTABILE

VANTAGGI SVANTAGGI

MANUTENZIONE QUASI NULLA

NESSUNA LIMITAZIONE DI ATTIVITA’ (a parte attività comportanti eccessivo movimento rotatorio di braccia e spalle, come golf e nuoto)

ESTETICAMENTE ACCETTABILE

CONSENTE INFUSIONI MOLTO LENTE

MINOR RISCHIO DI INFEZIONI

POSIZIONAMENTO E

RIMOZIONE PIU’ COMPLESSI

ACCESSO DIFFICOLTOSO E TRAUMATICO

DANNI CRONICI ALLA CUTE

RICHIEDE L’USO DI AGHI SPECIALI

RISCHIO DI STRAVASO

NECESSITA DI RIMOZIONE IN CASO DI INFEZIONE

(28)

28

In pediatria vi è scarsa tollerabilità verso i CVC PORT a causa delle

punture ripetute.

Sono meglio tollerati i CVC

tunnellizzati, i PICC ed i MIDLINE

(29)

29

sistemi a pressione positiva:

Bionecteur plus (VYGON), CLC2000 (ICU)

Tappi clave connector

Tappi louer lock perforabili

Sistemi neutri:

(30)

30

BUON

FUNZIONAMENTO DEL CVC

STAFF ESPERTO

NUCLEO FAMILIARE

COINVOLTO BAMBINO

COLLABORANTE

(31)

31

- Medicazione

- Eparinizzazione/irrigazione

- Infusioni - Prelievi

- Sostituzione del tappino

(32)

32

•• Linee guida Linee guida (Società Scientifiche) (Società Scientifiche)

•• Procedure Procedure (Aziende Ospedaliere) (Aziende Ospedaliere)

•• Istruzioni operative Istruzioni operative (Unità (Unità Operative)

Operative)

(33)

33

MATERIALE OCCORRENTE

Guanti sterili

Guanti monouso non sterili

Camice monouso non sterile

Cuffia

Mascherina chirurgica

Telino sterile

Pacco Broviac sterile contenente: bacinella reniforme,telino, 6 bocconcini di garza, garze e garze pretagliate

Cerotto tipo Fixomull no stretch

Antisettico a base di Clorexidina 0,5% in soluzione alcoolica

Soluzione di Iodoforo

Soluzione fisiologica sterile in fiale da 10 ml

Arcella

(34)

34

TECNICA DI ESECUZIONE

Controllare le condizioni igieniche

dell’ambiente (limitare i visitatori, chiudere le finestre e le porte della camera di degenza) prima di effettuare la medicazione

Indossare cuffia, mascherina e farla indossare, se necessario, anche a chi assiste da vicino il paziente

Procedere al lavaggio sociale delle mani

(35)

35

Indossare i guanti monouso non sterili

(36)

36

Rimuovere la vecchia medicazione

(37)

37

(38)

38

Lasciare sulla sede l’ultima garza, dopo aver

ispezionato il sito di emergenza cutanea del

catetere per valutare lo SCORE CLINICO ED

IL TRATTAMENTO TERAPEUTICO

(39)

39

Rimuovere i guanti

Praticare il lavaggio antisettico delle mani

Indossare se necessario il camice monouso (previa valutazione dello stato igienico della divisa)

Aprire la fiala di soluzione fisiologica

Aprire i flaconi di antisettico

(40)

40

Aprire il pacco broviac e la confezione dei

guanti sterili senza toccarne il contenuto

(41)

41

Preparare tutto il materiale occorrente

(42)

42

Indossare un guanto sterile sulla mano dominante e

suddividere il contenuto del pacco broviac

(43)

43

Imbibire, utilizzando la mano priva di guanto,

tre batuffoli sterili di soluzione fisiologica (se la

fiala fosse di vetro interporre un foglio di garza

per raccogliere eventuali residui)

(44)

44

tre batuffoli sterili di antisettico a base di iodoforo

alcune garze con pomata a base di iodoforo

(45)

45

alcune garze con la clorexidina

rimuovere l’ultima garza di copertura del punto di

emergenza cutanea

(46)

46

Indossare il 2° guanto sterile

Prendere il CVC con delle garze asciutte

sterili ed iniziare la medicazione

(47)

47

Pulire il sito di emergenza cutanea del catetere con i batuffoli imbibiti di soluzione fisiologica con movimento circolare, in senso orario,

allargandosi verso l’esterno

Ripetere l’operazione 3 volte cambiando ogni

volta il batuffolo

(48)

48

Praticare l’antisepsi del sito di emergenza cutanea del catetere con soluzione di iodoforo, con movimento circolare, in senso orario,

allargandosi verso l’esterno

Ripetere l’operazione 3 volte cambiando ogni

volta il batuffolo

(49)

49

Lasciare agire la soluzione di iodoforo per

almeno 2 minuti

(50)

50

Applicare la pomata di iodopovidone (secondo

indicazione del protocollo)

(51)

51

Applicare 2 garze sterili pretagliate, una al di

sotto e una al di sopra del CVC

(52)

52

Pulire la parte esterna del catetere, con garze

sterili imbevute di clorexidina, con movimenti

diretti dal foro di uscita all’estremità distale

facendo attenzione a non esercitare trazioni sul

catetere

(53)

53

Pulire la clamp e proseguire verso la parte

terminale del catetere

(54)

54

Una volta alla settimana sostituire il tappino di

chiusura del CVC rimuovendo il precedente,

(55)

55

disinfettando l’estremità del CVC e

riposizionandone uno nuovo

(56)

56

Rimuovere i guanti sterili

Tagliare i cerotti di chiusura della medicazione

(57)

57

Applicare i cerotti facendoli aderire per metà

sulla cute e per l’altra metà sulle garze

(58)

58

Disinfettare il tappino con garze imbevute di

soluzione di clorexidina

(59)

59

Infondere la soluzione eparinata nel catetere rispettando le modalità di asepsi nella

preparazione della soluzione e le caratteristiche

del sistema di chiusura

(60)

60

Durante l’infusione di soluzione eparinata, mantenere una pressione positiva clampando il morsetto durante l’infusione degli ultimi 0,5 ml di soluzione (per

evitare il reflusso di sangue nel cvc)

(61)

61

Applicare a libro delle garze pulite alla base

del CVC ed avvolgere questo a spirale

(62)

62

Chiudere i lembi delle garze e fermare il pacco

sulla cute con il cerotto fixomull

(63)

63

Utilizzare eventualmente una rete elastica che, avvolgendo il torace, mantiene il catetere in posizione

Registrare la data di medicazione sulla cartella

infermieristica

(64)

64

Il sito di emergenza cutanea del CVC deve

essere palpato quotidianamente attraverso la

medicazione per rilevare l’eventuale sensazione

di dolore da parte del paziente, l’insorgenza di

indurimento e gonfiore.

(65)

65

score 0 score 1 score 2 score 3

Cute integra non segni di flogosi

Iperemia > 1cm con presenza +/- fibrina

Iperemia > 1cm <

2cm con presenza +/- fibrina

Iperemia,

secrezione, pus, con presenza +/- fibrina

(66)

66

FREQUENZA MEDICAZIONE SITO EMERGENZA CUTANEA nella prima settimana di inserimento del

CVC

1°e 2°medicazione dopo 48 ore (a meno

che risulti bagnata, staccata, visibilmente

sporca)

(67)

67 FREQUENZA MEDICAZIONE

SITO EMERGENZA CUTANEA dalla seconda settimana di

inserimento del CVC

Eseguire la

medicazione 1 volta alla settimana(a meno che risulti bagnata, staccata, visibilmente sporca) a:

Pazienti che presentano il sito di emergenza cutanea integro, pulito e senza segni di flogosi

Eseguire la medicazione ogni 72 ore (a meno che risulti

bagnata, staccata, visibilmente sporca) a:

Pazienti che presentano un grado di infiammazione

moderata al sito di emergenza cutanea(iperemia < 2cm al punto di uscita del CVC; +/- fibrina

Pazienti oncoematologici in fase intensiva di trattamento chemioterapico

Pazienti neutropenici (pomata di iodopovidone)

Eseguire la medicazione ogni 24/48 ore(a meno che risulti bagnata, staccata, visibilmente sporca) a:

Pazienti che

presentano un grado di infiammazione importante al sito di emergenza cutanea (iperemia, secrezione con pus +/- fibrina)

(68)

68

Eparinizzazione/irrigazione

dopo prelievo dopo infusioni

come mantenimento

(69)

69

CONCENTRAZIONE EPARINA

PESO DEL PAZIENTE PESO DEL PAZIENTE

PATOLOGIA DI BASE PATOLOGIA DI BASE

CONDIZIONI CLINICHE CONDIZIONI CLINICHE

(70)

70 L’eparina è disponibile in fiala pronta sterile monodose (EPSODILAVE) da 50 –

100 U/ml oppure in flacone commerciale in concentrazione di 5000 U/ml In linea generale e previa valutazione delle situazioni sopraindicate le concentrazioni delle soluzioni eparinate da infondere sono le seguenti con frequenza di 3 volte alla settimana:

- Dose standard 50 U/ml pari a 125 U in 2,5 ml, nei pazienti con peso inferiore a 10 kg e in tutti i pazienti non a rischio trombofilico

- Dose di 100 U/ml pari a 250 U in 2,5 ml, in tutti i pazienti considerati a maggior rischio trombofilico in particolare tutti i pazienti con LLA sino ad inizio

mantenimento, o in tutti i casi di malfunzionamento del CVC

(71)

71

La somministrazione dell’eparina può essere evitata, qualora il suo utilizzo non sia possibile per le condizioni cliniche del paziente (es. emofilici), utilizzando tappi che vengono direttamente raccordati con i dispositivi per infusione (siringhe,

deflussori) ai quali si può accedere molte

volte (CLC 2000) senza l’utilizzo dell’ago

(72)

72 TECNOLOGICAMENTE STUDIATI PER ELIMINARE IL FLUSSO

RETROGRADO

ALLA DECONNESSIONE SI REALIZZA UN AFFLUSSO DI LIQUIDO NEL SISTEMA

Dispositivi con Valvola a Press. Pos.

(73)

73 In linea generale e previa valutazione del paziente, le concentrazioni delle

soluzioni eparinate da infondere sono le seguenti:

- Dose standard 50 U/ml pari a 250 U in 5 ml, nei pazienti con peso inferiore a 10 kg e in tutti i pazienti non a rischio trombofilico

- Dose di 100 U/ml pari a 500 U in 5 ml, in tutti i pazienti considerati a maggior rischio trombofilico in particolare tutti i pazienti con LLA sino ad inizio mantenimento, o in tutti i casi di malfunzionamento del CVC

SE NON SI UTILIZZA IL CATETERE, ESEGUIRE

L’EPARINIZZAZIONE OGNI 4 SETTIMANE

(74)

74

Garze sterili

Guanti sterili

Camice monouso non sterile

Cuffia

Visiera di protezione

Telino sterile

Siringhe sterili

Sistema vacutainer

Arcella

(75)

75

PREPARAZIONE MATERIALE

Indossare la cuffia e la mascherina chirurgica

Praticare il lavaggio antisettico delle mani

Aprire le fiale di soluzione fisiologica

Aprire il flacone di antisettico

(76)

76

Rimuovere il cerotto inferiore del pacco esterno di protezione del catetere

(77)

77

Aprire il telino sterile per creare il campo

Aprire le confezioni del materiale e far cadere il contenuto (siringhe, aghi, garze, cappuccio se necessario) sul campo sterile senza toccarlo

(78)

78

Indossare un guanto sterile: con la mano guantata manipolare esclusivamente il materiale sterile, con la mano non guantata manipolare il materiale non sterile (fiale, contenitore del disinfettante)

Aspirare la soluzione fisiologica nella siringa

(79)

79

Impregnare alcune garze con l’antisettico (utilizzare sempre la mano non guantata per afferrare il flacone)

Indossare il 2° guanto sterile. In presenza di un CVC non valvolato, ad ogni operazione far aprire e chiudere la clamp da una seconda persona (in alternativa, preservarsi il guanto sterile utilizzando della garza sterile per manovrare la clamp)

(80)

80 N.B. Accertarsi che la clamp sia posizionata sul punto indicato dallo

stesso CVC, cioè sulla parte più spessa per evitare l’usura e la conseguente rottura del catetere

Manipolare sia il cappuccio (o l’estremità del deflussore) che il connettore del catetere con la garza sterile imbibita di disinfettante

(81)

81

Svitare il vecchio cappuccio ed eliminarlo o svitare il deflussore, che deve essere protetto da eventuali contaminazioni (inserire un ago sterile con cappuccio ed appoggiarlo sul piano sterile)

Connettere al catetere una siringa vuota

(82)

82

Aspirare lentamente fino a 3 ml di sangue (in presenza di CVC valvolati aspettare alcuni secondi per dare tempo alla valvola di aprirsi e di permettere l’ingresso del sangue all’interno del catetere) che in caso di necessità possono essere utilizzati per l’esecuzione di esami colturali. Nel caso in cui si debbano effettuare le prove emogeniche o se in corso la NTP, effettuare un lavaggio con 20 ml di soluzione fisiologica ed aspirare nuovamente 2-3 ml di sangue che sarà eliminato

Disconnettere la siringa

(83)

83

Connettere una siringa vuota da 10 ml o il sistema vacutainer

(84)

84

Aspirare la quantità di sangue necessaria al test di laboratorio

Chiudere la clamp e disconnettere siringa o sistema vacutainer

(85)

85

Eseguire il lavaggio del catetere con 10 ml di soluzione fisiologica con la tecnica a pulsione (stop e vai)

Disconnettere la siringa

(86)

86

Pulire la parte interna del catetere con una garza sterile asciutta e arrotolata

(87)

87

Pulire la connessione del catetere con una garza sterile imbevuta di antisettico, prestando attenzione a non far penetrare l’antisettico nel lume del catetere

Connettere un nuovo cappuccio o inserire la linea di infusione

Se necessario, eparinare: durante l’infusione di soluzione eparinata,

mantenere una pressione positiva clampando il morsetto durante l’infusione degli ultimi 0,5 ml di soluzione (per evitare il reflusso di sangue nel cvc)

(88)

88

Garze sterili

Guanti sterili

Cuffia

Visiera di protezione

Telino sterile

Siringhe sterili

Sistema vacutainer

Antisettico a base di Iodio in soluzione acquosa

Arcella

Aghi Gripper della misura necessaria

(89)

89

PREPARAZIONE MATERIALE

Indossare la cuffia e la mascherina chirurgica

Praticare il lavaggio antisettico delle mani

Predisporre sul piano di lavoro pulito un telino sterile monouso

Far cadere sopra il campo sterile le siringhe necessarie, le garze sterili 10 x 10 cm, gli aghi necessari, i guanti sterili

Aprire le fiale di soluzione fisiologica

Indossare sulla mano dominante un guanto sterile

Utilizzare la mano priva di guanto (considerata pulita) per prendere le fiale

Riempire l’ago con la soluzione fisiologica, raccordarvi poi una siringa vuota da 10 ml

Chiudere il pacchetto con all’interno tutto il materiale preparato

(90)

90

TECNICA DI ESECUZIONE

Controllare le condizioni igieniche dell’ambiente (limitare i visitatori, chiudere le finestre e le porte della camera di degenza) prima di effettuare il prelievo

Praticare il lavaggio antisettico delle mani

Predisporre su una superficie pulita (carrello, vassoio ecc) il pacchetto preparato in precedenza

Aprire il flacone di antisettico

Aprire la fiala di soluzione fisiologica

Rimuovere (se precedentemente applicata) la medicazione in poliuretano ed eliminare con garza pulita e soluzione fisiologica la pomata EMLA

Indossare un guanto sterile sulla mano dominante e imbibire, utilizzando la mano priva di guanto, un pacchetto di garze sterili con soluzione fisiologica e l’altro pacchetto di garze con antisettico a base di iodoforo, (aver cura di

eliminare poi la prima garzina della soluzione fisiologica che può eventualmente aver raccolto frammenti di vetro)

(91)

91

TECNICA DI ESECUZIONE

Indossare il 2° guanto sterile

Pulire l’area cutanea al di sopra della membrana perforabile del port con le garze sterili imbevute di soluzione fisiologica partendo dal centro del setto della camera e spostandosi verso l’esterno con movimento circolare (ripetere l’operazione per tre volte cambiando la garza ogni volta)

Praticare l’antisepsi dell’area cutanea al di sopra della membrana perforabile del port con le garze sterili imbevute di iodoforo partendo dal centro del setto della camera e spostandosi verso l’esterno con movimento circolare (ripetere l’operazione per tre volte cambiando la garza ogni volta)

Attendere 2/3 minuti

Localizzare la camera mediante palpazione, e immobilizzarla tra pollice, indice e medio della mano non dominante, in modo da formare un triangolo al centro del quale si trova il setto perforabile

(92)

92

TECNICA DI ESECUZIONE

Inserire l’ago gripper nell’area identificata, penetrando attraverso la cute e il sottocute, nel setto della camera, con un’inclinazione di 90° rispetto al setto stesso e farlo avanzare lentamente fino a toccarne il fondo. Individuare il fondo della camera permette di constatare con esattezza di essere dentro il port. Una volta trapassato il setto, non inclinare o fare oscillare l’ago, in quanto può provocare danni al setto stesso. L’inserimento dell’ago dovrebbe sempre avvenire in un punto diverso rispetto al precedente

Aprire il morsetto

Aspirare per verificare il corretto posizionamento dell’ago

Aspirare, se il CVC è refluente , 3-5 ml di sangue (da scartare o da utilizzare eventualmente per emocoltura), successivamente se necessario effettuare un prelievo ematico utilizzando una siringa da 10 ml

(93)

93

TECNICA DI ESECUZIONE

Infondere dopo il prelievo 10 ml di soluzione fisiologica

Procedere all’eparinizzazione se il CVC non deve più essere utilizzato oppure al collegamento al deflussore della fleboclisi in caso di terapia infusionale

Fissare stabilmente l’ago alla cute in caso di infusione

Diversamente rimuovere delicatamente l’ago con una mano tenendo ferma la capsula con l’altra mano

Esercitare una pressione con una garza sterile imbibita di iodopovidone

Applicare un cerotto medicato

(94)

94 Il sito di inserzione del CVC deve essere palpato quotidianamente attraverso la

medicazione per rilevare l’eventuale sensazione di dolore da parte del paziente, l’insorgenza di indurimento e gonfiore.

In tal caso il sito deve essere visualizzato.

L’ago GRIPPER deve essere sostituito ogni 7 giorni, la zona di cute sovrastante il port deve essere lasciata libera dall’ago per qualche ore per favorirne la

rivascolarizzazione

Attenzione:

(95)

95

TUTTO CIO’ CHE VIENE CONNESSO AL CATETERE:

SIRINGHE( BOLI, LAVAGGI, PRELIEVI)

DEFLUSSORI(INFUSIONI A CADUTA O IN POMPA) PROLUNGHE(RAMPE INFUSIONALI, ESTENSIONI) SISTEMI ELASTOMERICI

RUBINETTI, FILTRI, SISTEMI NEEDLELESS

LE LINEE GUIDA (CDC ATLANTA, GAVECELT, INS…) SCONSIGLIANO I FILTRI E RACCOMANDANO L’UTILIZZO DI PROLUNGHE IN PUR CON DISPOSITIVI NEEDLELESS, TECNICHE DI ASEPSI E “NO TOUCH”

(96)

96

Cambiare le linee ogni 72 ore per infusioni di NPT (Ia)

Cambiare ogni 24 ore le linee usate per infusione di lipidi (Ib)

Cambiare i ‘needleless systems’ insieme alla linea di infusione (II)

Completare le infusioni di sacche con lipidi entro 24 ore (Ib)

Completare le infusioni di emoderivati entro

quattro ore (II)

(97)

97

COMPLICANZE MECCANICHE

COMPLICANZE INFETTIVE

(98)

98

COMPLICANZE PRECOCI:

²⁴24--48 ore dopo l’ impianto48 ore dopo l’ impianto

Ematoma Ematoma

in sede di venipuntura in sede di venipuntura

tunnel tunnel

reservoir reservoir

Infezione Infezione

di tunnel di tunnel

di tasca di tasca

Dolore locale Dolore locale

Danno nervoso Danno nervoso

(99)

99

COMPLICANZE TARDIVE COMPLICANZE TARDIVE

Infezione Infezione

precoci precoci (2%) entro 4 settimane in genere dovute a (2%) entro 4 settimane in genere dovute a problemi insorti nel posizionamento

problemi insorti nel posizionamento

tardive tardive spesso da cattiva gestione del cvc spesso da cattiva gestione del cvc

Ostruzione del sistema

Problemi meccanici

Trombosi venosa

(100)

100

OCCLUSIONE

Le occlusioni interne sono dovute generalmente a:

reflussi di sangue che determinano la deposizione di trombi

accumulo di fibrina (che aggregandosi forma una specie di manicotto che può comprimere il lume del CVC o formare un sacco attorno all’estremità distale del CVC) e pertanto determinare difficoltà alla

aspirazione

precipitazione di farmaci

(101)

101

TIPI DI OCCLUSIONE DEL SISTEMA

• PWO – ‘persistent withdrawal

occlusion’: difficoltà-impossibilità all’

aspirazione, senza problemi di infusione

• Subocclusione: difficoltà sia all’

infusione che all’ aspirazione

• Occlusione completa: impossibilità di

infondere e di aspirare

(102)

102

OCCLUSIONE

ATTENZIONE:

Nel caso in cui dovesse verificarsi un’occlusione del CVC, prima di eseguire qualsiasi intervento:

Assicurarsi che non ci siano torsioni, piegamenti o

“inginocchiamenti” del CVC.

Rimuovere i cerotti e distendere il catetere in tutta la sua lunghezza.

Far cambiare postura al paziente (alzare le braccia, ruotare il collo, togliere il cuscino…) per valutare la funzionalità del CVC.

Durante le manovre fare inspirare ed espirare profondamente il paziente.

Se tali manovre dovessero risultare vane, si può

pensare ad un’occlusione vera e propria.

(103)

103

OCCLUSIONE: trattamento

rispettare rigorose norme asepsi

riempire il catetere con soluzione di urokinasi (UK). Dose consigliata: fino ad un massimo di 25.000 U/ml (non superare 10.000 U/ml nel bambino con peso inferiore a 10 Kg). In caso di catetere bilume la dose è da suddividere

iniettare ed aspirare sino a quando si è riusciti a mescolare la soluzione appena composta con il liquido della linea: l’introduzione deve essere fatta molto lentamente

in caso di disostruzione improvvisa smettere

immediatamente di iniettare ed aspirare sino alla comparsa di sangue nella siringa

tenere in sede la soluzione introdotta nella linea (in caso di esito negativo), per un tempo che può variare da 15’ –1 h sino a un massimo di 12-24 ore

aspirare la soluzione prima di controllare la pervietà del catetere

eseguire in caso di malfunzionamento dopo 2 tentativi di disostruzione con UK endoluminale o dopo occlusione del catetere per una seconda volta gli esami strumentale (Eco Cardio o Eco Doppler) ed iniziare eventualmente il trattamento trombolitico sistemico

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ROTTURA DEL CVC

Le cause più comuni di rottura del catetere sono:

• pressione eccessiva o impropria durante l’infusione,

• tagli accidentali con forbici o altri oggetti contundenti,

• punti di sutura non appropriati

• scorretto posizionamento della clamp di chiusura sul catetere

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ROTTURA DEL CVC

Se la rottura avviene nel tratto “visibile”, clampare

immediatamente il catetere tra la rottura e torace e riparare utilizzando l’apposito kit fornito dalla ditta costruttrice del CVC seguendo strettamente le apposite indicazioni.

Se la rottura avviene invece dopo il punto d’inserzione, quindi nella parte “non visibile”, il paziente generalmente avverte improvviso“schiocco”, dolore e bruciore nella zona;

a volte invece il tutto può essere asintomatico e il paziente si accorge dell’edema della zona claveare.

Il CVC va rimosso o sostituito.

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SFILAMENTO ACCIDENTALE DEL CVC

Le cause più comuni sono:

• problemi di cicatrizzazione del paziente

• trazioni accidentali

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SFILAMENTO ACCIDENTALE DEL CVC

Se lo sfilamento avviene visibilmente, tamponare

immediatamente il punto di inserzione del CVC nel grosso vaso, disinfettare il foro di emergenza cutanea e applicare un cerotto medicato da sostituire ogni giorno per una

settimana.

Se lo sfilamento avviene invece in modo “asintomatico” e non può essere posizionato nel tempo, applicare, se

necessario, un cerotto medicato sul foro di emergenza.

In ogni caso controllare che il tratto tunnellizzato non

presenti segni di sanguinamento sottocutaneo: in tal caso

applicare una pomata che aiuti la risoluzione dell’ematoma.

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