3 dose 12 Ottobre 2021

3 ^a dose

data: 12 Ottobre 2021

ore:

Bassano del Grappa - ex EUROBRICO via Capitelvecchio, 32

Sezione 1 - DATI ANAGRAFICI: da compilare a cura del Vaccinando

Cognome Nome ______________________________________________ nato il _____/_____/________

Residente a ________________________________ CF ________________________________________

Attività lavorativa _______________________________ telefono ________________________________

Sezione 2 - ANAMNESI PREVACCINALE: da compilare a cura del Vaccinando

e da riesaminare insieme ai Professionisti sanitari addetti alla vaccinazione

Oggi sta bene? si no

Soffre di allergie al lattice, a qualche cibo, a farmaci o ai componenti del vaccino?

se SÌ, specificare:

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________________________________________________________________________

si no

Soffre di nuove malattie rispetto a quando ha eseguito la prima e seconda dose di vaccino

anti Covid19? si no

Se SÌ, di quale malattia si tratta?

Sta assumendo farmaci diversi rispetto a quando ha eseguito la prima e seconda dose di vaccino anti Covid19?

si no

Se SÌ, tra i nuovi farmaci che sta assumendo, ci sono cortisonici ad alte dosi, antitumorali, anticoagulanti?

si no

Ha ricevuto altre vaccinazioni dopo la seconda dose di vaccino anti Covid19? si no Ha avuto reazioni dopo la prima e seconda dose di vaccino anti Covid19? si no Se SÌ, di che reazioni si tratta?

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Per le donne:

È incinta o sta programmando una gravidanza nel prossimo mese?

si no CAMPAGNA VACCINALE ANTI COVID 19

data 2^a dose:

Ha avuto un tampone POSITIVO per COVID-19 dopo aver eseguito la seconda dose di vaccino anti Covid19? Se SÌ, specificare quando:

si no

Riferisca altre notizie utili sul suo stato di salute:

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data ……….…..…..………

firma del Vaccinando ………..…..……….………

Sezione 3 - RISERVATA AL MEDICO / OPERATORE SANITARIO del Centro Vaccinale

Note: ………

PUÒ ESEGUIRE LA VACCINAZIONE?

VACCINO DA SOMMINISTRARE:

PFIZER

MODERNA

PERIODO DI OSSERVAZIONE DOPO LA VACCINAZIONE:

attendere

15

30

60

Operatore sanitario che ha valutato il raccordo anamnestico:

………..…..……….……… ………..…..………

Cognome e Nome firma Operatore sanitario VACCINATORE:

………..…..……….……… ………..…..………

Cognome e Nome firma

data ……….…..…..………