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AZIENDA U.L.SS. N. 7 PEDEMONTANA Via dei Lotti n. 40 - 36061 BASSANO DEL GRAPPA VI tel. 0424/888111 - fax 0424/885223

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SERVIZIO SANITARIO NAZIONALE - REGIONE VENETO

AZIENDA U.L.SS. N. 7 PEDEMONTANA

Via dei Lotti n. 40 - 36061 BASSANO DEL GRAPPA VI tel. 0424/888111 - fax 0424/885223

C.F. e P.I. 00913430245

DELEGA ALL’EFFETTUAZIONE DELLA PRESTAZIONE AMMINISTRATIVA DA PARTE DI PERSONA DIVERSA DALL’INTERESSATO

Il sottoscritto ______________________________________________________________________________

cognome e nome

nato a _______________________________________________________ il _________________________

residente a _____________________________ in via __________________________________ n. ______

domiciliato a ____________________________ in via __________________________________ n. ______

Codice Fiscale |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

DELEGA

Il sig. ____________________________________________________________________________________

nato a _______________________________________________________ il _________________________

residente a _____________________________ in via __________________________________ n. ______

domiciliato a ____________________________ in via __________________________________ n. ______

ad effettuare per proprio conto le operazioni amministrative presso gli sportelli dei distretti socio sanitari.

Allega copia del documento di identità del delegante e del delegato

data __________________________ __________________________________________

firma del delegante

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