Il sottoscritto, nato a prov. di, il / /, residente a,, sede legale a, codice fiscale/partita IVA:, recapiti telefonici PEC, mail, CHIEDE

(1)

(Allegato n. 02 – Deliberazione OSL n. 02 del 09/02/2021)

ALLA COMMISSIONE STRAORDINARIA DI LIQUIDAZIONE COMUNE DI GRUMO APPULA

Piazza Vittorio Veneto, n. 8

70025 – GRUMO APPULA - (BA)

Oggetto: Domanda di ammissione alla massa passiva.

Il sottoscritto ______________________________________________________________________, nato a ___________________________________________ prov. di ______, il ____/____/_______, residente a ________________________________________________________________________, in qualità di (specificare se persona fisica o rappresentante legale di impresa individuale, società o di altro ente o organismo)¹²:_____________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________, sede legale a ______________________________________________________________________, codice fiscale/partita IVA: ___________________________________________________________, recapiti telefonici __________________________________________, PEC _____________________________________________________________________________, mail _____________________________________________________________________________,

CHIEDE

l’ammissione alla massa passiva del proprio credito vantato nei confronti del Comune di Grumo Appula (BA), ai sensi dell’art. 254, comma 2, del D.Lgs. n. 267/2000 e s.m.i. e della deliberazione dell’OSL n.

2 del 09/02/2011, dell’importo complessivo di: € .

1 In caso di impresa precisare se: singola, consorzio stabile, capogruppo di associazione temporanea o di un consorzio o di un GEIE, mandante di una associazione temporanea o di un consorzio o di un GEIE tipo (orizzontale, verticale, o misto), impresa consorziata indicata dal consorzio quale impresa esecutrice, impresa aggregata capofila, o altro titolo).

2 In caso di professionista precisare se: libero professionista singolo; libero professionista associato (nelle forme di legge,legale rappresentante di una società di professionisti; legale rappresentante di una società di ingegneria; capogruppo o legale rappresentante del soggetto capogruppo di un raggruppamento temporaneo tra i soggetti di cui alle lettere a) b) c) e d), dell’art. 46, comma 1, del D.Lgs. 18/04/2016, n. 50 s.m.i.; consorzio stabile di società di professionisti e di società di ingegneria di cui all’art. 46, comma 1, lettera f) del D.Lgs. n.

50/2016 s.m.i.; operatore economico che svolge servizi di ingegneria ed architettura di cui all’art. 46, comma 1, del D.Lgs. n. 50/2016 s.m.i. stabilito in altri Stati membri dell’Unione Europea; o altro titolo).

(2)

A tal fine dichiara:

• Oggetto dell’obbligazione: ________________________________________________________

_________________________________________________________________________________;

• Epoca in cui è sorta l’obbligazione: _________________________________________________

_________________________________________________________________________________;

• Importo complessivo del debito: ___________________________________________________;

• Importo del debito per capitale ed accessori: __________________________________________;

• Tipo ed estremi dei documenti comprovanti il credito³:

1. Tipo doc.: _____________________________________ n. ___________ del ____/____/______

Importo: _________________________; oggetto:______________________________________

______________________________________________________________________________

Credito assistito da privilegio di cui all’art. 2745 e ss. c.c. (SI/NO): __________________________;

Atti interruttivi della prescrizione (indicare SI/NO ed estremi ed oggetto dell’atto): ______________

_________________________________________________________________________________;

2. Tipo doc.: _____________________________________ n. ___________ del ____/____/______

Importo: _________________________; oggetto:______________________________________

______________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________;

3. Tipo doc.: _____________________________________ n. ___________ del ____/____/______

Importo: _________________________; oggetto:______________________________________

______________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________;

3In caso di un maggior numero, rispetto a quello previsto dalla presente domanda, di documenti comprovanti il credito, si dovranno compilare, numerandoli, ed allegare moduli aggiuntivi, senza intestazione e firmati separatamente.

(3)

4. Tipo doc.: _____________________________________ n. ___________ del ____/____/______

Importo: _________________________; oggetto:______________________________________

______________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________;

5. Tipo doc.: _____________________________________ n. ___________ del ____/____/______

Importo: _________________________; oggetto:______________________________________

______________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________;

Eventuali ulteriori dichiarazioni ritenute rilevanti ai fini della comprova del titolo:

_________________________________________________________________________________

Allega alla presente istanza la seguente documentazione:

 Copia fotostatica del documento di riconoscimento in corso di validità;

 Copia fotostatica dei documenti (deliberazioni, determinazioni, decreti, ordinanze, atti, note, disposizioni, ecc.) adottati dagli Organi del Comune di Grumo Appula:

_________________________________________________________________________________

 Copia fotostatica di buoni d’ordine / bolle di consegna, ecc.:

_________________________________________________________________________________

 Copia fotostatica degli atti interruttivi della prescrizione:

_________________________________________________________________________________

 Copia fotostatica dei titoli esecutivi:

_________________________________________________________________________________

(4)

 Altro (specificare):

_________________________________________________________________________________

_____________________________, lì ________________________

Firma

____________________________________________

(5)

Modulo aggiuntivo n. ____ di n. ____

• Tipo ed estremi dei documenti comprovanti il credito:

n. ___ Tipo doc.: __________________________________ n. ___________ del ____/____/______