ALLEGATO D. In qualità di: Professionista associato del seguente Studio associato. Legale rappresentante della seguente Società/Consorzio

(1)

(2)

In qualità di:

Professionista associato del seguente Studio associato

Legale rappresentante della seguente Società/Consorzio

Procuratore della seguente Società/Consorzio

Il/la sottoscritto/a

Nato/a a Prov. ( ) il / /

In qualità di:

Nato/a a Prov. ( ) il / /

In qualità di:

Nato/a a Prov. ( ) il / /

In qualità di:

ai sensi degli artt. 46 e 47 del DPR 445/2000, consapevole del fatto che, in caso di mendace dichiarazione saranno applicate nei suoi riguardi, ai sensi dell’art. 76 dello stesso decreto, le sanzioni previste dal codice

(3)

penale e dalle leggi speciali in materia di falsità negli atti e dichiarazioni mendaci, oltre alle conseguenze amministrative previste per le procedure concernenti gli appalti pubblici,

DICHIARA/NO SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITA’

1. che il gruppo di lavoro risulta così costituito:

A. Progettista architettonico che rivestirà anche il ruolo di capogruppo visto che l'intervento ricade in ambito di tutela:

Nome e Cognome

Nato/a a Prov. ( ) il / /

Codice fiscale Partita IVA

In possesso del seguente titolo di

studio (indicare titolo di studio)

Iscritto al seguente Albo (indicare

estremi iscrizione Albo)

Natura del rapporto (selezionare la natura del rapporto e fornire le informazioni richieste)

Componente del Raggruppamento temporaneo

Socio/amministratore/direttore tecnico della seguente Società di professionisti o di ingegneria

Dipendente della seguente Società

collaboratore della seguente Società con contratto di collaborazione coordinata e continuativa su base annua

consulente della seguente Società , iscritto all’albo professionale e munito di partiva IVA, che ha fatturato nei confronti della Società una quota superiore al cinquanta per cento del proprio fatturato annuo, risultante dall’ultima dichiarazione IVA, nei casi indicati dal D.M. 263/2016

B. Progettista delle strutture:

Nome e Cognome

Nato/a a Prov. ( ) il / /

(4)

Collaboratore della seguente Società con contratto di collaborazione coordinata e continuativa su base annua

Consulente della seguente Società , iscritto all’albo professionale e munito di partiva IVA, che ha fatturato nei confronti della Società una quota superiore al cinquanta per cento del proprio fatturato annuo, risultante dall’ultima dichiarazione IVA, nei casi indicati dal D.M. 263/2016

C. Progettista impianti elettrici:

Nome e Cognome

Nato/a a Prov. ( ) il / /

Consulente della seguente Società , iscritto all’albo professionale e munito di partiva IVA, che ha fatturato nei confronti della Società una quota superiore al cinquanta per cento del proprio fatturato annuo,

(5)

risultante dall’ultima dichiarazione IVA, nei casi indicati dal D.M. 263/2016

D. Progettista impianti termici:

Nome e Cognome

Nato/a a Prov. ( ) il / /

E. Progettista del paesaggio

Nome e Cognome

Nato/a a Prov. ( ) il / /

(6)

F. Coordinatore della sicurezza in fase di progettazione:

Nome e Cognome

Nato/a a Prov. ( ) il / /

G. Artista nell'ambito delle arti figurative:

(7)

Nome e Cognome

Nato/a a Prov. ( ) il / /

H. Professionista antincendio:

Nome e Cognome

Nato/a a Prov. ( ) il / /

(8)

I. Geologo:

Nome e Cognome

Nato/a a Prov. ( ) il / /

J. Altro (indicare eventuali ulteriori nominativi fornendo per ciascuno di essi le informazioni sopra riportate):

Nome e Cognome Informazioni

(9)

2. che il/i professionista/i che espleta/no l’incarico di coordinatore della sicurezza in fase di progettazione è/sono in possesso dei requisiti di cui all’art. 98 del D.Lgs. 81/2008;

3. che il/i professionista/i antincendio è/sono iscritto/i nell’Elenco del Ministero dell’interno ai sensi dell’art.

16 del D.Lgs. 139/2006 come professionista/i antincendio;

4. che il/i geologo/i è/sono in possesso dell’iscrizione al relativo Albo professionale come sopra indicato.

Luogo Data

Firma (nel caso di sottoscrizione autografa*)

______________________________________________

*Allegare il documento di identità del sottoscrittore

ALLEGATO D. In qualità di: Professionista associato del seguente Studio associato. Legale rappresentante della seguente Società/Consorzio

Nel caso di partecipazione in Raggruppamento temporaneo/Consorzio/GEIE/Studio associato il presente documento dovrà essere sottoscritto:

- [Nel caso di Raggruppamento temporaneo/GEIE da costituirsi] da ciascuno dei partecipanti al Raggruppamento temporaneo/GEIE;

- [Nel caso di Raggruppamento temporaneo/GEIE già costituito] dal mandatario;

- [Nel caso di Consorzio ordinario] dal Consorzio;

- [Nel caso di Consorzio stabile] dal Consorzio;

- [Nel caso di studio associato] da tutti gli associati o dal rappresentante munito di

idonei poteri.