“Diabete Sommerso”: un progetto in evoluzione

Attività Diabetologica e Metabolica in Italia

“Diabete Sommerso”:

un progetto in evoluzione

RIASSUNTO

Il progetto “Diabete Sommerso” era stato lanciato nel 2004 con la finalità di introdurre alla pratica delle immersioni subacquee con autorespiratore giovani adulti con diabete mellito, nella con- vinzione che, così come altre discipline sportive tradizionalmen- te considerate “off limits”, anche l’attività subacquea possa essere praticata in sicurezza, purché la malattia diabetica sia ben controllata ed esente da complicanze croniche. Sono stati effettuati annualmente corsi di primo livello Open Water Diver (OWD), con un programma appositamente concepito integran- do la classica didattica internazionale con una serie di nozioni teorico-pratiche specificamente connesse alle problematiche proprie del paziente diabetico; a oggi hanno conseguito il bre- vetto OWD 47 giovani con diabete di tipo 1. Nato a Milano, l’intervento si è poi esteso ad altre aree geografiche, con corsi del tutto analoghi a quelli originari, svoltisi a Numana (AN) e a Ravenna nel 2010 e 2011. Gli accertamenti eseguiti hanno dimostrato la sostanziale sicurezza di questa attività sportiva per il giovane diabetico in buon compenso non complicato.

Elemento essenziale e irrinunciabile è risultato un addestramen- to mirato teorico-pratico, finalizzato alla prevenzione di compli- cazioni metaboliche acute nel corso di questa particolare attivi- tà sportiva.

A fronte di questa espansione, è emersa un’esigenza di coordina- mento e di organizzazione che ha portato, nel maggio 2011, alla fondazione dell’Associazione Nazionale “Diabete Sommerso”, destinata, fra l’altro, a proseguire, promuovere e implementare studi nel campo dei rapporti fra scuba e malattia diabetica.

Questa evoluzione, e in particolare la sinergia che si è venuta a creare con Diabete Italia, e con la sua peculiare attenzione alle problematiche “a tutto campo” delle persone con diabete, ha parzialmente modificato l’impostazione originaria, arricchendola di nuove valenze di tipo formativo ed educazionale che ne fanno oggi un modello applicabile in un ambito più generale. Partendo dalla motivazione della persona con diabete a confrontarsi con un’attività affascinante e impegnativa come la subacquea, il pro- getto è infatti arrivato a configurarsi come un percorso educati- vo all’autogestione consapevole della malattia.

M. Bonomo ¹ , U. Valentini ² , P. Di Bartolo ³ , G. Corigliano ⁴ , P. Longobardi ⁵ ,

M. Galetta ⁶ , L. Cingoli ⁷ , A. Marroni ⁸

1

SSD Diabetologia, AO “Ospedale Niguarda Ca’ Granda”, Milano;

UO Diabetologia, AO Spedali Civili di Brescia;

3

UO Diabetologia, AUSL Provincia di Ravenna;

Servizio di Diabetologia AID ASL Napoli 1 - ANIAD, Napoli;

Centro di Medicina Iperbarica, Ravenna;

UO Diabetologia-Malattie del Ricambio, Ospedale Cvile Madonna del Soccorso, San Benedetto del Tronto (AP);

Diabete Sommerso ONLUS, Milano;

DAN EUROPE, Roseto degli Abruzzi Corrispondenza: dott. Matteo Bonomo,

SSD Diabetologia, Ospedale Niguarda Ca’ Granda, piazza Ospedale Maggiore 3, 20162 Milano e-mail: matteo.bonomo@ospedaleniguarda.it G It Diabetol Metab 2012;32:146-153 Pervenuto in Redazione il 10-07-2012 Accettato per la pubblicazione il 15-07-2012 Parole chiave: diabete e immersioni, attività sportiva, terapia insulinica intensiva, subacquea,

autogestione della malattia, modello educazionale

Key words: diabetes and diving, scuba diving,

intensive insulin treatment, diabetes self-management,

educational model

Le prospettive sono oggi di un’ulteriore espansione dell’inter- vento sulla subacquea, in modo da arrivare a una rete di centri di riferimento estesa sul territorio nazionale che consenta, tra l’altro, l’acquisizione di una mole di dati in grado di supportare il definitivo riconoscimento della sicurezza di questa attività spor- tiva anche per la persona con diabete. D’altro lato, un’attenzione crescente verrà dedicata all’attività formativa sulla gestione avanzata della terapia insulinica, rivolta sia ai pazienti sia ai dia- betologi e, più in generale, all’equipe curante.

SUMMARY

“Diabete Sommerso”: an evolving project

Type 1 diabetes is commonly considered a contraindication for scuba diving, mainly on account of the risk of hypoglycemia. The Diabete Sommerso (Diabetes Underwater) project was laun- ched in 2004 in Milan. The rationale was that, provided all the necessary safety conditions are satisfied, there are many good reasons for proposing this sport to young people with diabetes mellitus. Our aim was to confirm that, after a thorough, dedica- ted training program, well-controlled, complication-free diabetic patients can safely dive, without any additional medical and metabolic risks.

The project was subsequently extended to others sites in Italy, and between 2004 and 2011 in Numana (AN) and Ravenna, 47 young adults with well-controlled type 1 diabetes obtained their first-level Open Water Diver (OWD) certification. No techni- cal or medical trouble arose during the courses, in either pool or sea dives. This record confirms and reinforces previous reports about safety and well-being for diabetic divers.

The training phase seems to offer a further safety feature, espe- cially as regards the prevention of acute metabolic complica- tions, and their management during immersion. As regards long-term effects on metabolic control, as have recently occur- red for other “extreme” sports, scuba diving might well have good psychological effects: success in a sport requiring physi- cal efficiency, precision, reliability and self-control in an “alien”

environment can be valuable for boosting self-esteem and per- sonal image. This may well also shift the patient’s general attitu- de toward the illness, with encouraging consequences on the clinical course.

To respond to coordination and organization requirements, in May 2011 we set up the Diabete Sommerso National As - sociation, with the additional aim of promoting and implement - ing further studies on diabetes and scuba diving.

Thanks to close cooperation and the synergy developed with Diabete Italia, and its well-known attention to “all-field” problems of people with diabetes, the project’s original mission has been partly modified in recent years, adding new, interesting educa- tional aspects on intensive insulin treatment in particular con- texts. This allows the project to be applied in a broader context, as an educational model for conscious self-management of the illness.

Premessa

Le immersioni subacquee sono state considerate per anni una pratica sportiva da sconsigliare o addirittura vietare alle persone con diabete di tipo 1

. Questa posizione, tuttora ampiamente diffusa, aveva una sua giustificazione nei

decenni passati, quando la terapia del diabete di tipo 1 si avvaleva di insuline che per le loro caratteristiche farmacolo- giche favorivano l’insorgenza di frequenti episodi ipoglicemi- ci, l’autocontrollo delle glicemie non aveva strumenti affidabili e precisi come gli attuali, non si era ancora definito un per- corso educativo della persona con diabete finalizzato all’au- togestione consapevole della terapia insulinica intensiva. In seguito ai progressi intervenuti nella complessiva gestione terapeutica della malattia, però, questa preclusione genera- lizzata è da considerare oggi non più motivata

: come per altre attività sportive di particolare impegno, in assenza di controindicazioni specifiche e in presenza di buon compen- so metabolico, ci sono oggi i presupposti perché la persona con diabete, adeguatamente formata e preparata, sia in grado di avvicinarsi anche alla subacquea in condizioni di massima sicurezza. In questa direzione si sta muovendo da anni il Divers Alert Network (DAN), istituzione di riferimento internazionale per tutte le problematiche legate alla sicurez- za in immersione

; rimane comunque il fatto che, a fronte della possibilità di un divieto legato alla propria condizione di malattia, tuttora molte persone con diabete scelgono di immergersi senza dichiararsi

, esponendosi in tal modo ai rischi conseguenti a una mancata preparazione specifica.

Su queste basi è nato anni fa il progetto “Diabete Sommerso” (DS), nella convinzione che dalla pratica di un’attività affascinante, ma anche sotto molti aspetti impe- gnativa e complessa, richiedente efficienza fisica, conoscen- ze teoriche, preparazione tecnica e, soprattutto, concentra- zione e autocontrollo, possano derivare anche alla persona con diabete potenziali vantaggi in termini di autostima e di autorealizzazione. La “scommessa” è che la riuscita in un’attività di questo tipo possa tradursi nel tempo in un atteggiamento mutato nei confronti della malattia e della sua gestione, con ricadute su andamento clinico ed evoluzione a distanza e, fatto ancora più importante, sulla qualità di vita dei giovani protagonisti.

Il progetto è stato lanciato nel 2004 su iniziativa del Centro di Diabetologia dell’Ospedale Niguarda Ca’ Granda di Milano, in collegamento con un gruppo di istruttori subacquei mila- nesi, e con la stretta collaborazione dell’Associazione Diabetici della Provincia di Milano. L’iniziativa si è progressi- vamente estesa negli anni successivi, incontrando il soste- gno convinto dell’ANIAD (Associazione Nazionale Italiana Atleti Diabetici) e di DAN Europe, il principale ente di riferi- mento internazionale per quanto riguarda la sicurezza sub- acquea

. A partire dal 2010 il progetto ha poi acquisito nuovo impulso, uscendo dai confini lombardi con il coinvol- gimento di altre realtà operanti sul territorio nazionale: in par- ticolare nella regione Marche, grazie al ruolo trainante della AFAID (Associazione Famiglie con Adolescenti e Infanti con Diabete) e dei professionisti subacquei del Monte Conero, e in Romagna con l’adesione della UO Diabetologia e del Centro di Medicina Iperbarica di Ravenna, in sinergia con il locale Centro Immersioni.

In data 05/05/2011, a coronamento di questo percorso, è

stata costituita a Milano l’Associazione “Diabete Som -

merso”, allo scopo di rispondere a un’esigenza di coordina-

mento e di organizzazione dell’attività in questo campo, sia

dal punto di vista pratico, dando un riferimento preciso a tutti i pazienti diabetici interessati a questo sport, sia dal punto di vista scientifico, riunendo le varie professionalità coinvolte (diabetologi, iperbaristi, medici subacquei), e più diretta - mente tecnico, stimolando il confronto fra professionisti della subacquea ed esponenti delle principali didattiche inte - ressate.

In questo percorso l’idea originaria si è in parte trasformata e arricchita, acquisendo nuove valenze, senza tuttavia abbandonare i presupposti di origine. Il progetto “Diabete Sommerso” è oggi “centrato” sulla persona con diabete, e si propone di definire e sperimentare un percorso educativo all’autogestione corretta e consapevole della terapia, parten- do dalla motivazione per l’attività subacquea, utilizzando a questo scopo un protocollo scientifico-tecnico in grado di rendere sicura la pratica sportiva dell’immersione anche in presenza di diabete mellito.

Protocollo

Il protocollo scientifico-tecnico adottato, inizialmente deri- vato con qualche modificazione da un analogo modello proposto negli anni ’90 da Steve Prosterman a CAMP DAVI (Virgin Islands, USA), ma successivamente ampliato e inte- grato sulla base dell’esperienza acquisita sul campo, ha come obiettivi principali la prevenzione dell’ipoglicemia, il suo eventuale trattamento, la prevenzione della cheto - acidosi, la pianificazione ottimale dell’immersione in sicu- rezza.

Il primo obiettivo prevede indicazioni su una corretta alimen- tazione e sulle modificazioni da apportare alla terapia insuli- nica (con plurisomministrazioni o con microinfusore) sia nel giorno precedente sia nel giorno dell’immersione. Punto cru- ciale del protocollo è però la gestione del periodo di poco

precedente l’entrata in acqua; in funzione dei risultati ottenu- ti su una serie di controlli glicemici ravvicinati, considerati sia nel loro valore assoluto sia, soprattutto, nella loro dinamica, in questa fase sono previste scelte diversificate, che spazia- no dall’inizio dell’immersione senza assunzione di alcun provvedimento particolare, alla rinuncia alla stessa. Fra que- sti due estremi sono considerate situazioni intermedie, che comprendono interventi correttivi sotto forma di boli insulini- ci supplementari o, al contrario, di supplementi di carboidra- ti semplici. Lo scopo è di iniziare l’immersione con una situa- zione glicemica complessiva che non esponga al rischio di

“ipo” nel tempo trascorso sott’acqua o nella fase immedia- tamente successiva, evitando nel contempo eccessive ele- vazioni dei valori glicemici e, di conseguenza, eventi cheto - acidotici.

Lo schema richiede l’effettuazione di glicemie capillari 60 ′, 30 ′ e 10′ prima dell’immersione, e un’ulteriore misurazione al termine. In caso di marcata iperglicemia è indicato il dosag- gio della chetonemia capillare. Le indicazioni di comporta- mento che ne conseguono sono riportate nell’algoritmo della figura 1.

Per quanto si tratti essenzialmente di un modello di prevenzio- ne delle complicazioni acute in immersione, per ulteriore sicu- rezza il protocollo prevede anche alcune segnalazioni subac- quee aggiuntive, e una serie di comportamenti e di misure cor- rettive nell’eventualità del verificarsi di sintomatologia ipoglice- mica in profondità. È chiaro però che, a monte di questi inter- venti diretti sulla glicemia, la sicurezza richiede anche una par- ticolare attenzione nella pianificazione dell’immersione, con un’applicazione conservativa delle tabelle di immersione. C’è ovviamente il limite dei 18 metri di profondità per i brevetti di primo livello, e comunque non dovranno mai essere superati i 30 metri di profondità, sempre rimanendo all’interno della

“curva di sicurezza” (eliminando così i problemi legati alla even- tuale necessità di soste di decompressione).

Controlli glicemia capillare

Gluc mg/dl

–60′ –30′ –10′ Min

400 390 380 370 360 350 340 330 320 310 300 290 280 270 260 250 240 230 220 210 200 190 180 170 160 150 140 130 120 110 100 90 80 70 60 50 40 30

rinvio immersione se:

• GM > 300 in aumento

• GM > 250, con chetonemia

GM 250-300, no chetonemia: OK

GM stabile 150-250: OK

GM in aumento ≥ 120: OK rinvio immersione se:

• GM in discesa

• GM < 120

300 300

250 250

150 150

120 120

Figura 1 Algoritmo pre-immersione. La valu-

tazione del “trend” glicemico, e le conseguen-

ti decisioni in merito all’immersione sono

basate sulle glicemie capillari misurate 60 ′,

30 ′, 10′ prima dell’entrata in acqua. La glice-

mia si considera stabile quando le variazioni

fra una rilevazione e la successiva non sono

superiori al 20% (o al 15% in due rilevazioni

successive). GM: glicemia capillare valutata

con glucometro.

Peculiarità: l’intervento sulla didattica

L’intervento diretto sulla formazione, contestuale all’adde- stramento più specificamente subacqueo, ha costituito fin dall’inizio una caratteristica peculiare del progetto DS, che lo differenzia dalle esperienze analoghe condotte in altri Paesi.

Al programma convenzionale dei corsi Open Water Diver (OWD, che rappresenta il livello iniziale di tutte le principali didattiche sub) si è infatti aggiunto un modulo teorico tenuto da un diabetologo esperto (sempre presente alle lezioni teo- riche e pratiche). I temi riguardano fisiologia dell’esercizio fisi- co, adattamento terapeutico, problemi specifici per il sog- getto diabetico. In particolare si è curata la prevenzione del- l’ipoglicemia in immersione, con la spiegazione e la speri- mentazione pratica del protocollo illustrato nei paragrafi precedenti. L’adde stramento è stato integrato con esercizi per la prevenzione delle complicanze acute (gestione dell’i- poglicemia in immersione, SMBG [self-monitoring blood glu- cose] in condizioni ambientali sfavorevoli).

Esperienza compiuta (risultati tecnici e metabolici – il progetto

“Deep Monitoring”)

Nell’ambito del progetto DS, dal 2004 in poi sono stati orga- nizzati annualmente corsi di primo livello OWD, inizialmente a Milano, poi anche in altre sedi; a partire dal 2006 si è deci- so di diversificare l’intervento formativo, autorizzando la fre- quenza a corsi di livello più avanzato (sempre nel rispetto dei limiti tecnici e di profondità riportati precedentemente). Alla fine del 2011 avevano conseguito il brevetto OWD 47 perso- ne con diabete di tipo 1, mentre 8 avevano ottenuto la certi- ficazione “Advanced” e 4 la certificazione “Rescue Diver”. Le caratteristiche cliniche dei pazienti certificati sono riportate nella tabella 1.

Non considerando le attività in “acque confinate”, o co -

munque relative alla fase di addestramento, in questi anni le persone certificate a vari livelli in accordo al protocollo DS hanno complessivamente effettuato 393 immersioni in acque libere. Non si sono mai verificati problemi di rilievo, né dal punto di vista tecnico, né per quanto riguarda il controllo glicometabolico; in particolare, in una sola occa- sione si è reso necessario interrompere anticipatamente l’immersione a causa di una modesta sintomatologia ipogli- cemica, prontamente risolta con l’assunzione di carboidra- ti in superficie.

Nel settembre 2005 e 2006 si sono svolti due “stage” resi- denziali di una settimana sull’isola di Ventotene (LT), durante i quali, all’interno di un sottoprogetto denominato “Deep Monitoring”, un elevato numero di immersioni è stato con- trollato con monitoraggio continuo della glicemia, utilizzando un sistema retrospettivo (CGMS

Medtronic)

appositamen- te modificato per consentirne il funzionamento in acqua in profondità

. Dati di monitoraggio continuo utilizzabili si sono ottenuti in 27 immersioni, effettuate da 9 subacquei; i trac- ciati hanno evidenziato un modesto e progressivo calo dei valori di glucosio (Fig. 2), con valori medi al nadir ridotti di meno del 20% rispetto al momento dell’entrata in acqua, e comunque senza mai raggiungere livelli francamente ipogli- cemici (il valore più basso documentato in questa serie è risultato 82 mg/dl). Questi risultati non si discostano da quelli

Figura 2 Monitoraggio continuo in immer- sione. Valori di glucosio interstiziale in corso di monitoraggio continuo con CGMS

, regi- strati durante 27 immersioni nell’ambito dello studio “Deep Monitoring”

. *p < 0,05 vs basale; **p < 0,01 vs basale.

Tabella 1 Caratteristiche cliniche all’arruolamento dei pazienti certificati negli anni 2004-2011 nell’am- bito del progetto “Diabete Sommerso”.

N. pazienti 47

Maschi/femmine 26-21

Età (aa) 31,3 ± 10,1

Durata di malattia (aa) 13,3 ± 8,8

BMI (kg/m

) 23,5 ± 2,7

Terapia (MDI/CSII) 31/16

HbA

7,4 ± 0,9

Glucosio mg/dl

Min 300

250 200 150 100 50

0

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45

194,6 189,1 184,4 181,3 178,1 174,3 170,4 168,9 167,1 166,9

* ** ** ** ** ** ** ** ** **

ottenuti in anni recenti dal gruppo svedese di Adolfsson con lo stesso sistema di registrazione

.

Prendendo in esame invece nel suo insieme la casistica dei due “stage” di Ventotene (comprendendo quindi sia i casi monitorati in continuo sia quelli per i quali si dispone sola- mente delle glicemie seriate in superficie, pre- e post-immer- sione), i dati relativi a un totale di 90 immersioni hanno evi- denziato un andamento ampiamente positivo, con valori gli- cemici sempre rientranti negli obiettivi indicati dal protocollo di sicurezza, a testimonianza della validità del sistema di pre- venzione predisposto, grazie anche a un frequente ricorso ai provvedimenti correttivi previsti per la fase pre-immersione.

Risultati del tutto analoghi si sono ottenuti in un successivo

“stage” residenziale effettuato in novembre 2010 a Hurgada (Mar Rosso) da un gruppo di 4 giovani subacquei con DMT1.

Le immersioni sono state 42, anche in questo caso conclu- sesi senza alcun problema tecnico-subacqueo o medico. I dati glicemici e le modalità di applicazione del protocollo, relativi alle tre esperienze di immersioni ripetute del 2005- 2006 e del 2010 sono riportate nella tabella 2.

L’associazione nazionale e il percorso educazionale: un progetto rinnovato

Partito in ambito milanese, il progetto si è successivamente esteso ad altre aree geografiche. Con il 2010, ha infatti preso l’avvio “Diabete Sommerso Monte Conero”, progetto del tutto analogo a quello originario, sviluppatosi a Numana (AN) con corsi OWD nel 2010 e 2011, e un’iniziativa simile è poi stata proposta in dicembre 2010 per l’alto Adriatico, duran- te un convegno tenutosi a Ravenna su iniziativa della locale UO di Diabetologia, in stretto collegamento con i centri mila- nese e marchigiano, e si è poi sviluppata con l’effettuazione di un primo corso OWD nell’estate 2011.

A fronte di questa espansione, è progressivamente emersa un’esigenza di coordinamento e di organizzazione delle atti- vità emergenti nel campo, sia dal punto di vista pratico, con la necessità di offrire un riferimento preciso a tutti i pazienti diabetici interessati a questo sport, sia dal punto di vista scientifico, allo scopo di riunire le varie professionalità coin- volte (diabetologi, medici subacquei e iperbaristi, medici dello sport), e più direttamente tecnico, con uno stimolo al

confronto fra professionisti della subacquea ed esponenti delle principali didattiche interessate. A questo scopo è stata fondata, nel maggio 2011, l’Associazione Nazionale

“Diabete Sommerso”, affiliata a Diabete Italia (DI), stretta- mente collegata a DAN Europe e al suo programma interna- zionale di ricerca, destinata, fra l’altro, a proseguire, promuo- vere e implementare studi nel campo dei rapporti fra scuba e malattia diabetica.

Questa evoluzione, e in particolare la sinergia che si è venu- ta a creare con DI, e con la sua peculiare attenzione alle pro- blematiche “a tutto campo” delle persone con diabete, ha parzialmente modificato l’impostazione originaria del proget- to, per alcuni aspetti considerabile “di nicchia”, arricchendo- la di nuove valenze di tipo formativo ed educazionale che ne fanno oggi un modello applicabile in un ambito più generale.

Partendo dalla motivazione della persona con diabete a con- frontarsi con un’attività affascinante e impegnativa come la subacquea, il progetto è infatti arrivato a configurarsi come un percorso educativo all’autogestione consapevole della malattia, componente essenziale per il raggiungimento di una buona qualità di vita, di un buon controllo metabolico nel tempo, indispensabile per prevenire le complicanze croniche tipiche della malattia.

Prendendo le mosse da quanto fatto finora, e basandosi quindi su un’esperienza ben consolidata, con le finalità sopra descritte il nuovo progetto deve oggi necessariamente avan- zare su piani diversi, fra loro connessi e articolati, interessan- do, oltre alla persona con diabete, anche figure professionali diverse, che devono a loro volta essere adeguatamente for- mate allo scopo. I punti essenziali di intervento possono essere schematizzati come segue.

– Formazione della persona con diabete, con l’obiettivo di migliorare la gestione della malattia attraverso lo svolgi- mento di una corretta attività fisica, garantendo un buon controllo glicemico unitamente a una buona performan- ce fisica. Questo significa favorire l’avvicinamento alla pratica sportiva/subacquea nell’ottica del miglioramento della qualità della vita, facilitando il percorso di accetta- zione della malattia e di motivazione alla cura. Nello spe- cifico, la formazione della persona con diabete alla tera- pia insulinica intensiva deve prevedere la definizione degli obiettivi glicemici, l’apprendimento e la messa in pratica del conteggio dei carboidrati e del fattore di correzione,

Tabella 2 Applicazione del protocollo di sicurezza durante 132 immersioni ricreative ripetute: valori di glicemia capillare in superficie e interventi correttivi (Ventotene 2005-2006, Hurgada 2010).

Glicemia capillare a T –60 ′ (mg/dl) 217,1 ± 70,6

Glicemia capillare a T –30 ′ (mg/dl) 213,6 ± 76,7

Glicemia capillare a T –10 ′ (mg/dl) 210,2 ± 61,5

Glicemia capillare a T +10 ′ (mg/dl) 158,7 ± 77,2

N. immersioni richiedenti boli insulina supplementari 25 (18,94%)

N. immersioni richiedenti CHO extra 40 (30,30%)

N. immersioni richiedenti boli insulina + CHO extra 6 (4,54%)

N. immersioni non richiedenti correzioni 61 (46,21%)

la familiarità con le caratteristiche farmacologiche dei diversi tipi di insulina, l’aggiornamento sulle diverse opzioni terapeutiche oggi disponibili, comprese quelle a elevata tecnologia. Un’attenzione particolare andrà poi dedicata alle problematiche generali connesse con l’esercizio fisico e l’attività sportiva a diversi livelli di im - pegno.

– Implementazione del protocollo tecnico-scientifico cen- trato sull’attività subacquea descritto nelle pagine prece- denti. L’obiettivo generale è la prevenzione e il trattamen- to dei rischi aggiuntivi che la malattia diabetica può com- portare durante le immersioni (iperglicemia da stress, aumentato dispendio calorico con rischio di ipoglicemia, ipoglicemia inavvertita per neuropatia autonomica, con- fusione fra sintomi ipoglicemici e narcosi da azoto, che- toacidosi diabetica...).

– Intervento diversificato in ambito specialistico diabetolo- gico, con la formazione di una rete territoriale di diabeto- logi informati sul progetto, in grado pertanto di attestare l’assenza di controindicazioni a questo tipo di attività sportiva secondo quanto illustrato nel riquadro a parte e, a un livello più avanzato, di diabetologi esperti in grado di educare la persona con diabete alla terapia insulinica intensiva anche in situazioni di particolare complessità, come l’attività sportiva in questione.

– Formazione di un numero adeguato di istruttori subac- quei che abbiano acquisito una conoscenza del proto- collo tecnico-scientifico e le sue modalità di implementa- zione così da poterlo applicare correttamente garanten- do la sicurezza della persona con diabete di tipo 1.

Prosecuzione nella realizzazione di corsi sperimentali dedicati alla persona con diabete finalizzati al consegui- mento di brevetti subacquei di livello iniziale concepiti con l’inserimento di moduli teorico-pratici specifici rispet- to al programma della didattica tradizionale.

– Promozione di uno studio osservazionale prospettico su

larga scala, volto a validare definitivamente il protocollo fin qui utilizzato, testandone l’efficacia sulla sicurezza della persona con diabete durante un numero molto ele- vate di immersioni ricreative in acque libere, condotte in curva di sicurezza. Lo studio, al momento sottoposto alla valutazione del Comitato etico-scientifico dell’Ospedale di Niguarda, avrà una durata complessiva di due anni, e raccoglierà i dati tecnici e metabolici di oltre 1000 immer- sioni.

Alcuni risultati nella direzione sopra delineata hanno già ini- ziato a realizzarsi nel corso del 2012: un primo corso per istruttori subacquei, che ha visto la partecipazione di 21 istruttori provenienti da tutta Italia, è stato tenuto nella sede DAN di Roseto degli Abruzzi nei giorni 24-25/03/2012, mentre un corso dedicato a specialisti diabetologi destinati a inserirsi attivamente nel progetto come referenti regionali è in programma per la fine di novembre 2012.

Prospettive

Come si è cercato di riassumere in queste pagine, Diabete Sommerso è andato incontro, negli anni trascorsi dalla sua ideazione, a trasformazioni ed evoluzioni progressive che ne fanno oggi un progetto per molti aspetti diverso da quello originario. Nato sull’onda dell’entusiasmo di un piccolo gruppo di specialisti, di volontari e di pazienti con la passio- ne della subacquea, con l’intenzione un po’ provocatoria di sfatare uno dei tanti “tabù” residui ancora frapposti alla completa realizzazione delle potenzialità e del pieno svilup- po della personalità delle giovani persone con diabete, non diversamente da quanto, nello stesso periodo altri facevano avvicinandosi ad altri sport “estremi”, oggi l’orizzonte si è ampliato e diversificato. Se infatti lo scopo iniziale dello

“sdoganamento” di questo sport, perseguito con un prelimi-

La questione dell’idoneità

Strettamente collegata al progetto DS, con implicazioni pratiche e medico-legali facilmente immaginabili, la questione della certificazione di idoneità negli anni passati ha probabilmente rappresentato uno dei principali ostacoli allo “sdoga- namento” della subacquea, e alla pratica di questa attività sportiva da parte della popolazione con diabete.

Dopo lunga discussione all’interno del Comitato Scientifico di DS, si è giunti a proporre un percorso articolato in tre fasi, che fa riferimento a un team multiprofessionale (diabetologo, istruttore subacqueo, medico subacqueo-iperbarico) depu- tato a esprimere un giudizio complessivo di idoneità alle immersioni, inserendo nella valutazione elementi specifici legati alla condizione diabetica.

a) È chiesto innanzitutto il parere di un diabetologo di riferimento, attestante l’assenza di controindicazioni specifiche legate alla condizione diabetica (grave scompenso metabolico, complicanze in fase evolutiva, hypoglycemia unawareness).

b) Sulla base di questo attestato, il certificato di idoneità, essenziale per accedere ai corsi di addestramento, viene poi rilasciato da uno specialista in medicina subacquea e iperbarica.

c) Al termine del corso di addestramento, è infine richiesta una valutazione collegiale (medica e tecnica), documentante l’acquisizione da parte del subacqueo con diabete delle tecniche di prevenzione e gestione dell’ipo- e iperglicemia in immersione.

La certificazione così conseguita, di validità annuale, andrà presentata dal subacqueo con diabete al Diving Center di

appoggio, in occasione di ogni ciclo di immersioni.

nare approfondimento delle conoscenze sull’effettiva influenza dell’ambiente subacqueo sull’equilibrio glicemico e la conseguente identificazione delle principali criticità in quest’ambito, e con la successiva messa a punto e speri- mentazione di un protocollo di sicurezza in grado di mini- mizzare i rischi aggiuntivi riguardanti la persona con diabe- te, per quanto ancora non raggiunto si può certo conside- rare un po’ meno lontano, altri obiettivi, di respiro più ampio, si sono ora affiancati. E se il “cuore” del progetto rimane sempre, naturalmente, “sotto il pelo dell’acqua”, da quanto fin qui realizzato sono nati spunti di grande interesse che pensiamo possano essere “esportati” in superficie e appli- cati ad altri ambiti nei quali vi sia la necessità di un’ottimizzazione della terapia insulinica intensiva in situa- zioni di particolare complessità.

Da un lato, quindi, le prospettive future sono di un’ulteriore espansione dell’intervento sulla subacquea con il coinvolgi- mento di nuove realtà geografiche, in modo da arrivare a una rete di centri di riferimento estesa sul territorio naziona- le che consenta, tra l’altro, l’acquisizione di una mole di dati in grado di supportare il definitivo riconoscimento della sicurezza di quest’attività sportiva anche per la persona con diabete. Dall’altro, tuttavia, un’attenzione crescente verrà dedicata all’attività formativa sulla gestione avanzata della terapia insulinica, rivolta sia ai pazienti sia ai diabeto- logi e, più in generale, all’equipe curante. Si tratta di un compito parzialmente diverso da quello dal quale si era partiti tanti anni fa, ma in realtà a esso complementare;

come il primo è difficile e impegnativo, ma come quello è affascinante e coinvolgente.

Ringraziamenti

Il progetto Diabete Sommerso ha ricevuto fin dall’inizio il con- vinto sostegno della Direzione della AO “Ospedale Niguarda Ca’ Granda”, Milano, e ha potuto contare sulla collaborazio- ne e la competenza di numerosi specialisti di Unità Operative dell’Ospedale coinvolte a vario titolo nella riuscita del pro- gramma.

Un ruolo fondamentale è stato inoltre svolto dal personale infermieristico della SSD Diabetologia (Mariangela Camerini, Gabriella Grieco, Maria Simona Masala) e della SC Car - diologia (Piera Loddo).

Una stretta collaborazione si è stabilita e tuttora prosegue con il Centro di Fisiologia Sportiva di Milano, diretto dal pro- fessor Piero Aghemo.

Un appoggio insostituibile nella promozione dell’iniziativa, nel reclutamento dei pazienti, nell’assistenza e nell’organizzazio- ne dei corsi e degli “stage” residenziali è venuto dalle Associazioni di volontariato delle diverse sedi:

– Associazione Diabetici della Provincia di Milano (ADPMi) – Presidente Marisa Mottes;

– Associazione Famiglie con Adolescenti e Infanti con Diabete (AFAID) – Presidente Gianni Lamenza;

– Associazione Diabetici della Provincia di Ravenna (ADPR) – Presidente Dante Maioli.

Centri Diving

Un riconoscimento particolare è dovuto agli istruttori:

Roberto Cairoli, Luca Ruggeri e Alessandro Gerosa, di

“Sistema Diving”, Milano, ed Enrico Sarasso, di “Sport 7 Diving Club”, per il ruolo trainante ricoperto nella fase di lan- cio e nei primi anni del progetto, a Marco Giuliano, Presidente del Comitato Tecnico di “Diabete Sommerso” per avere proseguito e rilanciato con entusiasmo e passione l’iniziativa negli anni successivi, insieme a tutto lo staff del

“Centro Sub Monte Conero”, Numana (Marco Casaccia, Martina Cingolani, Andrea Fazi), a Gabriele Cipriani e Gianni Benini di “Ravenna Sub”, Ravenna, per il contributo all’ulte- riore estensione del programma all’alto Adriatico.

Un contributo prezioso è inoltre venuto dai numerosi Centri Diving che hanno ospitato le uscite in mare nelle diverse fasi del progetto; in particolare vogliamo ringraziare per la dispo- nibilità e la professionalità sempre dimostrata gli amici di

“Bergeggi Diving School”, Bergeggi, “Ventotene Diving Academy”, Ventotene, “Dive In Travel”, Hurgada.

Infine, un ringraziamento sentito va al Consiglio Direttivo e a tutti gli iscritti di “Diabete Sommerso ONLUS”, che con il loro lavo- ro hanno reso possibile la realizzazione di questo progetto, e a tutto lo staff di DAN Europe, per il contributo scientifico fornito.

Conflitto di interessi

Nessuno.

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