Diabete gestazionale: ripensare il percorso assistenzialedopo l’adozione dei nuovi criteri diagnostici

RIASSUNTO

Superata la disparità di procedure di screening e di diagnosi pre- senti per decenni in Italia, si rende ora impellente uniformare le modalità di trattamento e monitoraggio del diabete gestazionale (DG), mediante la definizione di un Percorso Terapeutico Assistenziale (PTA) condiviso fra le varie strutture interessate, a livello sia territoriale sia ospedaliero.

Purtroppo, i dati della letteratura e le raccomandazioni ricono- sciute a livello nazionale e internazionale sugli aspetti del moni- toraggio ostetrico-metabolico sono poche, e non permettono di trarre conclusioni univoche circa gli elementi che compongono il monitoraggio del DG: target terapeutici, controllo glicemico domiciliare, HbA

, esami ematochimici, frequenza delle visite diabetologiche e ostetriche, monitoraggio ecografico ecc.

Un primo tentativo di razionalizzare gli interventi in questo setto- re è rappresentato dal PTA della Regione Toscana, elaborato da un gruppo interdisciplinare di esperti. Punto qualificante di que- sto percorso è la gestione in “team”, composto da tutte le figu- re interessate che operano congiuntamente in un ambulatorio ostetrico-metabolico.

SUMMARY

Gestational diabetes: the care pathways after adoption of the new diagnostic criteria

For many decades there have been differences of opinion about gestational diabetes mellitus (GDM) screening in Italy. It has now become essential to standardize both the methods of treatment and the techniques for GDM management, using shared clinical pathways. Unfortunately, the literature and international recom- mendations about obstetric and metabolic monitoring are scanty.

There are therefore no specific guidelines about GDM manage- ment: therapeutic targets, glycemic control, HbA

, frequency of diabetological and gynecological visits, ultrasound monitoring, etc.

A first attempt to coordinate interventions in this area is the GDM care pathway of the Tuscany Region, established by a group of experts. The main feature of this clinical pathway is the

“team”, made up of people with different medical skills, working together in diabetes-obstetrics outpatient clinics.

Rassegna

Diabete gestazionale:

ripensare il percorso assistenziale dopo l’adozione

dei nuovi criteri diagnostici

G. Di Cianni ¹ , E. Lacaria ² , L. Russo ¹ , C. Sannino ¹ , D. Vaccai ³ , A. Citernesi ³

1

UOC Diabetologia e Malattie del Metabolismo,

Azienda USL6 di Livorno;

Dipartimento di Endocrinologia e Metabolismo, Università di Pisa;

Dipartimento

Materno-Infantile, Azienda USL6 di Livorno

Corrispondenza: dott. Graziano Di Cianni, UOC Diabetologia e Malattie del Metabolismo, Presidio Ospedaliero pad. 24, viale Alfieri 27, 50127 Livorno

e-mail: g.dicianni@usl6.toscana.it G It Diabetol Metab 2013;33:182-188 Pervenuto in Redazione il 13-10-2013 Accettato per la pubblicazione il 15-10-2013 Parole chiave: diabete gestazionale, gestione del diabete gestazionale in Italia, percorso terapeutico assistenziale del diabete gestazionale

Key words: gestational diabetes mellitus,

gestational diabetes mellitus management in Italy,

gestational diabetes mellitus care pathways

Introduzione

Il diabete gestazionale (DG), definito come “intolleranza ai carboidrati di gravità variabile a insorgenza o primo riscontro in corso di gravidanza” è tra le più frequenti complicanze della gestazione, interessando il 5-10% di tutte le gravidan- ze ⁽¹⁾ . Se non riconosciuto e adeguatamente trattato è asso- ciato ancora a un’elevata morbilità materno-fetale (parti pre- termine, tagli cesarei ecc.), legata soprattutto all’eccessiva crescita fetale (macrosomia).

Per la sua elevata frequenza, perché può rimanere miscono- sciuto e perché un efficace trattamento terapeutico è in grado di ridurre la morbilità materno-fetale legata a questa patologia, il DG rientra già da tempo tra le patologie sogget- te a screening diagnostico.

Nonostante la normale tolleranza glucidica nell’immediato post-partum, le donne con pregresso DG presentano inoltre un rischio decisamente maggiore per lo sviluppo di diabete mellito di tipo 2 ⁽²⁾ e per tale motivo è fondamentale che ven- gano inserite in specifici programmi di follow-up disegnati per assicurare una sorveglianza continua e provvedere pos- sibilmente a una efficace prevenzione del diabete di tipo 2.

Modalità diverse di screening del DG, differenti criteri dia- gnostici e conseguente variabilità clinica hanno per lungo tempo caratterizzato le procedure assistenziali per questa condizione, in Italia e nel mondo. Nel 2010 le informazioni ricavate dallo studio HAPO ⁽³⁾ sono state utilizzate come sup- porto alla definizione di criteri per lo screening del DG ⁽⁴⁾ . Successi vamente, l’Istituto Superiore di Sanità (ISS) ha con- vocato un gruppo di lavoro costituito dai rappresentanti delle società scientifiche coinvolte nell’assistenza alle donne con DG, dai rappresentanti del panel della Linea Guida gra- vidanza fisiologica, con il supporto metodologico e organiz- zativo del CeVEAS (Centro per la Valutazione della Efficacia della Assistenza Sanitaria), che ha elaborato un percorso diagnostico condiviso. Questo processo ha condotto ad aggiornamento dei documenti SNLG-ISS Gravidanza fisio- logica e AMD-SID Standard Italiani per la cura del diabete mellito ⁽⁵⁾ . Superata pertanto la disparità di procedure di screening e di diagnosi presenti per decenni anche in Italia, si rende ora impellente uniformare e definire le modalità di trattamento e monitoraggio del DG, mediante la definizione di un Percorso Terapeutico Assistenziale (PTA) condiviso fra le varie strutture interessate, a livello sia territoriale sia ospe- daliero (Tab. 1).

L’ottimizzazione del PTA per il DG consentirebbe di ridurre le complicanze precoci e tardive legate a questa patologia, con indubbi effetti sociali positivi e sicuro risparmio in termini di spesa sanitaria.

Creare un PTA per il DG:

criticità e controversie

Il panorama generale dell’assistenza al DG ha fatto registra- re negli ultimi anni una modificazione sostanziale, che rende oggi indispensabile una riflessione a 360° su tutte le proble-

matiche connesse a questa patologia e sui diversi punti che ancora restano controversi (Tab. 2).

I risultati dello studio HAPO ⁽³⁾ , che hanno permesso di ridise- gnare le nuove raccomandazioni sullo screening e la diagno- si del DG, hanno messo in evidenza un rischio continuo tra l’aumento dei livelli di glicemia materna e la frequenza degli outcome primari e secondari avversi. In precedenza due grandi RCT (randomized controlled trial, studio ACHOIS ⁽⁶⁾ e studio NICHD ⁽⁷⁾ ) avevano sottolineato come il DG dovesse essere trattato in maniera efficace, anche nelle sue forme metabolicamente meno impegnative “mild”. Le conclusioni di questi studi hanno determinato l’estensione della definizione di DG anche a forme in precedenze definite come “alterazio- ni minori”, sottolineando la necessità che queste ultime, dif- ferentemente a quanto veniva raccomandato in passato, venissero sottoposte a un monitoraggio ostetrico-metabolico non differente dalle forme tradizionalmente definite come DG.

L’aumento della prevalenza del DG, quasi raddoppiata rispetto al passato ⁽⁸⁾ , e la necessità di garantire un’assistenza Tabella 1 Percorso Diagnostico Terapeutico Assi - stenziale (PDTA).

Terminologia

1) Percorso: comprende interventi multiprofessio- nali e multidisciplinari rivolti a diversi ambiti – Iter del paziente dal primo contatto con il

mondo sanitario alla diagnosi e terapia – Iter organizzativo che si realizza nella realtà

aziendale dal momento della presa in carico del paziente

2) I termini “diagnostico”, “terapeutico” e “assisten- ziale” per definire la presa in carico totale – dalla prevenzione alla riabilitazione – di un persona che ha un problema di salute

Tabella 2 PTA diabete gestazionale.

Mancanza di consenso in relazione a:

Obiettivi glicemici Monitoraggio metabolico

– Domiciliare (quanti stick al giorno e quando eseguirli) – Ambulatoriale (quanti controlli?)

– HbA _1c (è utile?)

– Dieta (contenuto calorico e composizione) – Insulina (quando attivarla e in relazione a quali

parametri)

Monitoraggio ostetrico

– Percorso per la gravidanza a rischio in tutti i casi?

– Valutazione crescita fetale (quando e quante volte) – Ruolo della dopplersonografia placentare

– Epoca del parto

– Tipo di parto

appropriata a una così larga fascia di popolazione non pos- sono ripercuotersi sull’organizzazione dei servizi e sul consu- mo di risorse del SSN.

È necessario pertanto definire un PTA per il monitoraggio ostetrico-metabolico del DG che preveda l’articolazione degli interventi (accessi alle strutture specialistiche, frequenza dei controlli glicemici domiciliari, esecuzione di esami ematochi- mici e strumentali) in funzione del reale rischio presente, pur mantenendo un atteggiamento di grande attenzione alla totalità della popolazione diagnosticata.

L’allocazione delle risorse deve necessariamente essere dif- ferenziata in relazione alla gravità della patologia e del

“rischio” che essa comporta, concentrando le maggiori risor- se dove ce ne sia maggiore necessità, mantenendo invece un atteggiamento vigile ma meno “impegnativo” per i casi di minore impegno metabolico e ostetrico.

La costruzione di un “percorso” prevede la definizione degli obiettivi, dei ruoli e degli ambiti di intervento, a garan- zia della chiarezza delle informazioni all’utente e dei com- piti agli operatori. Purtroppo, i dati della letteratura e le raccomandazioni riconosciute a livello internazionale sugli aspetti del monitoraggio ostetrico-metabolico sono vera- mente pochi ^(9-11) e non permettono di trarre conclusioni univoche circa gli elementi che compongono il monitorag- gio del DG: target terapeutici, controllo glicemico domici- liare, HbA _1c , esami ematochimici, frequenza delle visite diabetologiche e ostetriche, monitoraggio ecografico e modalità terapeutiche.

In particolare, per quanto riguarda gli obiettivi glicemici, men- tre l’American Diabetes Asociation (ADA) raccomanda anco- ra target glicemici di 95 mg/dl a digiuno, 140 mg/dl un’ora dopo il pasto, 120 mg/dl due ore dopo il pasto, in Italia molti centri hanno modificato questa indicazione in senso restrittivo (abbassando a 90 mg/dl la soglia a digiuno, e a 130 mg/dl quella un’ora dopo i pasti).

Allo stesso modo l’ADA, pur raccomandando l’autocon - trollo domiciliare, per la sua frequenza fa esplicito riferimen- to solo ai casi insulino-trattati. Nessun riferimento a HbA _1c e fruttosamine come parametri di monitoraggio metabolico del DG è inserito nei documenti di consenso, ciononostan- te è in uso in diversi centri la determinazione sistematica di questi parametri, che comporta un significativo aggravio delle spesa.

Mancano indicazioni ufficiali, sui documenti sia internazionali sia nazionali, sulla frequenza delle visite ambulatoriali e sui controlli ecografici; come il consenso non è ancora univoco sulla composizione della dieta, in particolare per quanto riguarda il contenuto dei carboidrati e sull’avvio alla terapia insulinica (considerare solo gli obiettivi glicemici o prendere anche in considerazione i parametri ecografici di crescita fetale).

Alla luce di queste criticità emerge chiaramente la difficoltà di pianificare un PTA per il DG largamente condiviso e che sod- disfi le diverse posizioni, a volte tra loro contrastanti. Proprio la mancanza di consenso può fornire giustificazioni per una gestione personalizzata da parte di ogni singolo centro, imponendo quindi la definizione di un PTA che prenda in considerazione tutte le criticità finora emerse.

Il PTA del DG: il modello toscano

La regione Toscana, al fine di razionalizzare e uniformare a livello delle varie ASL la gestione ostetrico-metabolica del DG, ha ufficializzato con proprio atto deliberativo ⁽¹²⁾ un PTA elaborato da una commissione di esperti, rappresentanti di tutte le figure specialistiche coinvolte nella alla cura di questa complicanza della gravidanza.

Questo PTA, oltre che definire con precisione i parametri del monitoraggio ostetrico-metabolico che dovranno essere osservati da tutti gli operatori, stabilisce che la presa in cari- co della donna con DG debba avvenire da parte dell’intero team multi-professionale, che opera in maniera congiunta, preferibilmente nello stesso giorno (Tab. 3).

Presso ogni ASL (almeno per ogni punto nascita di secondo livello o in correlazione con esso) dovranno essere identifica- ti dei punti di accesso al percorso assistenziale per le donne affette da DG. Le aziende ASL garantiranno corsie di preno- tazioni preferenziali e agende CUP dedicate, per garantire la tempestività d’intervento, condizione essenziale per l’appropriatezza assistenziale.

Monitoraggio metabolico Prima visita

Alla prima visita, tutte le donne con diagnosi di DG dovran- no ricevere da parte del team che le prende in carico:

– Educazione terapeutica strutturata

Finalizzata in primo luogo a fornire alla gravida corrette informazioni sul DG e i possibili risvolti sulla salute mater- na e fetale, sulla corretta alimentazione e sui necessari cambiamenti dello stile di vita, nonché le indicazioni per la corretta esecuzione dell’automonitoraggio glicemico domiciliare.

– Automonitoraggio glicemico domiciliare

L’obiettivo è quello di permettere alla paziente di essere in grado di eseguire correttamente la determinazione della glicemia e di riportare i valori glicemici nell’apposito diario. La frequenza dell’esecuzione dei profili glicemici è legata alla stabilità del compenso metabolico; solitamen- te si consiglia di effettuare la prima settimana 4 determi- nazioni glicemiche giornaliere preferibilmente: al risveglio, un’ora dopo l’inizio della colazione, un’ora dopo l’inizio del pranzo, un’ora dopo l’inizio della cena. In seguito, il numero dei controlli potrà variare in rapporto alla stabilità

Tabella 3 PTA GDM regione Toscana. Novità.

• Il PTA è localizzato presso i punti nascita (UUOO Ostetricia)

• Razionalizzazione degli interventi di monitoraggio metabolico e ostetrico

• Ribaditi i principi per il timing e la modalità del parto

• Follow-up a carico del SSR

controllo domiciliare. Pertanto, oltre ai classici modelli a 3-4 somministrazioni/die, a seconda delle necessità, tro- vano spazio altri schemi iniettivi non convenzionali.

Controlli ambulatoriali successivi alla prima visita

I controlli ambulatoriali hanno la finalità di valutare il grado del controllo glicemico domiciliare, l’aderenza alla dieta e regi- strare i parametri fisici (peso corporeo e pressione arteriosa).

Una prima valutazione ambulatoriale dovrà avvenire, di norma, dopo 7-10 giorni dalla prima visita e almeno altre due volte nel corso della gestazione con intervalli di circa 2 setti- mane. Controlli più frequenti potranno essere programmati in relazione ai singoli casi. Il dosaggio dell’emoglobina glicata (HbA _1c ), a differenza di quanto avviene per il diabete al di fuori della gravidanza, non trova indicazione come strumento di monitoraggio metabolico; pertanto non è utile la sua prescri- zione. Quindi il dosaggio dell’HbA _1c potrà essere prescritto solo in casi particolari (difficoltà a raggiungere il controllo gli- cemico, necessità di elevati dosaggi di insulina ecc.).

La valutazione metabolico-ostetrica di ogni controllo si con- cluderà con l’indicazione terapeutica: conferma del tratta- mento dietetico o eventuale avvio della terapia insulinica.

Follow-up metabolico materno

A distanza di 8-12 settimane dal parto le donne con DG ese- guono una curva da carico orale di glucosio (oral glucose tolerance test, OGTT) 75 grammi - 2 ore, per riclassificare il grado di tolleranza glucidica.

L’esame è a totale carico del SSR.

La data dell’esecuzione di questo accertamento è fissata di norma in occasione dell’ultimo controllo precedente il parto.

In caso venga diagnosticata una ridotta tolleranza ai carboi- drati (impaired glucose tolerance, IGT) o una alterata glice- mia a digiuno (impaired fasting glucose, IFG) le rivalutazioni andranno eseguite annualmente; nei casi in cui la tolleranza ai carboidrati risulti normale le rivalutazioni dovrebbero esse- re eseguite a intervalli non superiori ai tre anni.

Le donne con pregresso DG vengono messe a conoscen- za dell’elevato rischio di sviluppare diabete di tipo 2 e del- l’importanza sia di monitorare la tolleranza ai carboidrati sia di correggere gli altri fattori di rischio eventualmente pre- senti (obesità, dislipidemie, ipertensione arteriosa); vengo- no quindi indirizzate al proprio medico curante o ai centri dedicati.

Monitoraggio ostetrico Monitoraggio prenatale (Fig. 1)

– Valutazione dell’indice di liquido amniotico (amniotic fluid index, AFI) ogni 2 settimane.

– Valutazione del trend di accrescimento fetale alla diagno- si e ogni 4 settimane. In caso di circonferenza addomi - nale (CA) ≥ 75° centile con accelerazione di crescita o del controllo metabolico. Alle donne in trattamento solo

dietetico è possibile far seguire dei profili glicemici “a scacchiera” fino a 4 determinazioni giornaliere; nelle gra- vide in trattamento insulinico il numero delle determina- zioni giornaliere potrà rimanere uguale a 4 o, in casi par- ticolari, essere incrementato. La determinazione della chetonuria mediante stick potrà essere prescritta per correggere quelle condizioni (iperglicemia, dieta incon- grua e povera di carboidrati) che determinano la produ- zione di corpi chetonici, che, essendo in grado di attra- versare la placenta, possono essere dannosi per lo svi- luppo fetale e per l’ambiente intrauterino.

– Terapia dietetica

Il personale dietista predispone la terapia dietetica su indicazione del medico a tutte le donne con DG. La dieta deve essere personalizzata e tenere conto delle esigen- ze nutritive e dei gusti della paziente e il dietista la dovrà monitorare e rivalutare se necessario. Il fabbisogno calo- rico totale varia in funzione del peso pregravidico (body mass index, BMI), di solito risulta compreso tra 1600 (nelle donne francamente obese) e 2400 kcal/die (nelle donne sottopeso).

Per quanto riguarda la composizione della dieta, nelle pazienti con DG in normopeso vengono prescritte diete con il 45-50% di carboidrati complessi e ricchi in fibra, il 30-35% di grassi e il 20-25% di proteine; nelle pazienti con DG obese è consigliata una quota di carboidrati non superiore al 45%. L’apporto calorico giornaliero viene suddiviso in 3 pasti principali più tre spuntini, per meglio controllare le oscillazioni glicemiche proprie della gravi- danza e ridurre le conseguenze legate al “digiuno acce- lerato”. L’aderenza alla dieta viene valutata mediante la composizione del diario alimentare di frequenza e al monitoraggio del peso.

– Esercizio fisico

Per le donne con il diabete in gravidanza, purché non vi siano controindicazioni e dopo aver valutato la capacità fisica della paziente, viene prescritta una moderata attivi- tà fisica di tipo aerobico (20 minuti tre volte alla settima- na) quale, per esempio, passeggiare o nuotare. La donna sarà avvertita che qualsiasi esercizio fisico dovrà essere interrotto se compaiono sintomi quali cefalea, edemi, contrazioni, perdite vaginali, nausea, dolori addominali.

– Terapia insulinica

Il ricorso alla terapia insulinica nel DG si rende necessa-

rio in circa il 30% dei casi. Nella gran parte dei casi infat-

ti, la terapia dietetica e l’esercizio fisico permettono il rag-

giungimento degli obiettivi glicemici “ideali” per la gravi-

danza: < 90 mg/dl a digiuno e < 130 mg/dl un’ora dopo

i pasti. Anche se gli schemi di plurisomministrazione

insulinica non differiscono da quelli indicati per il diabete

pregravidico, le diverse caratteristiche di questa forma

clinica consentono interventi più limitati, finalizzati a volte

a correggere la sola iperglicemia postprandiale e altre

volte solo l’iperglicemia a digiuno. Pertanto, il tipo di insu-

lina da somministrare, il numero di somministrazioni insu-

liniche e le relative unità possono variare da caso a caso

ed essere stabiliti in relazione ai dati glicemici dell’auto-

CONTROLLO LIQUIDO AMNIOTICO ogni 2 settimane CONTROLLO CRESCITA FETALE a partire dalla 28ª settimana e ogni 4 settimane

NST e AFI controllo settimanale a partire dalla 38ª settimana Buon controllo glicemico

Liquido amniotico regolare CA fetale < 75° centile

Poliamnios (AFI > 90° centile) e/o

CA fetale > 75° centile

Controllo glicemico non adeguato

e/o AFI > 90° centile

e/o CA fetale > 75° centile

Valutare insieme al diabetologo l’opportunità di

terapia insulinica

NST e AFI controllo settimanale

a partire dalla 34ª-36ª settimana Figura 1 Monitoraggio ostetrico del diabete ge stazionale (Regione Toscana - USL 6 di Li - vorno). AFI, amniotic fluid index, indice di liqui- do amniotico; CA, circonferenza addominale;

NST, non stress test, cardiotocografia fetale.

– Il primo rilevamento della glicemia dopo la nascita che, in assenza di sintomi di ipoglicemia, dovrebbe avvenire 30 ′ dopo la prima poppata, ma non oltre le due ore di vita. I controlli devono essere eseguiti prima di ogni poppata e proseguire per almeno 12 ore. In presenza di ipoglicemia neonatale (glicemia < 45 mg/dl) si dovrà eseguire il necessario trattamento e pianificare l’ulteriore monitorag- gio della glicemia. Poiché il rilevamento di un’ipoglicemia può costituire una fonte di ansia per la madre sarà necessario sostenerla rassicurandola sulla temporaneità dei provvedimenti intrapresi e sull’adeguatezza del latte materno per il neonato.

– La prevenzione del raffreddamento del neonato provve- dendo ad asciugarlo e favorendo il contatto pelle a pelle con la mamma il prima possibile. Tale pratica peraltro favorisce la possibilità di effettuare la prima poppata molto precocemente.

– La promozione di un frequente allattamento al seno (almeno ogni 3 ore).

– La possibilità di roaming-in del neonato a meno di speci- fiche controindicazioni.

L’ambulatorio congiunto

ostetrico-metabolico: attori del PTA

L’ambulatorio congiunto ostetrico-diabetologico è la sede più idonea per una valutazione complessiva delle donne con gravidanza complicata da DG. L’agire in maniera siner- gica da parte di tutte le figure professionali interessate polidramnios (AFI ≥ 90° centile), valutare l’opportunità di

terapia insulinica.

– Stima ecografica del peso fetale a 38 settimane in caso di scarso compenso glicemico materno, CA fetale ≥ 75°

percentile, aumento del liquido amniotico.

– Cardiotocografia fetale (non stress test, NST) + AFI settimanale a partire da 38 settimane nelle donne con DG in terapia dietetica e insulinica in buon controllo metabolico e senza altri fattori di rischio; nelle pazienti con un controllo glicemico non ottimale il monitoraggio dovrebbe iniziare intorno alla 34ª-36 ^a settimana.

Timing del parto

Il DG non è di per sé un’indicazione al taglio cesareo o a un’induzione del travaglio prima della 38 ^a settimana (ADA 2004). Il DG, al pari del diabete pregravidico, non costitui- sce una controindicazione al parto vaginale dopo taglio cesareo.

Il taglio cesareo elettivo è indicato in caso di peso fetale stima- to > 4500 g a 38 settimane o distocia di spalla con danno per- manente del plesso brachiale nella precedente gravidanza.

In caso di DG non compensato si valuta induzione intorno alla 40 ^a settimana tenendo conto dei parametri ostetrici.

Se il DG è in buon compenso il timing del parto è come in tutte le altre gravidanze: induzione alla 41 ^a + 5.

Assistenza e monitoraggio neonatale

La corretta assistenza del bambino nato da madre con DG

comprende:

PRENOTAZIONE CUP AZIENDALE

AGENDA PUBBLICA DEDICATA PER PRIMA VISITA

ACCESSO

ACCOGLIENZA AVVIO DEL PERCORSO

– Registrazione esami – Rilevazione peso e PA – Educazione terapeutica strutturata

(autocontrollo domiciliare, terapia insulinica)

– Definizione obiettivi glicemici e nutrizionali – Valutazione controllo glicemico

– Preparazione dieta personalizzata – Valutazione aderenza alla dieta

– Indagini clinico-strumentali in accordo con il Protocollo per gravidanza a rischio

– Valutazione benessere materno-fetale – Esecuzione NST (quando indicato) – Aggiornamento del piano di assistenza – Chiusura del percorso

CONTROLLI SUCCESSIVI

INFERMIERE DIABETOLOGIA

OSTETRICA MEDICO DIABETOLOGO

DIETISTA

MEDICO GINECOLOGO

ULTIMO CONTROLLO Programmare follow-up post-partum materno

Figura 2 Ambulatorio congiunto diabete e gra- vidanza (Regione Toscana - USL 6 di Livorno).

NST, non stress test, cardiotografia fetale; PA, pressione arteriosa.

Fornisce alla paziente un’educazione terapeutica strutturata, finalizzata in primo luogo a rassicurarla e secondariamente a fornirle le conoscenze necessarie per la gestione del diabe- te in gravidanza. In particolare educa la paziente alla corret- ta esecuzione dell’autocontrollo glicemico domiciliare e, quando indicato, istruisce la paziente alla somministrazione della terapia insulinica. Nel corso dei controlli rafforzerà il concetto di necessità di follow-up post-parto per la preven- zione del diabete di tipo 2 negli anni successivi.

Medico diabetologo

Alla prima visita fornisce corrette informazioni sul DG e sui necessari cambiamenti dello stile di vita. Definisce gli obietti- vi glicemici e nutrizionali.

Nei controlli successivi valuta il controllo glicemico domicilia- re e, se indicato, prescrive la terapia insulinica. L’indicazione alla terapia insulinica, oltre che dai valori della glicemia, può derivare anche dalla presenza di una crescita fetale con CA ≥ 75° centile e/o AFI ≥ 90° centile.

Dietista

Predispone la dieta personalizzata su indicazione del medico diabetologo, tenendo conto delle esigenze nutritive, dei gusti e delle abitudini alimentari. Valuta l’aderenza alla dieta attraver- so il monitoraggio del peso e il controllo del diario alimentare.

fornisce alla donna una sensazione di sicurezza derivante dal fatto di farla sentire al centro di un processo che la “prende in cura”. Questo differentemente dagli interventi frazionati fra varie strutture e vari professionisti che, seppur allo stesso modo qualificati, creano di per se stessi una visione “a set- tori”, il più delle volte tra loro non comunicanti. Per tali moti- vi il PTA adottato dalla regione Toscana è basato sulla costi- tuzione del team che opera congiuntamente, preferibilmente nella stessa struttura e nello stesso giorno.

Cominciano pertanto a nascere le prime esperienze di primi ambulatori congiunti, con sede presso i punti nascita di secondo livello di ogni ASL, dove vengono avviate le donne con OGTT positivo alla 16 ^a -18 ^a o 24 ^a -28 ^a settimana gesta- zionale. La prenotazione avviene tramite CUP aziendale (agenda pubblica dedicata per prima visita) (Fig. 2).

Alla prima visita tutte le donne con diagnosi di DG vengono prese in carico dal team multiprofessionale, secondo un per- corso predefinito che coinvolge tutte le figure professionali. Il controllo ostetrico si configura come servizio ambulatoriale per la gravidanza a rischio.

Tutte le informazioni, sia esse di ordine metabolico che oste- trico, vengono registrate su uno strumento informatizzato.

Infermiere esperto in diabetologia

Accoglie per primo la donna con DG, registra gli esami nella

cartella informatizzata, rileva peso e pressione arteriosa.

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12. Regione Toscana, Delibera N 898 del 15/10/2012. Percorso assistenziale e monitoraggio ostetrico del diabete gestazio - nale.

Medico ginecologo

Esegue indagini clinico-strumentali in accordo con il protocollo per gravidanza a rischio di diabete, a partire dalla 28 ^a settimana gestazionale (Fig. 2).

Ostetrica

Valuta il benessere materno e fetale, eseguendo l’NST, su indicazione medica. Aggiorna il piano di assistenza, esegue la sintesi delle prestazioni svolte e orienta la gestante nella programmazione dei nuovi controlli. Nel corso dei controlli fornisce le nozioni essenziali di preparazione al parto e promuove l’allattamento materno.

Conclusioni

L’adozione di un iter diagnostico finalmente condiviso, dopo anni di incertezze, costituisce un elemento di chiarezza e un passo avanti importante; le modificazioni della realtà epidemiologica che ne conseguiranno richiedono ora uno sforzo propositivo per giungere ad approccio gestionale diversificato e sostenibile per le strutture sanitarie. Il PTA della Regione Toscana rappresenta un primo tentativo di razionalizzare gli inteventi di monitoraggio ostetrico-metabolico in questo settore.

Come tutte le proposte innovative, siamo di fronte a un percorso che potrà essere discusso e migliorato, sulla base dell’esperienza derivante dalla sua applicazione, rimanendo ovviamente aperti agli stimoli provenienti da altre realtà attive nel campo.

Conflitto di interessi

Nessuno.