Ai Servizi Sociali del Comune di
S. GIOVANNI IN PERSICETO
DOMANDA DI AMMISSIONE AL SERVIZIO DI ASSISTENZA DOMICILIARE Il/la sottoscritto/a _________________________________________________________________
nato a ______________________________________________________ il __________________
Codice fiscale _________________________________ residente a _________________________
Via _____________________________________ n. ____tel.______________cell._____________
in qualità di (relazione di parentela)__________________________________
chiede l’ammissione alle prestazioni fornite dal Servizio di Assistenza Domiciliare, erogate dal Consorzio “Aldebaran” in regime di accreditamento definitivo,
in nome e per conto
del/la Signor/a___________________________________________________________________
nato/a a __________________________________________ il ____________________________
residente a ______________________________ in Via _________________________ n. _______
telefono ___________________ codice fiscale __________________________________________
medico curante _______________________________
Indennità di accompagnamento sì no istruttoria in corso sì no
Pensione sì no
Nucleo familiare convivente
Cognome e Nome Relaz.di parentela Età Stato civile Professione ____________________ ___________________ _____ _____________ __________________
____________________ ___________________ _____ _____________ __________________
____________________ ___________________ _____ _____________ __________________
____________________ ___________________ _____ _____________ __________________
Altri parenti non conviventi
Cognome e Nome Relaz.di parentela Età Stato civile Professione ____________________ ___________________ _____ _____________ __________________
____________________ ___________________ _____ _____________ __________________
____________________ ___________________ _____ _____________ __________________
____________________ ___________________ _____ _____________ __________________
RETTA A CARICO DELL’UTENTE IN BASE AI REGOLAMENTI VIGENTI
Regolamento di Assistenza Domiciliare adottato con delibera del Consiglio Comunale n. 45 del 19/04/2004;
regolamento per l’applicazione dell’ISEE al servizio di Assistenza Domiciliare adottato con delibera di Consiglio Comunale n. 14 del 10/02/2007, modificato con delibera del Consiglio Comunale n. 16 dell’8/02/2011;
rette per il Servizio di Assistenza Domiciliare definite con deliberazione della Giunta Comunale n. 8 del 16/01/2019.
Ai fini della determinazione della retta l’utente deve presentare l’attestazione ISE/ISEE del proprio nucleo familiare.
Ai sensi e per gli effetti dell’art. 1-bis comma 7 del D.P.C.M. 07/05/1999 n. 221, per il servizio di assistenza domiciliare il nucleo familiare di riferimento è composto dall’utente e dal coniuge/convivente more uxorio e soggetti a loro carico ai fini IRPEF. L’eventuale estrazione del nucleo viene effettuata dal Servizio competente
Chi non presenta la documentazione ISE/ISEE sarà tenuto al pagamento della retta massima
Il cittadino è tenuto a presentare una nuova attestazione ISE/ISEE qualora intervengano sostanziali mutamenti delle condizioni familiari ed economiche anche in corso di validità della attestazione precedente. La nuova retta avrà decorrenza dal primo giorno del mese successivo alla presentazione della nuova attestazione.
PROSPETTO CON DETTAGLIO RETTE ASSISTENZA DOMICILIARE
Rette con decorrenza 01/04/2019
Tariffa oraria calcolata con importo orario decrescente per scaglioni all’aumentare del numero delle ore, calcolata sull’eccedenza rispetto alle ore precedenti.
Retta massima (*)
0-15 ore € 10,00 orarie 15,01- 40 ore € 6,00 orarie 40,01- 80 ore € 4,00 orarie es. retta max per 80 ore mensili:
15 ore x € 10,00 + 25 ore x € 6,00 + 40 ore x € 4,00 = € 460,00 Retta minima (*)
0-5 ore € 10,00 orarie 5,01-15 ore € 4,1379 orarie 15,01-40 ore € 2,4828 orarie 40,01-80 ore € 1,6552 orarie
Personalizzazione proporzionale della retta oraria (*) per ISEE comprese tra 6.000 e 14.500, nell’intervallo tra la retta minima e la massima corrispondenti al numero di ore mensili, pertanto in ragione delle seguenti aliquote:
5,01-15 ore 0,069%
15,01-40 ore 0,0414%
40,01-80 ore 0,0276%
(*) nota: le ore mensili imputate all’utente si calcolano nel modo seguente:
- Intervento svolto da un solo operatore: ore prestazione domiciliare + 5 minuti per ogni singolo accesso a domicilio
- Intervento svolto da due operatori: ore prestazione domiciliare x 1,9 + 10 minuti per ogni singolo accesso a domicilio
Si comunica che dal 1 gennaio 2012 la retta è fatturata dal Consorzio “Aldebaran”.
Presa visione di quanto sopra determinato, dichiaro fin d’ora di impegnarmi ad accettare l’importo della retta che mi sarà applicata per il servizio richiesto.
Dichiaro infine di :
essere informato, ai sensi e per gli effetti del D. Lgs. n. 196 del 30/06/2003 che i dati personali e sensibili raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente per fini istituzionali e nell’ambito del procedimento per il quale la presente domanda viene presentata;
di essere consapevole delle sanzioni previste dall’art. 76 del Testo Unico del 28.12.2000 n.
445 riguardo alle dichiarazioni false o mendaci, e di essere a conoscenza che, qualora dal controllo delle dichiarazioni rese, emerga la non veridicità, ne conseguirà la decadenza dai benefici eventualmente acquisiti, ai sensi dell’art. 75 dello stesso T. U.
data _______________________
firma
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