PROBLEMATICHE ASSICURATIVE NEI CONTRATTI DI POLIZZA A TUTELA DELLA SALUTE

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VIIICORSO DI QUALIFICAZIONE ED AGGIORNAMENTO IN MEDICINA ASSICURATIVA ED OFTALMOLOGIA LEGALE

BOLOGNA,15-16 DICEMBRE 2006

PROBLEMATICHE ASSICURATIVE NEI CONTRATTI DI POLIZZA A TUTELA DELLA SALUTE

Dr. Roberto Gussoni∗

TAGETE 3-2007 Anno XIII

ABSTRACT

The author presents the last programs of the ANIA about the personal accident insurance and the personal disease insurance. In both the policies the ANIA is trying to make some changes in the way of evaluating the personal damage: no more the working capacity but the biological damage.

Oltreché per informare su studi recenti svolti in ANIA, l’incontro è gradito perché consente di esporre alcune riflessioni concernenti i possibili ambiti futuri di attività del settore infortuni e malattia per i quali si richiede, fra l’altro, un nuovo e più intenso rapporto tra managers assicurativi e medici operanti a fianco delle imprese.

In estrema sintesi, ambiti strategici e operativi di alto profilo potrebbero, in primo luogo, prospettarsi a fronte di interventi di “riammodernamento” del sistema sanitario nazionale che includessero le forme sanitarie integrative, ivi comprese quelle socio- sanitarie e assistenziali.

∗Direzione Danni non Auto, Vita e Prevenzione - Responsabile Infortuni e Malattia - ANIA, Milano

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In questo contesto, si richiama l’attenzione sullo studio dell’Istituto di Epidemiologia dell’ASL RomaE, cosponsorizzato da ANIA, su “Storia assistenziale, eventi avversi e consumo di risorse”; si tratta di una ricerca che può dare un fondamentale contributo per la costruzione di affidabili basi tecniche di morbilità.

Si è partiti dalla ricostruzione delle storie naturali di talune malattie e dei percorsi di cura lungo i principali livelli di assistenza, per giungere ad analizzare le complesse relazioni fra caratteristiche socio-economiche, condizioni di salute, assistenza fruita, risorse consumate ed esiti raggiunti.

Ampie informazioni sullo studio sono rinvenibili sul sito ANIA alla stanza Infortuni e Malattia.

Proprio in questi giorni è stata avviata la fase 2 della ricerca che si propone di estendere e consolidare le analisi sin qui condotte e di costruire modelli per la previsione dei consumi in rapporto a profili di rischio individuale.

Un’altra tematica di particolare rilievo è costituita dalle eventuali forme di intervento a carattere riabilitativo a favore di soggetti invalidi, accanto alle prestazioni monetarie (risarcitorie o indennitarie).

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Come noto, le tre aree – sanitaria, assistenziale, lavorativa – sono diversamente presidiate dal sistema pubblico, con grosse differenze a livello territoriale, e raramente è possibile parlare di unitarietà e completezza del percorso riabilitativo. Si tratterebbe dunque di comprendere dove e con quali modalità il modello privato potrebbe connettersi a quello pubblico.

Più in generale e conclusivamente per quanto concerne queste considerazioni di apertura, sembra importante sforzarci di riflettere strategicamente – assicuratori e loro medici –in una logica di sistema pubblico/privato “a tre pilastri” nel quale occorre I) conoscere a fondo ampiezza e limiti delle coperture pubbliche (1° pilastro), II) disegnare coerentemente coperture a carattere integrativo (2° pilastro) e (III) arricchire il paniere di tutele con prodotti aventi valenza di coperture aggiuntive (3° pilastro).

Venendo a temi più tradizionali,

∗ merita ripercorrere i lavori che hanno consentito di completare nel 2006 lo studio sull’assicurazione infortuni del danno biologico, studio del quale verosimilmente torneremo a parlare in occasione di futuri incontri per valutarne gli impatti (v.

allegato).

∗ Un approccio simile a quello ora descritto è stato seguito anche nella redazione delle condizioni contrattuali di puro riferimento dell’assicurazione per l’indennizzo delle spese sanitarie a seguito di malattia o infortunio.

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4 Va annotato che questo studio è stato condotto in parallelo al lavoro svolto con le associazioni delle case di cura private (AIOP e ARIS) volto a delineare un insieme di moduli standard per l’ottimizzazione del flusso di comunicazioni fra compagnia assicuratrice, centrale operativa e struttura sanitaria, flusso che intercorre quando il paziente/assicurato scelga di avvalersi della forma di indennizzo c.d. “a pagamento diretto”.

L’intero studio verrà presentato fra breve in un workshop e, fra gli argomenti di maggior interesse, vi sarà la discussione sul modello di nomenclatore delle prestazioni medico-chirurgiche e sui criteri seguiti nell’aggregazione dei codici ICD 9 – CM.

∗ Un accenno, infine, alla eventuale apertura di nuovo cantiere per l’assicurazione invalidità permanente da malattia. Come noto, la copertura non ha ancora conosciuto un’ampia diffusione e il disegno dei prodotti soffre la difficoltà di tabellare i gradi di invalidità in rapporto alle varie patologie. Sembrerebbe giunto il momento di affrontare la questione – analogamente a quanto avvenuto per il rischio infortuni – in termini di indennizzo del danno biologico anziché della incapacità lavorativa.

Anche in questo caso, la tabellazione INAIL, confrontata con l’esperienza di portafoglio e medica, sembrerebbe dover costituire la base di riflessione dalla quale prendere le mosse.