A L L E G A T O C
DISPONIBILITÀ' PER E V E N T U A L E ATTIVITÀ' PRESSO IL C E N T R O S A T E L L I T E A Z I E N D A E E PRESSO IL PTA DI S A L E M I - DISTRETTO SANITARIO DI M A Z A R A
PER E ' A S S I S T E N Z A A SOGGETTI C O N D I A B E T E M E L L I T O IN ETÀ' PEDIATRICA
Il/La sottoscritto/a Dott. / Dott. ssa
nato/a a (prov ) i l codice Regionale
comune di residenza ( prov ) indirizzo n C A P Telefono cellulare e-mail
1 Ambulatorio di Pediatria nell'ambito territoriale di (prov )
indirizzo n C A P Telefono
2 Ambulatorio di Pediatria di (prov ) indirizzo n C A P Telefono
Pediatria in associazione SI NO (barrare le caselle interessate) Presa visione del bando pubblicato il
ESPRIME
La propria disponibilità a prestare attività presso i l Centro Satellite Aziendale per l'assistenza a soggetti affetti da Diabete Mellito in età pediatrica presso i l PTA di Salemi - Distretto Sanitario di Mazara del Vallo.
A tal fine acclude alla presente la seguente documentazione (barrare le caselle interessate):
o Dichiarazione sostitutiva di certificazione (allegato Al), accompagnata dalla fotocopia di un documento di identità in corso di validità del sottoscrittore;
Chiede che ogni comunicazione venga trasmessa ai seguenti indirizzi informatici:
P E C _ e-mail Luogo e data Firma per esteso
