Psicopatologia e prevenzione del Suicidio

Psicopatologia

Psicopatologia e e Prevenzione Prevenzione del del Suicidio Suicidio

Prof. Roberto

Prof. Roberto Tatarelli Tatarelli Direttore

Direttore Dipartimento Dipartimento di di Neuroscienze Neuroscienze , , Ospedale

Ospedale Sant Sant ’ ’ Andrea Andrea Sapienza

Sapienza Universit Universit á á di di Roma Roma

SUICIDIO: UN EVENTO MULTIFATTORIALE

Neurobiologia

Patologia medica grave

Impulsivitá

Accesso ad armi

Hopelessness

Life Stressors

Storia familiare

Comportamento suicidario Disturbi e tratti di

personalitá

Comorbiditá con Patologia psichiatrica

Vulnerabilitá psicologica/

psicodinamica Abuso di

sostanze

Suicidio

Conquiste

Conquiste nell nell ’ ’ ambito ambito degli degli interventi

interventi preventivi preventivi

Programmi

Programmi di di prevenzione prevenzione nelle nelle scuole scuole Sforzi

Sforzi nella nella ricerca ricerca empirica empirica e e l l ’ ’ organizzazione organizzazione di di centri centri per lo studio e la per lo studio e la prevenzione prevenzione del del

suicidio

suicidio ; ; pubblicazioni pubblicazioni e accordi e accordi multidisciplinari multidisciplinari Prevenzione

Prevenzione universale universale , , selettiva selettiva e e indicata indicata Studio

Studio delle delle popolazione popolazione ad alto ad alto rischio rischio Miglioramento

Miglioramento dei dei programmi programmi di di screening screening Miglioramento

Miglioramento dei dei metodi metodi di di ricerca ricerca

Prevenzione

Prevenzione del del suicidio suicidio

Universale

Universale : : strategie strategie o o iniziative iniziative rivolte rivolte a a tutta

tutta la la popolazione popolazione per per aumentare aumentare la la consapevolezza

consapevolezza del del fenomeno fenomeno e e fornire fornire indicazioni

indicazioni sulle sulle modalit modalit á á di di aiuto aiuto ; ; Selettiva

Selettiva : : strategie strategie preventive preventive dirette dirette ai ai gruppi

gruppi a a rischio rischio e e che che hanno hanno pi pi ù ù probabilit

probabilit á á di di diventare diventare suicidi suicidi ; ; Indicata

Indicata : : strategie strategie dirette dirette agli agli individui individui che che hanno

hanno segni segni precoci precoci di di alto alto rischio rischio di di suicidio

suicidio . .

Prevenzione Universale

Campagne dei media

Mezzi letali

Armi da fuoco paracetamolo

Prescrizione di farmaci

Centri di crisi

Risorse nei posti alti

Riduzione del CO nel gas domestico

Sorveglianza nelle stazioni

Contratti anti- suicidio

Programmi di informazione nelle

scuole

Prevenzione Selettiva

Istruzione agli insegnanti

Programmi diretti ai medici

di base

Protocolli di Intervento durante

la crisi

Prevenzione Indicata

Giovani con high-risk behavior

Anziani a rischio

Pazienti psichiatrici

Autolesionisti

DETERMINAZIONE DEL RISCHIO DETERMINAZIONE DEL RISCHIO

Visita psichiatrica

Fattori di

rischio Fattori

protettivi

Indagine ad hoc sul suicidio Fattori di

rischio modificabili

Livello di rischio:

Basso, medio, alto

Desiderio di morire

Pensieri o idee di suicidio

Piani di suicidio e preparativi

Gesti

di suicidio

Considerazione Ambivalenza Decisione Pericolo medio

di suicidio

Numerodipersoneaffette

Pericolo elevato di suicidio

Stati del rischio di suicidio

Stati del rischio di suicidio

FATTORI PROTETTIVI

Bambini in casa (escluso nella depressione post- partum)

Gravidanza

Credenze religiose deterrenti

Soddisfazione nella vita

Capacitá nell’esame di realtá

Abilitá di coping

Supporto sociale

Relazione terapeutica efficace

Determinanti Razionali del Suicidio Determinanti Razionali del Suicidio

Suicidio Eroico Metafisico

Non appaiono, in grado da sole, di spiegare la necessità di darsi la morte

Stoico

Costellazioni di personalit

Costellazioni di personalit à à nel nel comportamento suicidario

comportamento suicidario

- - Perfezionista; Perfezionista;

- - Impulsiva aggressiva; Impulsiva aggressiva;

- - Disperazione (demoralizzazione da Disperazione (demoralizzazione da malattie mentali)

malattie mentali)

(Apter(Apter, 2004) , 2004)

Quattro fasi:

1.

Inondazione: il paziente affronta sentimenti dolorosi intollerabili e incontenibili;

2.

Tentativo di affrontare i sentimenti legati all’inondazione.

Il paziente a volte riesce a contenere tali sentimenti

mentre a volte è totalmente inondato da essi e dunque lotta per non affondare, quando non riesce più in tale azione si sposta alla stadio successivo;

3.

“perdita di controllo e disintegrazione”

4.

Perdita dell’esame di realtà, costruzione di schemi di auto-conservazione con caratteristiche grandiose che possono includere l’auto-conservazione attraverso il

disfarsi del proprio corpo. Questo aspetto è denominato

“Sopravvivenza grandiosa e liberazione del proprio corpo

Discendere nel Suicidio

Maltsberger, 2004

Il suicidio come

Il suicidio come outcome outcome nei disturbi mentali rispetto nei disturbi mentali rispetto alla popolazione generale. Numero di volte rispetto alla popolazione generale. Numero di volte rispetto

al valore atteso al valore atteso

Depressione maggiore:

Depressione maggiore: 20 20 Disturbi bipolari:

Disturbi bipolari: 15 15 Schizofrenia:

Schizofrenia: 8,5 8,5 Abuso di alcol:

Abuso di alcol: 6 6 Distimia:

Distimia: 12 12 Disturbi di personalit

Disturbi di personalit à à : : 7 7 Epilessia:

Epilessia: 5 5

Harris e Barraclough, Br J Psychiatry 1997

ELEMENTI PSICOPATOLOGICI ELEMENTI PSICOPATOLOGICI

ASSOCIATI CON IL SUICIDIO ASSOCIATI CON IL SUICIDIO

Hopelessness Hopelessness

Impulsivit

Impulsivit á á - - aggressivit aggressivit á á Ansia

Ansia

Allucinazioni

Allucinazioni imperative (?) imperative (?)

PREDIZIONE DEL SUICIDIO vs.

VALUTAZIONE DEL RISCHIO DI SUICIDIO

• Predizione del suicidio: si riferisce alla previsione se il suicidio verrá o meno commesso in un certo momento futuro e si basa sulla presenza o assenza di precisi e definiti fattori, entro i limiti della probabilitá statistica.

• Valutazione del rischio di suicidio: si riferisce

all’emettere un giudizio clinico che riguarda il rischio nel

prossimo futuro, basato sulla valutazione di una gran

quantitá di dettagli clinici. Tale valutazione non può che

fondarsi su un processo ragionato e induttivo e mira a

valutare la probabilitá in un ambito temporale breve.

COMPONENTI DELLA VALUTAZIONE SUICIDARIA COMPONENTI DELLA VALUTAZIONE SUICIDARIA

Fare

Fare attenzione attenzione alla alla complessit complessit á á del del suicidio

suicidio ( ( numerosi numerosi fattori fattori contribuenti). contribuenti ).

Eseguire

Eseguire visita visita psichiatrica psichiatrica identificando identificando fattori

fattori di di rischio rischio e e fattori fattori protettivi protettivi e e riconoscere

riconoscere quelli quelli che che possono possono essere essere modificati

modificati da da quelli quelli immodificabili immodificabili . . Chiedere

Chiedere direttamente direttamente sul sul suicidio. suicidio . Indagine

Indagine specifica specifica sul sul suicidio suicidio . . Determinare

Determinare il il livello livello di di rischio: basso, rischio : basso, medio

medio , alto. , alto.

Determinare

Determinare dove e come dove e come fornire fornire la cura la cura. . Documentare

Documentare la la valutazione valutazione . .

Aree Aree da da valutare valutare nella nella valutazione valutazione del del rischio rischio di di suicidio suicidio

Passata

Passata e presentee presente ideazioneideazione suicidaria, suicidaria, oppureoppure pianificazione

pianificazione, , intentointento, , comportamenticomportamenti suicidari; suicidari; metodimetodi didi suicidio

suicidio, hopelessness, , hopelessness, anedoniaanedonia, , sintomisintomi ansiosi; ansiosi; motivimotivi per per vivere

vivere; ; abusoabuso didi sostanzesostanze associato; associato; ideazioneideazione omicidaomicida Suicidalit

Suicidalitáá e e sintomi

sintomi

Stressors

Stressors acutiacuti o cronicio cronici, , cambiamenticambiamenti nellonello status; qualitstatus; qualitáá del supportodel supporto; ; fedefede religiosareligiosa

Situazione Situazione psicologica psicologica

Abilit

Abilitáá didi coping; coping; trattitratti didi personalitápersonalitá; ; risposterisposte efficaciefficaci alloallo stress;

stress; capacitcapacitáá nelnel giudiziogiudizio didi realtrealtá; á; tolleranzatolleranza al doloreal dolore psicologico

psicologico Punti

Punti didi forzaforza / / Vulnerabilit

Vulnerabilitáá

Precedenti

Precedenti tentativitentativi didi suicidiosuicidio, o tentativi, o tentativi abortitiabortiti o o autolesionismo

autolesionismo; ; diagnosidiagnosi mediche; mediche; storiastoria familiarefamiliare didi suicidio

suicidio, , tentativitentativi o patologiao patologia psichiatricapsichiatrica.. Storia

Storia

Comorbidit

Comorbiditáá, , distrubidistrubi delldell’’umoreumore, , abusoabuso didi alcolalcol o o didi sostanze

sostanze, , schizofreniaschizofrenia, , disturbidisturbi didi personalitpersonalitáá del cluster Bdel cluster B.. Patologia

Patologia Psichiatrica Psichiatrica

Adattato da APA guidelines, part A, p. 4

FATTORI DI RISCHIO (giallo = modificabile)

Storia

Storia familiarefamiliare didi suicidio, suicidio, patologiapatologia mentale, o mentale, o abusoabuso Genetica

Genetica ee familiarit familiaritáá

Abuso

Abuso fisico/sessuale, fisico/sessuale, trascuratezzatrascuratezza, , perditaperdita genitorialegenitoriale Trauma

Trauma Infantile Infantile

Costrizione

Costrizione deidei pensieri, pensieri, pensieropensiero polarizzatopolarizzato Dimensioni

Dimensioni Cognitive Cognitive

Impulsivit

Impulsivitáá, , aggressivitaggressivitáá, , ansiaansia grave, grave, attacchiattacchi didi panico, panico, agitazione

agitazione, , intossicazione, intossicazione, precedenteprecedente tentativotentativo didi suicidiosuicidio Dimensioni

Dimensioni

Comportamentali Comportamentali

Hopelessness,

Hopelessness, doloredolore mentale/ansiamentale/ansia, , sconvolgimentosconvolgimento psicologico

psicologico, , riduzioneriduzione dell’dell’autostimaautostima, , narcisismonarcisismo, , perfezionismo

perfezionismo.. Dimensioni

Dimensioni Psicologiche Psicologiche

Tumori

Tumori malignimaligni, HIV/AIDS, ulcera, HIV/AIDS, ulcera peptica,emodialisipeptica,emodialisi, lupus , lupus eritematoso

eritematoso sistemico, sistemico, sindromisindromi dolorosedolorose, , limitazionilimitazioni funzionali

funzionali, , patologiepatologie del sistemadel sistema nervosonervoso Patologia

Patologia fisicafisica

Diagnosi

Diagnosi psichiatrica; psichiatrica; comorbiditcomorbiditáá Psichiatrici

Psichiatrici

Mancanza

Mancanza didi supportosupporto sociale, sociale, disoccupazionedisoccupazione, , cadutacaduta dellodello status socio

status socio--economicoeconomico, , accessoaccesso allealle armiarmi Psicosociali

Psicosociali

Maschio

Maschio; ; vedovanzavedovanza, , divorziotodivorzioto, single, , single, etáetá avanzata, avanzata, biancobianco Demografici

Demografici

Validit

Validit à à predittiva predittiva di di alcune

alcune scale scale

Measure Hazard Ratio

95% CI χχχχ 2 p

BHS > 8 4.46 2.00- 9.94 13.32 0.001 BDI > 22 3.55 1.93- 6.55 16.53 0.001 SSI > 2 6.56 3.61-11.93 38.02 0.001 SSI-W > 14 13.84 5.64- 33.98 51.02 0.001

Brown et al. 2000 Beck Hopelessness Scale – BHS

Beck Depression Inventory - BDI Scale for Suicide Ideation - SSI

Scale for Suicide Ideation–Worst - SSI-W

Validit

Validit à à Predittiva Predittiva di di Misure Misure Standardizzate

Standardizzate per per il il Suicidio Suicidio in in Pazienti

Pazienti Ambulatoriali Ambulatoriali

0 2 4 6 8 10 12 14 16

BDI BHS SSI (attuale) SSI (peggiore)

O d d s R a ti o s

Misure:

Cut-off Score: > 22 > 8 > 2 > 14

3.6 4.5

6.6

13.8

Scale for Suicide Ideation – SSI Scale for Suicide Ideation–Worst - SSI-W

DISTURBI DELL’UMORE E SUICIDIO

Profilo ad alto rischio     Suicidio nelle prime fasi della malattia

• Ansia psichica e sintomi tipo panico

• Abuso di alcol moderato

• Primo episodio di suicidalitá

• Ricovero per disturbo dell’umore

• Il rischio è per gli uomini quattro volte maggiore che per le donne eccetto che nel disturbo bipolare in cui uomini e donne hanno lo stesso rischio.

Pompili et al, 2005

SCHIZOFRENIA E SUICIDIO SCHIZOFRENIA E SUICIDIO

Profilo

Profilo ad alto ad alto rischio rischio : :

Precedenti Precedenti tentativi tentativi di di suicidio suicidio

Hopelessness e Hopelessness e sintomi sintomi depressivi depressivi

Sesso Sesso maschile maschile

Primi Primi dieci dieci anni anni di di malattia malattia

Buon Buon adattamento adattamento premorboso premorboso

Abuso Abuso di di sostante sostante

Isolamento Isolamento sociale sociale e e difficolt difficolt á á lavorative lavorative

Dimissioni Dimissioni ospedaliere ospedaliere

Pompili et al, 2005, 2007, 2008

Il Il suicidio suicidio avviene avviene nelle nelle fasi fasi tardive tardive della della patologia

patologia con la con la comunicazione comunicazione dell dell ’ ’ intento intento suicidario

suicidario che che dura dura vari vari anni anni ; ;

Gli Gli uomini uomini hanno hanno un un maggior maggior tasso tasso di di abuso abuso di di alcol alcol e le e le donne donne un un tasso tasso maggiore maggiore di di

abuso

abuso di di sostanze sostanze ; ;

Un Un maggior maggior numero numero di di sostanze sostanze usate usate sembra

sembra essere essere pi pi ù ù importante importante piuttosto piuttosto che che il il tipo tipo di di sostanza sostanza ; ;

La La maggior maggior parte parte ha comorbidit ha comorbiditá á per disturbi per disturbi psichiatrici

psichiatrici; le ; le donne donne hanno hanno spesso spesso disturbo disturbo borderline

borderline di di personalit personalit á á . .

ABUSO DI ALCOL E DI SOSTANZE E SUICIDIO

Pompili et al, 2007

DISTURBI DI PERSONALITA

DISTURBI DI PERSONALITA ’ ’ E SUICIDIO E SUICIDIO

Disturbo borderline di personalitá

Tasso di suicidio:

- lifetime: 8.5%

- con problemi di alcol: 19%

- con problemi di alcol e disturbi dell’umore: 38%

(Stone 1993).

Una patologia in comorbiditá si trova in oltre il 30%

dei suicidi.

Quasi il 75% dei pazienti con DBP hanno fatto almeno un tentativo di suicidio nella loro vita.

Disturbo antisociale di personalitá

Il suicidio è associato a ferite narcisistiche e impulsivitá.

Pompili et al, 2004

VULNERABILITA’ PSICOLOGICA:

OSSERVAZIONI CLINICHE

Capacitá di gestire l’umore.

Capacitá di sopportare la solitudine.

Abilitá di provare e tollerare il dolore psicologico (Shneidman).

Caratteristiche di ambivalenza.

Visione tunnel.

Tipo di relazioni.

Poter usare risorse esterne

Alienazione maligna terminale

Alienazione maligna terminale

1984,1991))

I pazienti con patologia cronica e resistenti al I pazienti con patologia cronica e resistenti al trattamento possono essere percepiti dallo staff trattamento possono essere percepiti dallo staff come manipolativi e provocatori o che fingono di come manipolativi e provocatori o che fingono di essere malati;

essere malati;

Questi pazienti presentano ideazione suicidaria Questi pazienti presentano ideazione suicidaria fluttuante e possono essere spesso ritenuti in fase di fluttuante e possono essere spesso ritenuti in fase di miglioramento e dunque segnali inerenti il suicidio miglioramento e dunque segnali inerenti il suicidio vengono trascurati dallo staff;

vengono trascurati dallo staff;

Questo processo fa sentire i pazienti trascurati e li Questo processo fa sentire i pazienti trascurati e li conduce a maggiore alienazione;

conduce a maggiore alienazione;

La combinazione dell

La combinazione dell ’ ’ ideazione suicidaria fluttuante ideazione suicidaria fluttuante e alienazione maligna terminale

e alienazione maligna terminale è è spesso alla base spesso alla base dei suicidi compiuti nei reparti psichiatrici.

dei suicidi compiuti nei reparti psichiatrici.

Pompili et al, 2005

Cooperazione con m.m.g.

(addestramento)

Sostegno ai gruppi a rischio e gruppi di auto-

aiuto

Cooperazione con

media, sacerdoti, insegnanti, infermieri, ecc.

Misure nell’ambito del pubblico

Esempio di implementazione di misure preventive partendo dai medici di base

Prevenzione nei servizi di salute mentale

Si può procedere con