ALLEGATO 1 ISTANZA DI PARTECIPAZIONE PARTECIPAZIONE AL CONFERIMENTO DI INCARICO DI
ESPERTO QUALIFICATO/ESPERTO IN FISICA MEDICA -
PROCEDURA COMPARATIVA - PER TUTTI I PRESIDI RADIOLOGICI DELL’INAIL - DIREZIONE REGIONALE LIGURIA
(autodichiarazione resa ai sensi ai sensi del D.P.R. 445/2000)
Il sottoscritto ___________________________ nato a __________________
il ____________ residente in Via ____________________________________
del Comune di _________________________ Provincia di ________________
nella qualità di ___________________________________________________
con studio (o sede legale) in Via _____________________________________
del Comune di _________________________ Provincia di ________________
Codice fiscale _____________________ Partita Iva n. ___________________
DICHIARA
Di voler partecipare alla procedura comparativa per il conferimento dell’incarico di esperto qualificato in radioprotezione nella qualità di:
□ persona fisica
□ persona giuridica
(barrare l’ipotesi che ricorre) (solo nel caso di persona giuridica)
Partecipando nella qualità di persona giuridica il sottoscritto dichiara che il professionista incaricato in qualità di “esperto qualificato in radioprotezione” e di “esperto in fisica medica” è il dott. ________________________________.
In fede: _______________ __________________________
(data) (firma)
Il firmatario dichiarante allega alla presente la fotocopia del proprio documento di identità valido a tutti gli effetti di legge.
In fede: _______________ __________________________
(data) (firma)
