In medicina veterinaria sono pochi gli studi che dimostrano l'importanza

4.1 Introduzione

La fluidoterapia consiste nella somministrazione di fluidi che per volume e composizione devono essere adeguati allo stato del paziente con la finalità di garantire un'adeguata idratazione e perfusione. Generalmente la fluidoterapia è una terapia di supporto che ha come finalità il mantenimento dei fabbisogni di liquidi, il sopperimento alle perdite metaboliche e la correzione di disordini a carico di fluidi, elettroliti o dell’equilibrio acido-base (Di Bartola & Bateman, 2006).

Ogni condizione clinica che beneficia del supporto fluidoterapico può essere associata a una o più cause sottostanti e spetta al clinico determinarne la natura ed effettuare la corretta terapia. Una valutazione del deficit di fluidi viene tradizionalmente effettuata tramite esame clinico e misurazione di parametri fisiologici. In un paziente con apparati cardiocircolatorio e renale normali e funzionanti, i meccanismi omeostatici permettono un ampio margine nella somministrazione della fluidoterapia (DiBartola & Bateman, 2006). Queste condizioni sono valide per un paziente sveglio, ma la regolazione omeostatica cambia quando il paziente è in anestesia generale.

La gestione della fluidoterapia durante l'anestesia e nel periodo perioperatorio è parte integrante del lavoro dell'anestesista veterinario e sempre di più viene considerata come un intervento farmacologico da adattare alle circostanze anestetiche e chirurgiche del singolo paziente (Muir, 2013). Oltre alla valutazione dei parametri emodinamici generalmente utilizzati (frequenza cardiaca, pressione, pulsossimetria) sia in medicina umana (Cecconi et al., 2014) che in veterinaria (Muir, 2013) c’è un interesse sempre maggiore alla valutazione della condizione volemica del paziente.

In medicina veterinaria sono pochi gli studi che dimostrano l'importanza

di un approccio fluido terapico mirato, nonostante le perdite ematiche e l'ipotensione siano le maggiori complicazioni riscontrate durante il periodo perioperatorio con paziente anestetizzato (Muir, 2013).

Nonostante la fluidoterapia sia la prima scelta terapeutica nella maggior parte dei pazienti con alterazioni emodinamiche ed è finalizzata ad aumentare il precarico e la gittata cardiaca (Monnet et al., 2013), solo negli ultimi anni è stata sottolineata l'importanza di valutare la capacità di un paziente di rispondere con un aumento della gittata cardiaca o del volume di eiezione a seguito di un bolo di fluidi, per poter somministrare successivamente la corretta fluidoterapia (bilbio).

La responsività ai fluidi è definita infatti come la capacità del cuore di incrementare la gittata cardiaca in risposta ad aumenti del precarico.

Questo aumento di volume, secondo la legge di Frank-Starling, determina un maggiore allungamento delle fibre muscolari cardiache ventricolari determinandone così una maggiore forza di contrazione che a sua volta esita in un aumento dello volume di eiezione (EV) o Stroke Volume (SV) (Michard et al., 2000).

La gittata cardiaca, essendo determinata dalla frequenza cardiaca e dal volume di eiezione, aumenta all'aumentare di quest'ultimo.

Diversi studi in medicina umana hanno dimostrato che monitorando e ottimizzando l’eiezione cardiaca si ha un miglioramento dell’outcome postoperatorio riducendo le complicazioni post operatorie e l'ospedalizzazione in soggetti sottoposti a chirurgie ad alto rischio (Sinclair et al., 1997; Gan et al., 2002; Wakeling et al., 2005, Lopes et al.

, 2007).

Le linee guida della task force della Società Europea di Terapia Intensiva

del 2014 sullo shock circolatorio e sul monitoraggio emodinamico

raccomandano l’uso di variabili dinamiche per la predizione della

responsività ai fluidi preferendole a parametri statici (raccomandazione

di primo grado, con un moderato livello di evidenza) e non raccomandano l’uso di parametri comunemente usati per la valutazione del precarico (pressione venosa centrale, CVP; o pressione di occlusione dell’arteria polmonare, PAOP; o volumi telediastolici) per la valutazione della volemia del paziente e la gestione della fluidoterapia (Cecconi et al., 2014).

Per valutare la responsività ai fluidi, può essere eseguito un "fluid challenge", un test eseguito somministrando una quantità di fludi compresa tra 3 e 5 mL/kg in un breve periodo di tempo (tra 1 e 5 min) e verificando se esso induce un aumento della gittata cardiaca (Cecconi et al, 2011).

In medicina umana viene raccomandato l’uso di questo test con l’utilizzo concomitante di un monitoraggio emodinamico invasivo o mini-invasivo che permetta di verificare le eventuali modificazioni della gittata cardiaca (Cecconi et al., 2011; Carsetti et al., 2015).

Esistono diversi parametri emodinamici che possono essere usati per predire la capacità di un paziente di rispondere ai fluidi, prima ancora di somministrarli, senza quindi effettuare un vero e proprio fluid challenge.

Quelli più studiati, che prendono il nome di parametri dinamici, sono:

systolic pressure variation (SPV) e pulse pressure variation (PPV).

Questi sono considerati parametri affidabili per verificare la responsività

ai fluidi del paziente, perché riflettono l'influenza della ventilazione

meccanica sulle pressioni intratoraciche e quindi sul ritorno venoso e sul

precarico (Perel et al., 1987 ; Michard, 2005). L’uso dei parametri

dinamici può essere effettuato solamente in pazienti ventilati

meccanicamente. Recentemente altri test di valutazione della risposta

all’aumento della volemia sono stati introdotti per aggirare questo limite,

come il PLR (passive leg raising, o test di sollevamento passivo delle

gambe) che può essere effettuato nel paziente umano non ventilato

meccanicamente (Cecconi et al., 2011; Carsetti et al., 2015).

I parametri dinamici si basano su fenomeni che prendono il nome di interazione cuore-polmone (Cecconi et al, 2011). La ventilazione meccanica induce cambiamenti nel precarico: durante l'inspirazione c’è un aumento delle pressioni intratoraciche e una diminuzione del ritorno venoso per compressione delle vene cave con conseguente riduzione del precarico destro. Contemporaneamente si determina un aumento del precarico sinistro per schiacciamento dei vasi polmonari che si svuotano in atrio sinistro.

La disparità dei due volumi di precarico, dura solo pochi battiti perché la diminuzione della gittata destra comporterà in poco tempo la diminuzione anche della gittata cardiaca sinistra.

Questi cambiamenti ciclici legati alla ventilazione meccanica risultano essere maggiori quando il cuore lavora nella parte bassa della porzione ascendente della curva di Frank Starling e maggiori sono, maggiore sarà valore del parametro dinamico osservato.

La SPV è un parametro cardiovascolare utilizzato in medicina umana e veterinaria fortemente influenzato dalla ventilazione meccanica e che riflette le variazioni di pressione sistolica sistemica ad ogni ciclo respiratorio in pazienti sottoposti a ventilazione meccanica (Michard, 2005; Rabozzi & Franci, 2014). Questo parametro è fortemente correlato alla volemia e risulta essere aumentato in caso di ipovolemia che risponde alla somministrazione di fluidi (Perel et al., 1987).

Un’unica pubblicazione con uno studio applicato alla pratica clinica

suggerisce un valore di SPV indicativo di responsività ai fluidi nel cane

(Rabozzi & Franci, 2014), indicando come responsivi ai fluidi cani

sottoposti a mini-flui challenge (3 mL/kg di cristalloidi iniettati per via

endovenosa) e tenuti su ventilazione meccanica a pressione positiva con PIP di 8 cmH

O con un valore di SPV superiore a 4 mm Hg o 4,5 %.

Questo studio è stato condotto analizzando parametri indiretti (aumento

della pressione arteriosa media e/o diminuzione della frequenza

cardiaca) e non l’analisi diretta della gittata cardiaca.