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3. Pazienti e metodi
3.1 Periodo perinatale
Sono stati reclutati 40 neonati (17 M, 23 F) nati a termine e ricoverati alla nascita presso la Neonatologia dell’Università di Pisa nel periodo marzo – maggio 2013. E’ stato raccolto un campione di sangue venoso dal cordone ombelicale di ciascun soggetto al momento della nascita per la valutazione dei livelli di 25-OH-D. L’analisi è stata condotta presso il Laboratorio di Medicina Nucleare dell’Azienda Ospedaliera Universitaria Pisana utilizzando una metodica radio-immuno-enzimatica (25-Hydroxyvitamin D
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I RIA Kit, DiaSorin, Minnesota, USA). Come descritto in precedenza, i livelli di vitamina D sono stati definiti secondo i seguenti cut-off: deficienza severa < 10 ng/ml, deficienza < 20 ng/ml, insufficienza 20 – 29 ng/ml, ipovitaminosi < 30 ng/ml, sufficienza ≥ 30 ng/ml.
Alla dimissione del neonato è stata consultata la cartella clinica per la raccolta dei seguenti dati: peso, lunghezza, circonferenza cranica, tempo età gestazionale, modalità di espletamento del parto (naturale/cesareo). Sono state anche valutate le malattie materne costituzionali o pregresse e i farmaci assunti in gravidanza per escludere eventuali condizioni che influenzassero il metabolismo della vitamina D.
36 È stata condotta un’intervista telefonica strutturata alla madre del neonato ad un mese e tre mesi dalla nascita del neonato, o in caso di irreperibilità materna alla prima occasione disponibile dopo il termine fissato. Un fac-simile del questionario somministrato è riportato in Figura 4. L’intervista telefonica ha permesso di raccogliere i seguenti dati relativi alla madre: età, statura e peso prima della gravidanza, utilizzo di supplementi di vitamina D e assunzione di alimenti fortificati durante la gravidanza, esposizione solare durante la stagione estiva precedente la gravidanza e utilizzo di filtri solari. In riferimento all’utilizzo di supplementi vitaminici in gravidanza, è stato richiesto il nome commerciale del prodotto per risalire al contenuto di vitamina D mediante consultazione delle schede tecniche dei prodotti e la compliance alla posologia suggerita, nonché i mesi di assunzione. Per quanto riguarda l’esposizione solare, come già anticipato, si ritiene adeguata ai fini della sintesi di vitamina D le un’esposizione solare degli arti superiori e inferiori per almeno 5-30 minuti tra le 10:00 e le 15:00 due volte a settimana, a seconda della stagione, latitudine e pigmentazione cutanea [11]. È stato quindi domandato alle madri intervistate se fossero state esposte per almeno 15 minuti al giorno più o meno di tre volte a settimana e se avessero trascorso un periodo di villeggiatura al mare, definendo questa esposizione solare “adeguata”. È stato inoltre approfondito l’utilizzo di creme solari con filtro (solar protection factor, SPF) minore o maggiore di 15. L’utilizzo di una crema solare con SPF 15
37 riduce infatti la sintesi di vitamina D a livello cutaneo del 99% [11]. Abbiamo quindi classificato l’utilizzo delle creme a protezione solare in “regolare”, “non regolare” e “nessun utilizzo”, secondo la Tabella 4.
Definizione Utilizzo di
protezione solare SPF > 15 Pre-esposizione
Regolare Sì Sì Sì Non regolare Sì No Sì Sì Sì No Sì No No Nessun utilizzo No No No
Tabella 4. Stratificazione dell’utilizzo di crema con protezione solare.
Il questionario ha altresì permesso di raccogliere i seguenti dati relativi al bambino: tipologia di allattamento (latte materno/in formula), peso e lunghezza ad un mese e tre mesi di vita, episodi infettivi a carico delle vie aeree nel primo mese e nei primi tre mesi di vita. Lunghezza e peso SDS alla nascita sono stati calcolati utilizzando le carte INeS di Bertino e colleghi [105]. Per lunghezza e peso SDS ad uno e a tre mesi sono stati utilizzati gli standard dell’Organizzazione Mondiale della Sanità e il software WHO-Anthro [106].
L’analisi statistica è stata condotta utilizzando il software JMP 9.0 e test non parametrici (Test di Wilcoxon, Test di Kruskal-Wallis, analisi di contingenza). Le informazioni ottenute mediante intervista considerate inattendibili o non disponibili hanno determinato l’esclusione del soggetto dall’analisi statistica per uno o più parametri. Sono stati ritenuti significativi valori di p < 0.05.
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Cognome e nome madre______________________________ Cognome e nome neonato_____________________________
Età materna _______________________
Peso e statura prima della gravidanza _________kg ________cm PARTE PRIMA: domande riguardanti la madre
• Ha assunto integratori vitaminici durante la gravidanza?
Se sì, quale prodotto (nome commerciale)? A partire da quando e per quanto tempo? E’ stata costante nell’assunzione delle vitamine?
• Ha assunto cibi fortificati con Vitamina D (yoghurt, latte, succhi di frutta) durante la gravidanza?
Sì No
• Quanto stima di essere stata esposta al sole durante l’estate precedente la gravidanza?
> 15 min/giorno, gambe e braccia scoperte, 3 vv/settimana < 15 min/giorno, gambe e braccia scoperte, 3 vv/settimana Periodo di villeggiatura al mare (sì/no)
– Durante l’esposizione ha fatto uso di creme solari protettive?
No
Sì, occasionale o post-esposizione Sì, regolare o pre-esposizione
– Se sì, con che fattore di protezione?
• < 15 SPF > 15 SPF
PARTE SECONDA: domande riguardanti il bambino
• Che tipologia di allattamento sta praticando?
Materno In formula Misto (%)
• Quanto pesa e misura il suo bambino?
Peso: ad un mese _________; a 3 mesi ___________
Lunghezza: ad un mese ___________; a 3 mesi ___________
• Sta seguendo le indicazioni riguardo la supplementazione di vitamina D che le sono state consigliate dal neonatologo alla dimissione?
Sì No
Se sì: a partire dalla dimissione?
Se sì: per quanto tempo stima di proseguire?
• Ricorda eventuali episodi infettivi a carico delle vie respiratorie del bambino durante il primo mese/durante i primi tre mesi?
Se sì, quale è stata la diagnosi? (raffreddore, bronchite, bronchiolite, polmonite, …) Questionario telefonico: vitamina D e periodo perinatale
Figura 4. Fac-simile del questionario telefonico somministrato alle madri dei neonati ricoverati alla nascita presso la Neonatologia della Clinica Pediatrica dell’Università di Pisa.
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3.2 Da un mese a due anni di vita
Sono stati reclutati 86 bambini (59 M, 27 F; 71 etnia caucasica, 15 etnia non caucasica) di età compresa tra 0.1 e 2.0 anni (età media 1.0 ± 0.62 anni) ricoverati presso la Clinica Pediatrica dell’Università di Pisa nel periodo febbraio 2011- ottobre 2012.
Ogni paziente ha eseguito un prelievo venoso a digiuno su cui sono stati valutati i seguenti analiti: 25-OH-D, 1,25-OH2-D, PTH, Calcio, Fosforo.
Sono stati annotati il mese e la stagione del prelievo. Il PTH intatto circolante e i livelli di 25-OH-D sono stati misurati presso il Laboratorio di Medicina Nucleare della dell’Azienda Ospedaliera Universitaria Pisana con metodica immuno-radio-metrica e radio-immuno-enzimatica, rispettivamente (N-tact PTH SP IRMA kit, DiaSorin, Minnesota, USA e 25-Hydroxyvitamin D 125I RIA Kit, DiaSorin, Minnesota, USA, rispettivamente). Come descritto in precedenza, i livelli di 25-OH-D sono stati definiti secondo i seguenti cutoff: deficienza severa < 10 ng/ml, deficienza < 20 ng/ml, insufficienza 20 – 29 ng/ml, ipovitaminosi < 30 ng/ml, sufficienza ≥ 30 ng/ml. Livelli di PTH > 65 ng/L sono stati ritenuti suggestivi di iperparatiroidismo.
All’anamnesi è stato valutata la stagione di nascita, il tipo di allattamento (latte materno o in formula) e l’eventuale introduzione di altri alimenti (divezzamento sì/no). È stata inoltre valutata la profilassi con vitamina D al
40 momento del ricovero. È stato infine annotato il motivo di ricovero consultando la cartella clinica alla voce della diagnosi di dimissione, distinguendo tra patologie infettive e non infettive, e tra le prime quelle a carico delle vie respiratorie.
L’analisi statistica è stata condotta utilizzando il software JMP 9.0 e test non parametrici (Test di Wilcoxon, Test di Kruskal-Wallis, analisi di contingenza). La regressione lineare è stata utilizzata per analizzare la relazione tra 25-OH-D e PTH. Sono stati ritenuti statisticamente significativi valori di p < 0.05. Le informazioni ottenute mediante intervista considerate inattendibili o non disponibili hanno determinato l’esclusione del soggetto dall’analisi statistica per uno o più parametri.
