Informazioni sulla richiesta d esenzione per i beneficiari di una pensione svizzera residenti in Spagna

Informazioni sulla richiesta d’esenzione per i beneficiari di una pensione svizzera residenti in Spagna

Persone che percepiscono una pensione svizzera hanno il diritto d’opzione. Ciò significa che possono essere esonerati dall’assicurazione obbligatoria in Svizzera se possono dimostrare di essere assicurati nel sistema sanitario spagnolo.

Persone che (anche) percepiscono una pensione spagnola o hanno un’attività lucrativa in Spagna non sono soggette all’assicurazione svizzera obbligatoria. Non è quindi necessario presentare la domanda di esenzione.

Persone che percepiscono un'altra pensione da un altro Stato dell'UE / AELS oltre alla propria pensione svizzera sono soggette all’assicurazione obbligatoria svizzera solo se hanno pagato più a lungo la pensione svizzera. Se i contributi sono stati versati più a lungo nell'altro Stato UE / AELS, esiste un'assicurazione obbligatoria nello stesso Stato e non è necessario presentare una domanda di esenzione.

La domanda d’esenzione deve essere presentata entro tre mesi dal trasferimento di

residenza o la prima volta che la pensione è ricevuta. Si prega di inviare i documenti elencati di seguito tramite il nostro portale web all'indirizzo www.kvg.org, via e-mail a eu@kvg.org o per posta all’Istituzione comune LAMal, Gibelinstrasse 25, 4503 Soletta, Svizzera.

- Domanda d‘esenzione (vedi pag. 2)

- Deregistrazione della comunità residenziale svizzera - Certificato di pensione

- Prova di stato di assicurazione sanitaria spagnola «convenio especial» (p.es. «modelo TA-0040» pag.3ff.)

Stand 30. Juni 2018



Stato: aprile 2017 9

Istituzione comune LaMal Casella postale

4503 Soletta Svizzera

Domanda di esenzione dall’obbligo assicurativo in Svizzera in qualità di titolare di una pensione svizzera residente in Germania, Finlandia (solo familiari), Francia, Italia, Austria, Portogallo o Spagna (convenio especial)

Cognome: ... Nome: ... ……….

Data di nascita: ... N. AVS : ...

Pensione dalla Svizzera:  AVS/AI  AI  AM  LPP a partire dal/dal ...

Pensione dall’UE/AELE:  No  Sí Paese: ………...….. a partire dal/dal ...

Paese: ………..…….. a partire dal/dal ……….…

Attività lucrativa:  No  Sí Paese: ………... a partire dal/dal ...

Indirizzo nello stato UE/AELE

Strada/no: ...

CP: ... ……….………Luogo: ...

Paese: ... Nazionalità:………..

E-mail: ... Tel: ...

Residenza in uno stato UE/AELE dal: ...

Ultimo indirizzo in Svizzera:...

Ultima cassa malati in Svizzera: ...

Mi avvalgo del diritto d’opzione e mi affilio all’assicurazione malattia o continuo a restare assicurato nel mio paese di residenza. Chiedo quindi l’esenzione dall’obbligo di assicurazione malattia in Svizzera.

Allego:

x notificazione di affiliazione all’assicurazione malattie nel paese di residenza oppure attestazione per affiliazione futura (solo fotocopia)

x notificazione di partenza del comune di residenza in Svizzera x attestazione della rendita/pensione

x formulario “Choix du système d’assurance-maladie applicable” (obbligatorio soltanto per persone residenti in Francia)

... ...

Luogo, Data Firma

MINISTERIO DE EMPLEO

Y SEGURIDAD SOCIAL

TESORERÍA GENERAL DE LA SEGURIDAD SOCIAL

0040 . A T

SOLICITUD DE ALTA/BAJA/VARIACIÓN DE DATOS/

SUSPENSIÓN/REANUDACIÓN/EXTENSIÓN

DEL CONVENIO ESPECIAL.

3527(&&,Ï1 '( '$726 $ ORV HIHFWRV SUHYLVWRV HQ HO DUWtFXOR  GH OD /H\ 2UJiQLFD  GH  GH GLFLHPEUH %2( GHO 

 GH 3URWHFFLyQ GH 'DWRV GH &DUiFWHU 3HUVRQDO VH OH LQIRUPD TXH ORV GDWRV FRQVLJQDGRV HQ HO SUHVHQWH PRGHOR VHUiQ LQFRUSRUDGRV DO )LFKHUR *HQHUDO GH $ILOLDFLyQ UHJXODGR SRU OD 2UGHQ GH  5HVSHFWR GH ORV FLWDGRV GDWRV SRGUi HMHUFLWDU ORV GHUHFKRV GH DFFHVR UHFWLILFDFLyQ \ FDQFHODFLyQ HQ ORV WpUPLQRV SUHYLVWRV HQ OD LQGLFDGD /H\ 2UJiQLFD 

, 1 6 7 5 8 & & , 2 1 ( 6

*(1(5$/(6

 (O GRFXPHQWR GHEHUi FXPSOLPHQWDUVH D PiTXLQD R FRQ OHWUDV PD\~VFXODV VLQ HQPLHQGDV QL WDFKDGXUDV

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 (VWH GRFXPHQWR VH XWLOL]DUi SDUD HIHFWXDU ODV VROLFLWXGHV GH DOWD EDMD R YDULDFLyQ GH GDWRV GH FXDOTXLHU FRQYHQLR HVSHFLDO

 '$726 '(/'( /$62/,&,7$17( 6H FXPSOLPHQWDUi HQ WRGRV ORV FDVRV

 1RPEUH \ $SHOOLGRV VH LQGLFDUiQ HO QRPEUH \ DSHOOLGRV FRPSOHWRV GHOGH OD VROLFLWDQWH GHO DOWD EDMD YDULDFLyQ GH GDWRV

VXVSHQVLyQ UHDQXGDFLyQ R H[WHQVLyQ GHO FRQYHQLR HVSHFLDO

 1~PHUR GH 6HJXULGDG 6RFLDO VH DQRWDUi HO 1~PHUR GH 6HJXULGDG 6RFLDO R 1~PHUR GH$ILOLDFLyQ GHOGH OD VROLFLWDQWH

 )HFKD GH QDFLPLHQWR VH LQGLFDUi OD IHFKD GH QDFLPLHQWR FRPSOHWD GHOGH OD VROLFLWDQWH

 7LSR GH 'RFXPHQWR ,GHQWLILFDWLYR PDUTXH FRQ XQD ³;´ 'RFXPHQWR 1DFLRQDO GH ,GHQWLGDG '1,7DUMHWD GH ([WUDQMHUR R

3DVDSRUWH

 1~PHUR GHO 'RFXPHQWR ,GHQWLILFDWLYR VH UHIOHMDUi HO 1~PHUR GHO 'RFXPHQWR ,GHQWLILFDWLYR VL VH WUDWD GH 7DUMHWD GH ([WUDQMHUR VH DQRWDUi HO 1~PHUR GH ,GHQWLILFDFLyQ GH ([WUDQMHUR 1,(

 'RPLFLOLR VH KDUi FRQVWDU HO GRPLFLOLR \ WHOpIRQR GH UHVLGHQFLD KDELWXDO GHOGH OD VROLFLWDQWH /DV GHQRPLQDFLRQHV GHO QRPEUH GH OD YtD S~EOLFD \ GHO PXQLFLSLRHQWLGDG GH iPELWR WHUULWRULDO LQIHULRU DO PXQLFLSLR VH DQRWDUiQ FRPSOHWDV

 'DWRV 7HOHPiWLFRV/DDQRWDFLyQGHHVWRVGDWRVVXSRQHODDFHSWDFLyQGHFRPXQLFDFLRQHVLQIRUPDWLYDVGHOD6HJXULGDG 6RFLDO

 '$726 5(/$7,926$/$62/,&,78' 6H FXPSOLPHQWDUi HQ WRGRV ORV FDVRV

6H PDUFDUi FRQ ; GH TXp WLSR GH VROLFLWXG VH WUDWD DOWD EDMD R YDULDFLyQ GH GDWRV GHO FRQYHQLR HVSHFLDO $VLPLVPR VH LQGLFDUi VL VH WUDWD GH OD VXVSHQVLyQ R UHDQXGDFLyQ GH XQ FRQYHQLR HVSHFLDO GH SHUFHSWRUHV GHO VXEVLGLR GH GHVHPSOHR SDUD PD\RUHV GH FLQFXHQWD \ GRV DxRV PRWLYDGD SRU OD VLPXOWiQHD VXVSHQVLyQ R UHDQXGDFLyQ GH OD FRUUHVSRQGLHQWH SUHVWDFLyQ HFRQyPLFD GH GHVHPSOHR R VL VH WUDWD GH OD H[WHQVLyQ GH XQ FRQYHQLR HVSHFLDO VXVFULWR D ORV IDPLOLDUHV GHO WLWXODU SRU XQ HPLJUDQWH UHWRUQDGR R SRU HVSDxRO SHQVLRQLVWD GH XQ VLVWHPD GH SUHYLVLyQ VRFLDO H[WUDQMHUR IDOOHFLGR R SRU XQ SHQVLRQLVWD GH 6XL]D UHVLGHQWH HQ (VSDxD IDOOHFLGR (Q HO VXSXHVWR GH H[WHQVLyQ GH XQ FRQYHQLR HVSHFLDO D ORV IDPLOLDUHV GHO WLWXODU IDOOHFLGR VH FXPSOLPHQWDUi HO DSDUWDGR

©(0,*5$17( 2 3(16,21,67$'( 81 6,67(0$'( 35(9,6,Ï1 62&,$/(;75$1-(52 )$//(&,'2ª

)HFKD LQLFLRFHVHYDULDFLyQ GH GDWRVVXVSHQVLyQUHDQXGDFLyQH[WHQVLyQ

(Q ODV VROLFLWXGHV GHDOWD VH LQGLFDUi FRQ FDUiFWHU JHQHUDO OD IHFKD HQ TXH VH SUHWHQGH LQLFLDU HO FRQYHQLR HVSHFLDO VDOYR TXH HO PLVPR VH VROLFLWH IXHUD GH ORV QRYHQWD GtDV VLJXLHQWHV D OD FDXVD TXH OR RULJLQD HQ FX\R FDVR OD IHFKD VHUi OD GH SUHVHQWDFLyQ R HQ HO FDVR GH RSFLyQ GLVWLQWD SRU HOOD VROLFLWDQWH VH FRQVLJQDUi

 6L HO FRQYHQLR HVSHFLDO HV QRUPDO X RUGLQDULR GHSHQGLHQGR GH OD FDXVD TXH OR RULJLQD OD IHFKD GHO GtD VLJXLHQWH D OD EDMD HQ HO FRUUHVSRQGLHQWH UpJLPHQ GH OD 6HJXULGDG 6RFLDO FRPR WUDEDMDGRU R DVLPLODGR OD IHFKD GHO GtD VLJXLHQWH DO GH DJRWDPLHQWR GH OD SUHVWDFLyQ FRQWULEXWLYD GH GHVHPSOHR OD IHFKD GH LQLFLR GH OD SUyUURJD GH OD LQFDSDFLGDG WHPSRUDO OD IHFKD GH OD UHVROXFLyQ R VHQWHQFLD TXH GHWHUPLQD OD DQXODFLyQ R UHYLVLyQ GH OD SHQVLyQ GH LQFDSDFLGDG SHUPDQHQWH R MXELODFLyQ GH OD VLWXDFLyQ TXH GD RULJHQ D OD VROLFLWXG

 6L HO FRQYHQLR HVSHFLDO HV GH SHUFHSWRUHV GH VXEVLGLRV GH GHVHPSOHR SDUD PD\RUHV GH y DxRV OD IHFKD GH LQLFLR GHO FLWDGRVXEVLGLR GH GHVHPSOHR R OD IHFKD GH SUHVHQWDFLyQ GH OD VROLFLWXG VL HV DQWHULRU

 6L HO FRQYHQLR HVSHFLDO HV GH GHSRUWLVWDV GH DOWR QLYHO HO GtD  GHO PHV HQ TXH VH KD\D DGTXLULGR OD FRQGLFLyQ GH GHSRUWLVWD GH DOWR QLYHO

 6L HO FRQYHQLR HVSHFLDO HV GH WUDEDMDGRU FRQ UHGXFFLyQ GH OD MRUQDGD GH WUDEDMR FRQ GLVPLQXFLyQ SURSRUFLRQDO GH VDODULR HO GtD GH LQLFLR GH OD UHGXFFLyQ GH MRUQDGD

 6L HO FRQYHQLR HVSHFLDO HV SRU KXHOJD OHJDO R FLHUUH SDWURQDO HO GtD GH LQLFLR GH OD VLWXDFLyQ GH KXHOJD R FLHUUH SDWURQDO

 6L HO FRQYHQLR HVSHFLDO HV SRU FXLGDGRU QR SURIHVLRQDO GH SHUVRQDV HQ VLWXDFLyQ GH GHSHQGHQFLD OD IHFKD GH LQLFLR GH SHUFHSFLyQ GH OD SUHVWDFLyQ

 (Q ODV VROLFLWXGHV GH EDMD VH LQGLFDUi OD IHFKD HQ TXH VH SUHWHQGH H[WLQJXLU HO FRQYHQLR HVSHFLDO

 (Q ODV VROLFLWXGHV GH YDULDFLyQ GH GDWRV VH DQRWDUi OD IHFKD HQ TXH VH KD SURGXFLGR OD YDULDFLyQ GH GDWRV

 (Q OD VROLFLWXGHV GHVXVSHQVLyQ \ UHDQXGDFLyQ VH FXPSOLPHQWDUi FRQ OD IHFKD HQ TXH VH KD VXVSHQGLGR R UHDQXGDGR

UHVSHFWLYDPHQWH HO VXEVLGLR GH PD\RUHV GH FLQFXHQWD \ GRV DxRV R GHO LQLFLR GH OD VLWXDFLyQ GHWHUPLQDQWH GH OD VXVSHQVLyQUHDQXGDFLyQ

 (Q ODV VROLFLWXGHV GH H[WHQVLyQ VH LQGLFDUi OD IHFKD GHO GtD VLJXLHQWH HQ TXH VH SUHVHQWD OD VROLFLWXG

 &DXVD GH OD YDULDFLyQ GH GDWRVVXVSHQVLyQ VH FXPSOLPHQWDUi ~QLFDPHQWH HQ ORV VXSXHVWRV GH YDULDFLyQ GH GDWRV R VXVSHQVLyQ GHO FRQYHQLR HVSHFLDO

 &DXVD GH OD EDMD GHO FRQYHQLR HVSHFLDO VH PDUFDUi FRQ ³;´ OD FDXVD SRU OD TXH VH VROLFLWD OD EDMD HQ HO FRQYHQLR HVSHFLDO

 7,32 '( &219(1,2 (63(&,$/ 6H FXPSOLPHQWDUi HQ WRGRV ORV FDVRV

 *HQpULFR 6H PDUFDUi FRQ ; HO WLSR GH FRQYHQLR HVSHFLDO GHO FXDO VH VROLFLWD OD VXVFULSFLyQ H[WLQFLyQ R YDULDFLyQ GH GDWRV

 (PLJUDQWHV H KLMRV GH HPLJUDQWHV GH QDFLRQDOLGDG HVSDxROD 6H PDUFDUi FRQ ³;´ OD LGHQWLILFDFLyQ GHO FRQYHQLR GHO TXH VH VROLFLWD OD VXVFULSFLyQ H[WLQFLyQ YDULDFLyQ GH GDWRV R H[WHQVLyQ 3DUD ORV VROLFLWDQWHV GH HVWH WLSR GH FRQYHQLR HVSHFLDO HV SUHFLVR FXPSOLPHQWDU HO DSDUWDGR  GH OD WHUFHUD KRMD GHO PRGHOR 7$ KRMD DGLFLRQDO

 $VLVWHQFLD VDQLWDULD 6H PDUFDUi FRQ ³;´ HO FRQYHQLR HVSHFLDO SRU HO TXH VH VROLFLWD WHQHU FXELHUWD OD DVLVWHQFLD VDQLWDULD R FDXVDU EDMD HQ OD PLVPD 6HUi REOLJDWRULR FXPSOLPHQWDU HO DSDUWDGR  GH OD WHUFHUD KRMD GHO PRGHOR 7$ KRMD DGLFLRQDO

 )XQFLRQDULRV R HPSOHDGRV HVSDxROHV GH 2UJDQL]DFLRQHV ,QWHUQDFLRQDOHV ,QWHUJXEHUQDPHQWDOHV 6H PDUFDUi FRQ ³;´

VL VH WUDWD GH 2UJDQLVPR FRQ VHGH HQ (VSDxD R HQ HO H[WUDQMHUR 6H FXPSOLPHQWDUi REOLJDWRULDPHQWH HO DSDUWDGR  GH OD WHUFHUD KRMD GHO PRGHOR 7$ KRMD DGLFLRQDO

 &XLGDGRU QR SURIHVLRQDO GH SHUVRQDV HQ VLWXDFLyQ GH GHSHQGHQFLD 6H PDUFDUi FRQ ³;´ VL HO FRQYHQLR HVSHFLDO VH VXVFULEH SRU GHGLFDFLyQ FRPSOHWD R SRU GHGLFDFLyQ SDUFLDO LQGLFDQGR HQ HVWH FDVR HO Q~PHUR GH KRUDV VHPDQDOHV \ VL HV SHUFHSWRU GHO VXEVLGLR SDUD PD\RUHV GH y DxRV 6H PDUFDUi WDPELpQ FRQ ³;´ VL VH VROLFLWD LQFUHPHQWR GH EDVH

 'DWRV UHODWLYRV D OD SHUVRQD GHSHQGLHQWH 6H LQGLFDUiQ ORV GDWRV FRPSOHWRV GH OD PLVPD 1RPEUH \ DSHOOLGRV

GRFXPHQWR LGHQWLILFDWLYR 1$) GRPLFLOLR \ IHFKD GH FRQFHVLyQ GH OD SUHVWDFLyQ FRPR SHUVRQD GHSHQGLHQWH

 &RQYHQLR (VSHFLDO SDUD OD FRWL]DFLyQ DGLFLRQDO GH H[SHGLHQWHV GH UHJXODFLyQ GH HPSOHR  \  6H PDUFDUi FRQ ³;´ OD FDVLOOD FRUUHVSRQGLHQWH DO H[SHGLHQWH GH UHJXODFLyQ GH HPSOHR SRU HO TXH VH H[WLQJXLy HO FRQWUDWR GH WUDEDMR

\ VL HV SHUFHSWRU GHO VXEVLGLR SDUD PD\RUHV GH y DxRV 6HUi REOLJDWRULR DQRWDU OD IHFKD HQ TXH FDXVy EDMD HQ OD HPSUH

VDFRPR FRQVHFXHQFLD GH XQR GH HVWRV GRV H[SHGLHQWHV GH UHJXODFLyQ GH HPSOHR

 &$86$6 '(/ &219(1,2 (63(&,$/ 1250$/ 8 25',1$5,2

6H FXPSOLPHQWDUi ~QLFDPHQWH HQ ORV VXSXHVWRV GH DOWD \ H[FOXVLYDPHQWH VL HO WLSR GH FRQYHQLR HVSHFLDO DQRWDGR HQ HO DSDUWDGR DQWHULRU HV HO QRUPDO X RUGLQDULR 6H PDUFDUi FRQ ; OD FDXVD TXH PRWLYD OD VROLFLWXG GHO FRQYHQLR HVSHFLDO QRUPDO X RUGLQDULR

 (),&$&,$< &217(1,'2 '(/ &219(1,2 (63(&,$/ 6H FXPSOLPHQWDUi HQ ORV VXSXHVWRV GH DOWD

(IHFWRV VH PDUFDUi FRQ ; OD RSFLyQ HOHJLGD H[FOXVLYDPHQWH VL HO WLSR GH FRQYHQLR HVSHFLDO HV DOJXQR GH ORV VLJXLHQWHV QRUPDO X RUGLQDULR SHUFHSWRU GH VXEVLGLR GH GHVHPSOHR SDUD PD\RUHV GH y DxRV WUDEDMDGRU ILMR GLVFRQWLQXR SHUFHSWRU GHO VXEVLGLR GHGHVHPSOHR FRQ FRWL]DFLyQ SRU MXELODFLyQ R WUDEDMDGRU FRQ UHGXFFLyQ GH OD MRUQDGD GH WUDEDMR FRQ GLVPLQXFLyQ SURSRUFLRQDO GHO VDODULR 

%DVH GH FRWL]DFLyQ GH LJXDO IRUPD TXH SDUD ORV HIHFWRV (Q HO VXSXHVWR GH TXH HO WLSR GH FRQYHQLR HVSHFLDO VHD GH GHSRUWLVWDV GH DOWR QLYHO HQ HO DSDUWDGR LQWHUPHGLD VH LQGLFDUi OD EDVH GH FRWL]DFLyQ HOHJLGD 6H SRGUi RSWDU SRU OD EDVH DFWXDOL]DGD VLHPSUH TXH HO VXVFULSWRU UH~QD ORV UHTXLVLWRV GHO DUWtFXOR  D y E GH OD 2UGHQ 7$6 GH  GH IHEUHUR TXH PRGLILFD OD 2UGHQ 7$6 GH  GH RFWXEUH (Q HO VXSXHVWR GH TXH HO FRQYHQLR HVSHFLDO VH VROLFLWH SRU EDVH GLVWLQWD D OD PtQLPD GH 5(7$VH SRGUi VROLFLWDU TXH OD EDVH GH FRWL]DFLyQ VH LQFUHPHQWH DXWRPiWLFDPHQWH \ FRQ XQD SHULRGLFLGDG DQXDO HQ HO SRUFHQWDMH HQ TXH VH LQFUHPHQWH OD EDVH Pi[LPD GH FRWL]DFLyQ GHO UpJLPHQ GH OD 6HJXULGDG 6RFLDO HQ HO TXH VH VXVFULED HO FRQYHQLR HVSHFLDO

 '(&/$5$&,Ï1

,QGtTXHVH OD RFXSDFLyQ D TXH VH YD D GHGLFDU HQ HO IXWXUR

 '$726 5(/$7,926$/ 5(35(6(17$17(

6H LQGLFDUiQ ORV GDWRV FRPSOHWRV GHO PLVPR 7DQWR GH QRPEUH R UD]yQ VRFLDO FRPR GRFXPHQWR LGHQWLILFDWLYR 1$)&&& \ GRPLFLOLR

 '$726 5(/$7,926$/$127,),&$&,Ï1

6H LQGLFDUi FRQ XQD ; VL VH SUHILHUH D HIHFWR GH UHFLELU ODV QRWLILFDFLRQHV GH OD$GPLQLVWUDFLyQ GH OD 6HJXULGDG 6RFLDO HO GRPLFLOLR DQRWDGR HQ ORV GDWRV GHOGH OD VROLFLWDQWH R VL VH WUDWD GH RWUR GRPLFLOLR HQ FX\R FDVR VH LQGLFDUi HO PLVPR D FRQWLQXDFLyQ

 '$726 3$5$/$'20,&,/,$&,Ï1 '(/ 3$*2 '( &827$6

0HGLDQWH OD GRPLFLOLDFLyQ GHO SDJR GH FXRWDV OD 7HVRUHUtD *HQHUDO GH OD 6HJXULGDG 6RFLDO HIHFWXDUi XQD RUGHQ GH DGHXGR D VX

%DQFR R &DMD SDUD HO SDJR GH VXV FRWL]DFLRQHV HQ SHUtRGR YROXQWDULR

(VWD GRPLFLOLDFLyQ VyOR HV YiOLGD SDUD HO SDJR GH ODV FRWL]DFLRQHV HQ SHUtRGR YROXQWDULR \ UHJXODUL]DFLRQHV SRU YDULDFLyQ GH ORV WLSRV R EDVHV UHJODPHQWDULRV QXQFD SDUD HO SDJR GH DWUDVRV

6X %DQFR R &DMD OH DGHXGDUi HO LPSRUWH HQ OD FXHQWD SRU 9G LQGLFDGD VLHQGR HO ~OWLPR GtD GHO PHV OD IHFKD HQ OD FXDO SUHFLVD WHQHU OD SURYLVLyQ QHFHVDULD GH IRQGRV

/D 7HVRUHUtD *HQHUDO GH OD 6HJXULGDG 6RFLDO OH LQIRUPDUi GHO SULPHU PHV TXH OH VHUi DGHXGDGR HQ FXHQWD HVWDQGR 9G REOLJDGR DO SDJR GH ODV FXRWDV PHQVXDOHV DQWHULRUHV D WDO PHV PHGLDQWH HO EROHWtQ GH FRWL]DFLyQ FRUUHVSRQGLHQWH TXH OH VHUi VXPLQLVWUDGR SRU OD 7HVRUHUtD *HQHUDO GH OD 6HJXULGDG 6RFLDO

'2&80(17$&,Ï1 48( '(%($3257$5

'RFXPHQWR LGHQWLILFDWLYR GHOGH OD VROLFLWDQWH 'RFXPHQWR 1DFLRQDO GH ,GHQWLGDG '1, 7DUMHWD GH ([WUDQMHUR R 3DVDSRUWH VHJ~Q HO FDVR (Q HO VXSXHVWR GH YDULDFLRQHV GH ORV GDWRV FRQWHQLGRV HQ HO DQWHULRU GRFXPHQWR VH GHEHUi SUHVHQWDU HO RULJLQDO TXH DFUHGLWH WDO YDULDFLyQ

7,32 '( &219(1,2 (63(&,$/ *(1e5,&2

 7UDEDMDGRU SRU FXHQWD DMHQD R DVLPLODGR SURFHGHQWH GHO 5pJLPHQ *HQHUDO 5pJLPHQ (VSHFLDO GH OD 0LQHUtD GHO &DUEyQ R GHO 5pJLPHQ (VSHFLDO GHO 0DU *UXSR , FHUWLILFDGR GH OD HPSUHVD R HPSUHVDV HQ ODV TXH WUDEDMy HQ ORV ~OWLPRV GRFH PHVHV DQWHULRUHV D OD EDMD GRQGH ILJXUHQ ODV EDVHV GH FRWL]DFLyQ SRU FRQWLQJHQFLDV FRPXQHV FRUUHVSRQGLHQWHV D HVRV GRFH PHVHV

 7UDEDMDGRU SURFHGHQWH GH GHVHPSOHR FRQWULEXWLYR RULJLQDO R FRSLD GH FHUWLILFDGR GHO 63(( HQ HO TXH VH LQGLTXH OD IHFKD D SDUWLU GH OD FXDO VH KD GHMDGR R GHMDUi GH SHUFLELU OD SUHVWDFLyQ HFRQyPLFD \ EDVH GH FRWL]DFLyQ HQ WDO VLWXDFLyQ

 3HUFHSWRU GH VXEVLGLR GH GHVHPSOHR SDUD PD\RUHV GH y DxRV R ILMRV GLVFRQWLQXRV SHUFHSWRUHV GHO VXEVLGLR GH GHVHPSOHR FRQFRWL]DFLyQ SRU MXELODFLyQ DGHPiV GH OR LQGLFDGR SDUD ORV WUDEDMDGRUHV SURFHGHQWHV GH GHVHPSOHR FRQWULEXWLYR RULJLQDO R FRSLD GHOD UHVROXFLyQ GH FRQFHVLyQ GHO VXEVLGLR 6L OD VLWXDFLyQ GH GHVHPSOHR SURFHGH GH XQ H[SHGLHQWH GH UHJXODFLyQ GH HPSOHR VHDSRUWDUi IRWRFRSLD GH OD FRUUHVSRQGLHQWH UHVROXFLyQ DGPLQLVWUDWLYD

 3HUVRQDV FX\D SHQVLyQ KD\D VLGR DQXODGD WUDEDMDGRUHV HQ VLWXDFLyQ GH SUyUURJD GH LQFDSDFLGDG WHPSRUDO \ WUDEDMDGRUHV TXH KDQ FDXVDGR EDMD HQ XQ UpJLPHQ KDELHQGRVHOHV GHQHJDGR OD SHQVLyQ VROLFLWDGD RULJLQDO R FRSLD GH OD UHVROXFLyQ R VHQWHQFLD ILUPH GH DQXODFLyQ GH OD SHQVLyQ FRQFHVLyQ GH OD SUyUURJD GH LQFDSDFLGDG WHPSRUDO R GHQHJDFLyQ GH OD SHQVLyQ

UHVSHFWLYDPHQWH

 3HUVRQDV D ODV TXH VH KD VXVSHQGLGR R H[WLQJXLGR HO VXEVLGLR GH GHVHPSOHR SDUD PD\RUHV GH y DxRV RULJLQDO R FRSLD GHODUHVROXFLyQ HQ OD TXH VH DFXHUGH OD VXVSHQVLyQ R H[WLQFLyQ GHO VXEVLGLR

 7UDEDMDGRUHV HQ KXHOJD OHJDO R FLHUUH SDWURQDO FHUWLILFDGR GH OD HPSUHVD HQ OD TXH FRQVWH HO SHUtRGR GH OD KXHOJD OHJDO R FLHUUH SDWURQDO \ EDVH GH FRWL]DFLyQ GLDULD GHO PHV QDWXUDO DQWHULRU

 7UDEDMDGRUHV FRQWUDWDGRV D WLHPSR SDUFLDO FHUWLILFDGR GH OD HPSUHVD LQGLFDQGR OD EDVH GH FRWL]DFLyQ SRU FRQWLQJHQFLDV FRPXQHV

 7UDEDMDGRUHV FRQ UHGXFFLyQ GH MRUQDGD FHUWLILFDGR GH OD HPSUHVD LQGLFDQGR OD IHFKD GH LQLFLR GH OD UHGXFFLyQ GH MRUQDGD DGHPiV GH OR H[LJLGR SDUD HO UHVWR GH WUDEDMDGRUHV SRU FXHQWD DMHQD

 7UDEDMDGRUHV GH WHPSRUDGD FHUWLILFDGR GH OD HPSUHVD DFUHGLWDWLYR GH OD IHFKD GH FHVH HQ HO WUDEDMR DGHPiV GHO FHUWLILFDGR H[LJLGR SDUD ORV WUDEDMDGRUHV SURFHGHQWHV GH GHVHPSOHR FRQWULEXWLYR

 'HSRUWLVWDV GH DOWR QLYHO DFUHGLWDFLyQ GH WDO FRQGLFLyQ

 7UDEDMDGRU SRU FXHQWD SURSLD RULJLQDO R FRSLD GH ORV MXVWLILFDQWHV GH ORV EROHWLQHV GH FRWL]DFLyQ GHO PHV HQ TXH VH SURGXFH OD EDMD \ GH ORV GRV PHVHV DQWHULRUHV

 &XLGDGRU QR SURIHVLRQDO GH SHUVRQDV HQ VLWXDFLyQ GH GHSHQGHQFLD FRSLD GH OD UHVROXFLyQ FRQFHGLHQGR OD SUHVWDFLyQ HFRQyPLFD D OD SHUVRQD DWHQGLGD \ GRFXPHQWDFLyQ DFUHGLWDWLYD GHO SDUHQWHVFR R GH ODV FLUFXQVWDQFLDV D TXH VH UHILHUH HO DUWtFXOR  GHO 5'

 GH  GH PD\R

 &RWL]DFLyQ DGLFLRQDO HQ H[SHGLHQWHV GH UHJXODFLyQ GH HPSOHR  \  VROLFLWXG GH FRQFHVLyQ GH OD D\XGD UHJXODGD HQ HO 5'  GH  GH MXQLR GLULJLGD DO 63(( \ HQ HO PRGHOR RILFLDO HVWDEOHFLGR SRU GLFKR RUJDQLVPR

Internet

www.seg-social.es

MINISTERIO DE EMPLEO

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TESORERÍA GENERAL DE LA SEGURIDAD SOCIAL TESORERÍA GENERAL DE LA SEGURIDAD SOCIAL

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DE LA SEGURIDAD SOCIAL

TA.0040 ^(Hoja1/2)

SOLICITUD DE: ALTA/BAJA/VARIACIÓN DE DATOS/SUSPENSIÓN/REANUDACIÓN/EXTENSIÓN DEL CONVENIO ESPECIAL

1. DATOS DEL/DE LA SOLICITANTE

1.1 PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO NOMBRE 1.2 NÚMERO DE SEGURIDAD SOCIAL

1.3 FECHA DE NACIMIENTO

Día Mes Año

1.4 TIPO DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO

D.N.I.: TARJETA DE EXTRANJERO: PASAPORTE:

1.5 Nº DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO

DOMICILIO.61

TIPO DE VÍA NOMBRE DE LA VÍA PÚBLICA BLOQUE NÚM. BIS ESCAL. PISO PUERTA CÓD. POSTAL

MUNICIPIO / ENTIDAD DE ÁMBITO TERRITORIAL INFERIOR AL MUNICIPIO PROVINCIA

OSTDA1.7 TELEMÁTICOS

CORREO ELECTRÓNICO

ACEPTO ENVÍO COMUNICACIONES INFORMATIVAS DE LA SEGURIDAD SOCIAL SI NO TELÉFONO MÓVIL

2. DATOS RELATIVOS A LA SOLICITUD (Marque con “X” la opción correcta)

ALTA BAJA VARIACIÓN DE DATOS

SUSPENSIÓN REANUDACIÓN EXTENSIÓN

FECHA DE INICIO / CESE / VARIACIÓN DE DATOS / SUSPENSIÓN / REANUDACIÓN / EXTENSIÓN

Día Mes Año

2.1 CAUSA DE LA VARIACIÓN DE DATOS/SUSPENSIÓN

2.2 CAUSA DE LA BAJA DEL CONVENIO ESPECIAL VOLUNTARIA

FALLECIMIENTO

ADQUISICIÓN DE LA CONDICIÓN DE PENSIONISTA

INCLUSIÓN EN EL CAMPO DE APLICACIÓN DE UN RÉGIMEN DE LA SEGURIDAD SOCIAL PASAR A RESIDIR EN TERRITORIO ESPAÑOL

NO RESIDIR EN TERRITORIO ESPAÑOL OTRAS CAUSAS (Indíquese cual):

3. TIPO DE CONVENIO ESPECIAL 3.1 GENÉRICO

NORMAL U ORDINARIO CONTRATO A TIEMPO PARCIAL FIJO DISCONTINUO PERCEPTOR SUBSIDIO DESEMPLEO REDUCCIÓN JORNADA TRABAJO- DISMINUCIÓN PROPORCIONAL SALARIO PERMANENCIA EN ALTA SIN RETRIBUCIÓN

DEPORTISTA DE ALTO NIVEL

TRABAJADOR TEMPORADA Y SIST. ESPECIAL FRUTAS Y HORTALIZAS Y CONSERVAS VEGETALES TRABAJADOR TEMPORADA PERÍODO SIN ACTIVIDAD TRANSFERENCIA DERECHOS COMUNIDAD EUROPEA TRABAJADORES AGENCIAS ADUANAS R.D. 1513/2009

SUBSIDIO DESEMPLEO MAYORES 52 AÑOS

SUBSIDIO DESEMPLEO MAYORES 55 AÑOS (R.D.L. 20/

HUELGA LEGAL CIERRE PATRONAL EN EL SUPUESTO DE HUELGA LEGAL O CIERRE

PATRONAL (indique la fecha de finalización) Día Mes Año

3.2 EMIGRANTES E HIJOS DE EMIGRANTES DE NACIONALIDAD ESPAÑOLA EMIGRANTES RESIDENTES EN EL EXTRANJERO

HIJOS DE EMIGRANTES RESIDENTES EN EL EXTRANJERO

EMIGRANTES RETORNADOS

HIJOS DE EMIGRANTES RETORNADOS

EMIGRANTES EN EMBARCACIONES EXTRANJERAS RESIDENTES EN ESPAÑA

3.3 ASISTENCIA SANITARIA

PENSIONISTAS DE SUIZA CON RESIDENCIA EN ESPAÑA

3.4 FUNCIONARIOS O EMPLEADOS ESPAÑOLES DE ORGANIZACIONES INTERNACIONALES INTERGUBERNAMENTALES

CON SEDE EN ESPAÑA CON SEDE EN EL EXTRANJERO

3.5 CUIDADOR NO PROFESIONAL DE PERSONAS EN SITUACIÓN DE DEPENDENCIA R.D.L. 20/2012 (B.O.E. 14/07/.2012) DEDICACIÓN COMPLETA DEDICACIÓN PARCIAL Nº de horas

semanales

PERCEPTOR DEL SUBSIDIO DE DESEMPLEO PARA MAYORES DE 52 Ó 55 AÑOS

INCREMENTO DE BASE

REVALORIZACIÓN BASE MÍNIMA RÉGIMEN GENERAL INCREMENTO DE BASE

3.5.1 DATOS RELATIVOS A LA PERSONA DEPENDIENTE A LA QUE ATIENDE EL SUSCRIPTOR. (Cumplimentar en el reverso de la hoja 2/2) 3.6. CONVENIO ESPECIAL PARA LA COTIZACIÓN ADICIONAL DE EXPEDIENTES DE REGULACIÓN DE EMPLEO 76/2000 Y 25/2001

REAL DECRETO:

196/2010

1783/2011 EXPEDIENTE DE REGULACIÓN:

76/2000

25/2001 SUBSIDIO DE DESEMPLEO PARA MAYORES DE: 52 AÑOS 55 AÑOS

Se autoriza al Servicio Público Empleo Estatal para actuar como sujeto responsable de cumplimiento de la obligación de cotizar.

FECHA CESE EMPRESA POR EXPTE. REGULACIÓN EMPLEO

Día Mes Año

2)1/(HojaTA.0040 (11-09-2015)vernácula.lenguaenadoredactimpresoestedisposiciónTENCIA: suaADVER existecooficial,lenguaconAutónomasComunidadeslasEn

SUBSANACIÓN Y/O MEJORA REQUERIDA

MINISTERIO DE EMPLEO

Y SEGURIDAD SOCIAL TESORERÍA GENERAL

DE LA SEGURIDAD SOCIAL

TA.0040 ^{(Hoja 2/2)}

ESTA SEGUNDA HOJA SE CUMPLIMENTARÁ EN TODOS LOS CASOS.

NOMBRE Y APELLIDOS DEL/DE LA SOLICITANTE Nº DOCUMENTO IDENTIFICATIVO Nº DE SEGURIDAD SOCIAL

4. CAUSAS DEL CONVENIO ESPECIAL NORMAL U ORDINARIO

BAJA EN UN RÉGIMEN POR SOLICITUD DE PENSIÓN

BAJA EN UN RÉGIMEN DE LA SEGURIDAD SOCIAL SIENDO PENSIONISTA DE INCAPACIDAD PERMANENTE TOTAL

EXTINCIÓN DE PRESTACIÓN CONTRIBUTIVA DE DESEMPLEO

BAJA EN UN RÉGIMEN DE LA SEGURIDAD SOCIAL

SER TRABAJADOR CON MÁS DE 65 AÑOS Y 35 AÑOS DE COTIZACIÓN EFECTIVA

CESE EN SITUACIONES DE PLURIEMPLEO/PLURIACTIVIDAD

EXTINCIÓN DE SUBSIDIO DE DESEMPLEO PARA MAYORES DE 52 Ó 55 AÑOS

SUSPENSIÓN DE SUBSIDIO DE DESEMPLEO PARA MAYORES DE 52 Ó 55 AÑOS

DENEGACIÓN DE SUBSIDIO DE DESEMPLEO PARA MAYORES DE 52 Ó 55 AÑOS

REVISIÓN DE PENSIÓN DE INCAPACIDAD PERMANENTE

ANULACIÓN DE PENSIÓN DE INCAPACIDAD PERMANENTE O JUBILACIÓN

CONTRATACIÓN CON BASE DE COTIZACIÓN INFERIOR AL PROMEDIO DE BASES DE COTIZACIÓN DE LOS 12 MESES ANTERIORES A LA BAJA

5. EFICACIA Y CONTENIDO DEL CONVENIO ESPECIAL

EFECTOS

DÍA SIGUIENTE A LA BAJA EN EL RÉGIMEN O INICIO DE

LA SITUACIÓN POR LA QUE SE SOLICITA EL CONVENIO DÍA DE PRESENTACIÓN DE LA SOLICITUD BASE DE COTIZACIÓN

MÍNIMA PROMEDIO

DEL ÚLTIMO AÑO COTIZADO MÁXIMA INTERMEDIA:

(Indique la cuantía de la base de cotización elegida)

SOLICITUD DE ACTUALIZACIÓN DE BASE DE COTIZACIÓN POR REUNIR LOS REQUISITOS DEL ART. 6.2.1 a) ó b)

SOLICITUD DE INCREMENTO AUTOMÁTICO DE LA BASE DE COTIZACIÓN EN EL PORCENTAJE EN QUE SE INCREMENTE LA BASE MÁXIMA DE COTIZACIÓN DEL RÉGIMEN (EXCEPTO PARA OPCIÓN POR BASE MÍNIMA)

6. DECLARACIÓN (indique la ocupación a que se va a dedicar en el futuro)

7. DATOS RELATIVOS AL REPRESENTANTE Y/O AL SUJETO RESPONSABLE DEL INGRESO DE CUOTAS DEL CONVENIO ESPECIAL SI ÉSTE ES DIFERENTE DEL SOLICITANTE

CUMPLIMENTAR EN EL REVERSO

8. DATOS RELATIVOS A LA NOTIFICACIÓN (Marque con una “X” la opción correcta) A efectos de lugar de Notificación el interesado/a señala como domicilio preferente:

DOMICILIO DEL SOLICITANTE (Apartado 1.6) OTRO DOMICILIO

DOMICILIO

TIPO DE VÍA NOMBRE DE LA VÍA PÚBLICA BLOQUE NÚM. BIS ESCAL. PISO PUERTA CÓD. POSTAL

MUNICIPIO / ENTIDAD DE ÁMBITO TERRITORIAL INFERIOR AL MUNICIPIO PROVINCIA TELÉFONO

9. DATOS PARA LA DOMICILIACIÓN DEL PAGO DE CUOTAS

CÓDIGO INTERNACIONAL CUENTA BANCARIA (IBAN)

DOCUMENTO IDENTIFICATIVO DEL TITULAR DE LA CUENTA DE ADEUDO

TIPO DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO D.N.I.: C.I.F.: TARJETA

EXTRANJERO: PASPRT.:

Nº DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO

FIRMA DEL TRABAJADOR/A FIRMA Y SELLO DEL REPRESENTANTE FIRMA Y SELLO DEL SUJETO RESPONSABLE DILIGENCIA DE NOTIFICACIÓN DE LA SUBSANACIÓN Y MEJORA DE LA SOLICITUD

Fecha:

D.N.I.:

FIRMA:

ÓRGANO AL QUE SE DIRIGE LA SOLICITUD: DIRECCIÓN PROVINCIAL O ADMINISTRACIÓN DE LA T. G. S. S. :

2)2/(Hoja (30-05-2014)TA.0040 vernácula.lenguaenadoredactimpresoestedisposiciónTENCIA: suaADVER existecooficial,lenguaconAutónomasComunidadeslasEn

MINISTERIO DE EMPLEO

Y SEGURIDAD SOCIAL TESORERÍA GENERAL

DE LA SEGURIDAD SOCIAL

TA.0040 (Reverso hoja 2/2)

3.5.1 DATOS RELATIVOS A LA PERSONA DEPENDIENTE A LA QUE ATIENDE EL SUSCRIPTOR

NOMBRE Y APELLIDOS

TIPO DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO (Marque con una “X” lo que proceda)

D.N.I.: TARJETA DE EXTRANJERO: PASAPORTE: Nº DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO NÚMERO DE SEGURIDAD SOCIAL

DOMICILIO

TIPO DE VÍA NOMBRE DE LA VÍA PÚBLICA BLOQUE NÚM. BIS ESCAL. PISO PUERTA CÓD. POSTAL

MUNICIPIO / ENTIDAD DE ÁMBITO TERRITORIAL INFERIOR AL MUNICIPIO PROVINCIA TELÉFONO

GRADO DE DEPENDENCIA: NIVEL: FECHA DE CONCESIÓN DE LA PRESTACIÓN

COMO PERSONA DEPENDIENTE Día Mes Año

7.1 DATOS RELATIVOS AL REPRESENTANTE

NOMBRE Y APELLIDOS O RAZÓN SOCIAL

TIPO DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO (Marque con una “X” lo que proceda)

D.N.I.: C.I.F.: TARJETA DE EXTRANJERO: PASAPORTE: Nº DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO NÚMERO DE SEGURIDAD SOCIAL

DOMICILIO

TIPO DE VÍA NOMBRE DE LA VÍA PÚBLICA BLOQUE NÚM. BIS ESCAL. PISO PUERTA CÓD. POSTAL

MUNICIPIO / ENTIDAD DE ÁMBITO TERRITORIAL INFERIOR AL MUNICIPIO PROVINCIA TELÉFONO

7.2 DATOS RELATIVOS AL SUJETO RESPONSABLE DEL INGRESO DE CUOTAS DEL CONVENIO ESPECIAL SI ÉSTE ES DIFERENTE DEL SOLICITANTE

NOMBRE Y APELLIDOS O RAZÓN SOCIAL

TIPO DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO (Marque con una “X” lo que proceda) D.N.I.: C.I.F.: TARJETA DE

EXTRANJERO: PASAPORTE:

Nº DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO NÚMERO DE SEGURIDAD SOCIAL C.C.C

DOMICILIO

TIPO DE VÍA NOMBRE DE LA VÍA PÚBLICA BLOQUE NÚM. BIS ESCAL. PISO PUERTA CÓD. POSTAL

MUNICIPIO / ENTIDAD DE ÁMBITO TERRITORIAL INFERIOR AL MUNICIPIO PROVINCIA TELÉFONO

NOMBRE Y APELLIDOS DEL REPRESENTANTE (si el sujeto responsable es persona jurídica)

TIPO DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO (Marque con una “X” lo que proceda)

D.N.I.: TARJETA DE

EXTRANJERO: PASAPORTE:

Nº DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO NÚMERO DE SEGURIDAD SOCIAL

2)2/hoja(Reverso (30-05-2014)TA.0040

MINISTERIO DE EMPLEO

Y SEGURIDAD SOCIAL TESORERÍA GENERAL

DE LA SEGURIDAD SOCIAL

TA.0040 (Hoja adicional)

DECLARACIONES: CONVENIO ESPECIAL

ESTA TERCERA HOJA SE CUMPLIMENTARÁ ÚNICAMENTE EN LOS SUPUESTOS DE:

- CONVENIOS ESPECIALES PARA ASISTENCIA SANITARIA DEPENSIONISTAS DE SUIZA CON RESIDENCIA EN ESPAÑA (APARTADO 10). Artículo 16, Orden TAS/2865/2003.

- CONVENIO ESPECIAL PARA EMIGRANTES E HIJOS DE EMIGRANTES (APARTADO 11). Artículo 15, Orden TAS/2865/2003.

- CONVENIO ESPECIAL PARA FUNCIONARIOS O EMPLEADOS ESPAÑOLES DE ORGANIZACIONES INTERNACIONALES INTERGUBERNAMENTALES (APARTADO 12). Artículo 14,

Orden TAS/2865/2003.

120%5( < $3(//,'26 '(/'( /$ 62/,&,7$17( 1ž '2&80(172 ,'(17,),&$7,92 1ž '( 6(*85,'$' 62&,$/

 '$726 (63(&Ë),&26 3$5$ 3(16,21,67$6 '( 68,=$ &21 5(6,'(1&,$ (1 (63$f$ $UWtFXOR  \ 'LVSRVLFLyQ $GLFLRQDO 7HUFHUD

)(&+$ '( 5(72512 2 '( ),-$&,Ï1 '( /$ 5(6,'(1&,$ +$%,78$/ (1 (63$f$2 '( 5(&212&,0,(172 '( /$3(16,Ï1 6, (6 3267(5,25

'tD 0HV $xR

'85$&,Ï1 '( /$

(67$1&,$ 7(0325$/ ,1'Ë48(6( /$&217,1*(1&,$'( /$48( 6( +$'(5,9$'2 /$3(16,Ï1 5(17$2 &$17,'$'$7$172$/=$'2 3(5&,%,'$325 (/3$Ë6 (1 (/48( '(6(03(f$521 68$&7,9,'$' /$%25$/

&217,1*(1&,$6 &2081(6 325 (1)(50('$'

&20Ò1 2 $&&,'(17( 12 /$%25$/ 2 -8%,/$&,Ï1 &217,1*(1&,$6 352)(6,21$/(6 325 $&&

'( 75$%$-2 2 (1)(50('$' 352)(6,21$/

PAIS DEL QUE PERCIBE LA PENSIÓN O EN EL QUE DESEMPEÑÓ LA ACTIVIDAD LABORAL

FAMILIARES BENEFICIARIOS ⁶L HO Q~PHUR GH IDPLOLDUHV EHQHILFLDULRV VXSHUD HO HVSDFLR SUHYLVWR LQGLTXH HO Qž GH KRMDV DGLFLRQDOHV TXH VH DGMXQWDQ

$3(//,'26 < 120%5(

3$5(17(6&2 7,32 '2&80(172 ,'(17 1ž '2& ,'(17,),&$7,92 1Ò0(52 '( 6(*85,'$' 62&,$/

),50$

$3(//,'26 < 120%5(

3$5(17(6&2 7,32 '2&80(172 ,'(17 1ž '2& ,'(17,),&$7,92 1Ò0(52 '( 6(*85,'$' 62&,$/

),50$

3(NSIONISTA DE SUIZA CON RESIDENCIAEN ESPAÑA FALLECIDO

$3(//,'26 < 120%5( )(&+$ )$//(&,0,(172 '1,3$6$3257( 1Ò0(52 6(*85,'$' 62&,$/

'(&/$5$&,Ï1 '(/ )$0,/,$5 686&5,3725 '(/ &219(1,2 (63(&,$/ 0DUTXH FRQ XQD ³;´ OR TXH SURFHGD (/ 62/,&,7$17( )$0,/,$5 '(/

3(16,21,67$ '( 68,=$ &21 5(6,'(1&,$ (1

(63$f$ DECLARA 48( 6, 12 7,(1( '(5(&+2 $ /$ $6,67(1&,$

6$1,7$5,$ '( /$ 6(*85,'$' 62&,$/

),50$

 '$726 (63(&Ë),&26 3$5$ (/ 7,32 '( &219(1,2 (63(&,$/ '( (0,*5$17(6 ( +,-26 '( (0,*5$17(6 $UWtFXOR 

 5(6,'(17(6 (1 (/ (;75$1-(52

$&7,9,'$' 352)(6,21$/ '(6$552//$'$ (1 (/ (;75$1-(52 )(&+$ '( ,1,&,2 '( /$ $&7,9,'$' (1 (/ (;75$1-(52

'tD 0HV $xR

3$Ë6 '( 5(6,'(1&,$ (1 (/ (;75$1-(52 )(&+$ '(6'(

'tD 0HV $xR

)(&+$ +$67$

'tD 0HV $xR

 5(7251$'26 $ (63$f$

Ò/7,0$ $&7,9,'$' 352)(6,21$/ '(6$552//$'$ (1 (/ (;75$1-(52 FECHA'( &(6( '( /$ $&7,9,'$' (1 (/ (;75$1-(52

'tD 0HV $xR

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'tD 0HV $xR

0DUTXH FRQ XQD ³;´ OR TXH SURFHGD

6, 12 (/ (0,*5$17( 5(7251$'2 D E C L A R A 48( 6( (1&8(175$ ,1&/8,'2 (1 $/*Ò1 5e*,0(1 -85Ë',&2 '( 35(9,6,Ï1 62&,$/

6, 12 (/ (0,*5$17( 5(7251$'2 A U T O R I Z A $ /$ 7*66 /$ &2168/7$ $/ 6,67(0$ '(

9(5,),&$&,Ï1 '( '20,&,/,2 < 5(6,'(1&,$5'  '(  '($%5,/

),50$

 )81&,21$5,26 2 (03/($'26 (63$f2/(6 '( 25*$1,=$&,21(6 ,17(51$&,21$/(6 ,17(5*8%(51$0(17$/(6 $UWtFXOR 

'(120,1$&,Ï1 '( /$ 25*$1,=$&,Ï1 ,17(51$&,21$/ ,17(5*8%(51$0(17$/

'(&/$5$&,Ï1 0DUTXH FRQ XQD ³;´ OR TXH SURFHGD

6, 12 7,(1( /$ &21',&,Ï1 '( )81&,21$5,2 '( /$ $'0,1,675$&,Ï1 3Ò%/,&$ (63$f2/$ 48( '$

/8*$5 $ 68 ,1&/86,Ï1 (1 $/*Ò1 5e*,0(1 '(/ 6,67(0$ '( 6(*85,'$' 62&,$/ (63$f2/

6, 12 +$ (67$'2 $17(5,250(17( 9,1&8/$'2 $ /$ 6(*85,'$' 62&,$/ (63$f2/$ 325 (1&2175$56( (1&8$'5$'2 (1 $/*812 '( /26 5(*Ë0(1(6 &20321(17(6 '( /$ 0,60$

),50$

adicional)(Hoja (30-05-2014)TA.0040 YHUQiFXODOHQJXDHQDGRUHGDFWLPSUHVRHVWHGLVSRVLFLyQ7(1&,$ VXD$'9(5 H[LVWHFRRILFLDOOHQJXDFRQ$XWyQRPDV&RPXQLGDGHVODV(Q

, 1 6 7 5 8 & & , 2 1 ( 6 $' , & , 2 1$/ ( 6

 '$726 (63(&Ë),&26 3$5$(0,*5$17(6 5(7251$'26$(63$f$< 3(16,21,67$6 '( 81 6,67(0$

'( 35(9,6,Ï1 62&,$/ (;75$1-(52 2 3(16,21,67$6 '( 68,=$&21 5(6,'(1&,$(1 (63$f$

 6H FXPSOLPHQWDUi HQ ORV VXSXHVWRV GH DOWD R HQ VX FDVR YDULDFLyQ GH GDWRV 

)HFKD GH UHWRUQR R GH ILMDFLyQ GH OD UHVLGHQFLD KDELWXDO HQ (VSDxD R GH UHFRQRFLPLHQWR GH OD SHQVLyQ VL HV SRVWHULRU VH FXPSOLPHQWDUi OD IHFKD GH UHWRUQR GHILQLWLYD R WHPSRUDO D (VSDxD GH ORV HPLJUDQWHV HVSDxROHV R HQ VX FDVR GH ORV IDPLOLDUHV GH pVWRV FXDQGR OD VROLFLWXG OD VXVFULEDQ ORV PLVPRV SRU IDOOHFLPLHQWR GHO HPLJUDQWH (Q HO VXSXHVWR GH SHQVLRQLVWDV GH XQ VLVWHPD GH SUHYLVLyQ VRFLDO H[WUDQMHUR R SHQVLRQLVWD GH 6XL]D VH DQRWDUi OD IHFKD GH ILMDFLyQ GH VX UHVLGHQFLD KDELWXDO HQ (VSDxD R GH VHU SRVWHULRU DO UHWRUQR OD IHFKD GH DGTXLVLFLyQ GH OD FRQGLFLyQ GH SHQVLRQLVWD GHO VLVWHPD GH SUHYLVLyQ VRFLDO H[WUDQMHUR

'XUDFLyQ GH OD HVWDQFLD WHPSRUDO VH FXPSOLPHQWDUi VyOR VL VH WUDWD GH FRQYHQLR HVSHFLDO SDUD HPLJUDQWHV R IDPLOLDUHV UHWRUQDGRV WHPSRUDOPHQWH

'DWRV GH ORV IDPLOLDUHV EHQHILFLDULRV VH UHODFLRQDUiQ ORV EHQHILFLDULRV GHO WLWXODU GHO FRQYHQLR HVSHFLDO D ORV TXH GHED FRPSUHQGHU OD SUHVWDFLyQ GH DVLVWHQFLD VDQLWDULD 6L HO Q~PHUR GH IDPLOLDUHV HV VXSHULRU D  VH FXPSOLPHQWDUiQ WDQWRV HMHPSODUHV GHO SUHVHQWH GRFXPHQWR FRPR VHDQ QHFHVDULRV

'DWRV GHO HPLJUDQWH R SHQVLRQLVWD GH XQ VLVWHPD GH SUHYLVLyQ VRFLDO H[WUDQMHUR R SHQVLRQLVWD GH 6XL]D IDOOHFLGR HQ HO VXSXHVWR GH TXH HO FRQYHQLR HVSHFLDO VH VXVFULED SRU VHU XQD H[WHQVLyQ GH XQR SUHH[LVWHQWH HQ HO FXDO HO WLWXODU KD\D IDOOHFLGR VH LQGLFDUiQ ORV GDWRV LGHQWLILFDWLYRV GHO DQWHULRU WLWXODU GHO FRQYHQLR HVSHFLDO DVt FRPR OD IHFKD GH IDOOHFLPLHQWR

'HFODUDFLyQ GHO IDPLOLDU VXVFULSWRU GHO FRQYHQLR HVSHFLDO VL HO FRQYHQLR HVSHFLDO HV VROLFLWDGR SRU DOJ~Q IDPLOLDU GH HPLJUDQWH HVSDxRO R SHQVLRQLVWD GHO VLVWHPD GH SUHYLVLyQ VRFLDO H[WUDQMHUR R SHQVLRQLVWD GH 6XL]D IDOOHFLGR HO IDPLOLDU HIHFWXDUi OD SUHVHQWH GHFODUDFLyQ PDUFDQGR FRQ ; HO DSDUWDGR TXH SURFHGD

 '$726 (63(&Ë),&26 3$5$(/ 7,32 '( &219(1,2 '( (0,*5$17(6 ( +,-26 '( (0,*5$17(6 6H FXPSOLPHQWDUiQ H[FOXVLYDPHQWH HQ ORV VXSXHVWRV GH DOWD GH UHVLGHQWHV HQ HO H[WUDQMHUR  R UHWRUQDGRV D (VSDxD 

 )81&,21$5,26 2 (03/($'26 (63$f2/(6 '( 25*$1,=$&,21(6 ,17(5*8%(51$0(17$/(6

6H FXPSOLPHQWDUi H[FOXVLYDPHQWH HQ ORV VXSXHVWRV GH DOWD GH IXQFLRQDULRV R HPSOHDGRV GH 2UJDQL]DFLRQHV ,QWHUJXEHUQDPHQWDOHV

'2&80(17$&,Ï1 48( '(%($3257$5

7,32 '( &219(1,2 (63(&,$/ 3$5$(0,*5$17(6 ( +,-26 '( (0,*5$17(6

6L HO VROLFLWDQWH QR VH HQFXHQWUD DILOLDGR D OD 6HJXULGDG 6RFLDO HVSDxROD GHEHUi DFRPSDxDUVH HO GRFXPHQWR 7$ 62/,&,78' '(

$),/,$&,Ï11Ò0(52 '( 6(*85,'$' 62&,$/ DVt FRPR OD GRFXPHQWDFLyQ VROLFLWDGD HQ HO PLVPR

 (PLJUDQWHV H KLMRV GH HPLJUDQWHV HQ HO H[WUDQMHUR

2ULJLQDO R FRSLD GHO SHUPLVR GH WUDEDMR R GH HVWDQFLD H[SHGLGD SRU ODV DXWRULGDGHV FRUUHVSRQGLHQWHV GHO SDtV GH LQVFULSFLyQ FRPSXOVDGD SRU OD

&RQVHMHUtD GH 7UDEDMR \$VXQWRV 6RFLDOHV R SRU HO &RQVXODGR HVSDxRO HQ GLFKR SDtV R

&HUWLILFDGR GH WUDEDMR H[SHGLGR SRU OD HPSUHVD FRPSXOVDGR \ WUDGXFLGR SRU OD HPEDMDGD \ FHUWLILFDGR GH UHVLGHQFLD H[SHGLGR SRU OD HPEDMDGD

 (PLJUDQWHV H KLMRV GH HPLJUDQWHV UHWRUQDGRV

2ULJLQDO R FRSLD GH GRFXPHQWR ~OWLPD QyPLQD OLTXLGDFLyQ GH FRQWUDWR GH WUDEDMR  TXH DFUHGLWH OD UHDOL]DFLyQ GH OD DFWLYLGDG FHVH HQ OD PLVPD \ VX LQFOXVLyQ HQ OD 6HJXULGDG 6RFLDO GHO SDtV GHVGH HO FXDO VH HIHFWXy HO UHWRUQR DO WHUULWRULR HVSDxRO

2ULJLQDO R FRSLD GH FHUWLILFDGR GH OD 'LUHFFLyQ *HQHUDO GH 2UGHQDFLyQ GH ODV 0LJUDFLRQHV HQ HO TXH VH LQGLTXH OD IHFKD GH UHWRUQR D WHUULWRULR HVSDxRO

R HQ VX GHIHFWR GRFXPHQWR TXH DFUHGLWH OD EDMD FRQVXODU

 (PLJUDQWHV HQ HPEDUFDFLRQHV H[WUDQMHUDV FRQ UHVLGHQFLD HQ (VSDxD 2ULJLQDO R FRSLD GHO FRQWUDWR GH HPEDUTXH

7,32 '( &219(1,2 (63(&,$/ 3$5$$6,67(1&,$6$1,7$5,$

6L HO VROLFLWDQWH QR VH HQFXHQWUD DILOLDGR D OD 6HJXULGDG 6RFLDO HVSDxROD GHEHUi DFRPSDxDUVH HO GRFXPHQWR 7$ 62/,&,78' '(

$),/,$&,Ï11Ò0(52 '( 6(*85,'$' 62&,$/ DVt FRPR OD GRFXPHQWDFLyQ VROLFLWDGD HQ HO PLVPR

 3HQVLRQLVWDV GH OD 6HJXULGDG 6RFLDO VXL]D

2ULJLQDO R FRSLD GH GRFXPHQWR DFUHGLWDWLYR GH TXH HO VROLFLWDQWH HV WLWXODU GH XQD SHQVLyQ R GH XQD UHQWD FRQFHGLGD H[FOXVLYDPHQWH HQ YLUWXG GH OD OHJLVODFLyQ IHGHUDO VXL]D GH 6HJXULGDG 6RFLDO

2ULJLQDO R FRSLD GH GRFXPHQWR DFUHGLWDWLYR GH VX QDFLRQDOLGDG

2ULJLQDO R FRSLD GH GRFXPHQWR DFUHGLWDWLYR GH OD IHFKD GH ILMDFLyQ GH VX UHVLGHQFLD KDELWXDO HQ (VSDxD

2ULJLQDO R FRSLD GH GRFXPHQWR DFUHGLWDWLYR GH OD H[LVWHQFLD GH UHODFLyQ IDPLOLDU FRQ ODV SHUVRQDV LQGLFDGDV GHQWUR GHO DSDUWDGR  HQ

³)$0,/,$5(6 %(1(),&,$5,26 1RSRGUiQLQFOXLUVHHQHVWHDSDUWDGRDTXHOORVIDPLOLDUHVTXHVHDQWLWXODUHVGHSHQVLRQHV



&219(1,2 (63(&,$/ 3$5$)81&,21$5,26 2 (03/($'26 (63$f2/(6 '( 25*$1,=$&,21(6 ,17(5*8%(51$0(17$/(6

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RESGUARDO DE SOLICITUD DE ALTA/BAJA/VARIACIÓN DE DATOS/SUSPENSIÓN/REANUDACIÓN/EXTENSIÓN

DEL CONVENIO ESPECIAL (TA.0040)

SUBSANACIÓN Y/O MEJORA DE LA SOLICITUD DE ALTA/BAJA/

VARIACIÓN DE DATOS/SUSPENSIÓN/REANUDACIÓN/EXTENSIÓN DEL CONVENIO ESPECIAL (TA.0040)

La solicitud de alta, baja o variación de datos de convenio especial, cuyos datos figuran a continuación, no reúne los requisitos establecidos por el artículo 66 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas, y/o los establecidos en el Reglamento General aprobado por Real Decreto 84/1996, de 26 de enero, por lo que no se puede dictar resolución expresa en el mismo acto de la presentación de la solicitud.

De conformidad con lo establecido en el art. 68 de la Ley 39/2015, en un plazo de DIEZ DÍAS, el solicitante deberá subsanar la falta que se indica y/o acompañar los documentos que se relacionan.

Registro de entrada

Si no se subsanara la falta o no se entregasen los documentos solicitados, se le tendrá por desistido de su petición, dictándose la correspondiente resolución.

Registro de salida

Nº DE SEGURIDAD SOCIAL

Nº DE SEGURIDAD SOCIAL

DATO DEL QUE SE SOLICITA LA VARIACIÓN

DATO DEL QUE SE SOLICITA LA VARIACIÓN TIPO DE CONVENIO

TIPO DE CONVENIO

Nº DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO

Nº DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO FECHA DE ALTA/BAJA/VARIACIÓN DE DATOS

Año Mes

SUSPENSIÓN Día

ALTA BAJA VARIACIÓN

DE DATOS REANUDACIÓN EXTENSIÓN APELLIDOS Y NOMBRE

APELLIDOS Y NOMBRE DATOS DEL TRABAJADOR/A

DATOS DEL TRABAJADOR/A

Con la fecha que se indica en este documento ha tenido entrada, en el registro de esta Dirección Provincial o Administración de la Seguridad Social, la solicitud cuyos datos figuran a continuación:

TA.0040(Subsanación) (11-07-2016)TA.0040(Resguardo) (11-07-2016)

MINISTERIO DE EMPLEO Y SEGURIDAD SOCIAL

MINISTERIO DE EMPLEO Y SEGURIDAD SOCIAL

FECHA DE ALTA/BAJA/VARIACIÓN DE DATOS Año Mes

SUSPENSIÓN Día

ALTA BAJA VARIACIÓN

DE DATOS REANUDACIÓN EXTENSIÓN

TESORERÍA GENERAL DE LA SEGURIDAD SOCIAL

TESORERÍA GENERAL DE LA SEGURIDAD SOCIAL

PLAZO DE RESOLUCIÓN: El plazo máximo para dictar y notificar la resolución sobre la presente solicitud será de tres meses contados a partir de la fecha de su entrada en el registro de la Dirección Provincial de la Tesorería General de la Seguridad Social o Administración de la Seguridad Social competente para su tramitación. El plazo indicado podrá ser suspendido cuando deba requerirse la subsanación de deficiencias y la aportación de documentos y otros elementos de juicio necesarios, así como en el resto de los supuestos del art. 22.1 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas. Transcurrido el citado plazo sin que recaiga resolución expresa, la solicitud podrá entenderse estimada, lo que se comunica a efectos de lo establecido en el artículo 21.4 de la Ley 39/2015.

PLAZO DE RESOLUCIÓN: El plazo máximo para dictar y notificar la resolución sobre la presente solicitud será de tres meses contados a partir de la fecha de su entrada en el registro de la Dirección Provincial de la Tesorería General de la Seguridad Social o Administración de la Seguridad Social competente para su tramitación. El plazo indicado podrá ser suspendido cuando deba requerirse la subsanación de deficiencias y la aportación de documentos y otros elementos de juicio necesarios, así como en el resto de los supuestos del art. 22.1 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas. Transcurrido el citado plazo sin que recaiga resolución expresa, la solicitud podrá entenderse estimada, lo que se comunica a efectos de lo establecido en el artículo 21.4 de la Ley 39/2015.