Conclusioni
Uno degli scopi della programmazione sanitaria è quello di individuare le azioni e gli interventi in grado di garantire ai cittadini il maggior ritorno in termini di salute. In questo senso, l'individuazione delle priorità di intervento, tramite la metodologia Value for Money, fornisce informazioni utili per effettuare scelte strategiche di programmazione sanitaria più consapevoli e accurate e risulta funzionale agli obiettivi di riduzione dell'inappropriatezza delle prestazioni e dello spreco di risorse ad essa associate. Questo approccio è stato progettato per consentire ai responsabili per la formulazione delle politiche sanitarie e a i professionisti che ogni giorno implementano questi interventi di comprendere le ripercussioni di queste politiche sia sulla salute della popolazione sia in termini di sostenibilità ed efficienza nell’utilizzo delle risorse. Condurre questa ricerca ha messo in evidenza diverse questioni che devono essere prese in considerazione in sede di esame dell’impatto delle politiche sanitarie.
In primo luogo, questa ricerca ha rivelato che pur in presenza di carenze nella disponibilità e nella facilità di reperimento dei dati necessari per la valutazione degli interventi, l’approccio Value for Money può essere introdotto anche in Italia . Questa metodologia, infatti, necessita di tre tipi di dati principali
1:
1. dati riguardanti il costo incrementale per la realizzazione dell’intervento;
2. dati riguardanti il beneficio incrementale per l’intervento in analisi, in particolare nel nostro caso si è fatto ricorso ai QALY gain;
3. dati riguardanti il “volume” dell’azione da implementare, ossia il numero di potenziali beneficiari dell’azione stessa;
Per quanto riguarda il primo punto, risulta evidente dall’analisi svolta che ci sono tuttora molte difficoltà per le aziende sanitarie nello stimare i loro costi. E’ risultata molto complicata e di lunga elaborazione per esempio la determinazione del costo medio della gestione di un paziente scompensato: la determinazione di questo costo era fondamentale per vedere l’efficienza e l’economicità del Chronic Care Model rispetto alla modalità di cura tradizionale. In ogni caso dei primi risultati significativi circa l’efficacia dell’azione della Sanità di Iniziativa sono stati ottenuti, in termini quantitativi e parziali, da entrambe le asl, in particolare nell’ambito dell’erogazione delle visite specialistiche. E’risultato, infatti, come l’assorbimento di questo tipo di prestazioni sia quasi totalmente a carico di un limitato numero di pazienti, che effettuano un numero di visite ed esami spesso molto al di sopra di
1 Ricordiamo infatti che il Value for Money consiste nel rapportare il beneficio incrementale ( ottenuto come prodotto tra il beneficio individuale e il numero di potenziali beneficiari dell’intervento) al costo
incrementale per realizzare l’azione in questione.
quanto consigliato dalle linee guida. Un gran numero di pazienti, invece, non riceve un trattamento adeguato o addirittura non effettua alcun esame. In questo senso l’implementazione del percorso del Chronic Care Model per lo scompenso permetterebbe non solo di individuare i pazienti non trattati e erogargli le prestazioni necessarie, ma anche di ridurre l’inappropriatezza prescrittiva di esami e visite ai pazienti già in carico.
Tornando al problema dei dati, è apparso più semplice ottenere dei risultati in termini di costi e di numero di prestazioni, nel caso di pazienti seguiti tramite un particolare programma di assistenza o da un determinato professionista. Questo evidenzia come, nonostante le difficoltà reali di raccolta ed elaborazione dei dati, la buona volontà degli operatori coinvolti possa dare un notevole contributo e facilitare il lavoro di valutazione.
Per quanto riguarda il secondo punto, ossia i dati riguardanti il beneficio incrementale, c’è da sottolineare come non sempre negli articoli di letteratura medica i benefici siano espressi in QALYs. Spesso, infatti, negli studi clinici i risultati vengono riportati in termini di riduzione della mortalità, delle ri-ospedalizzazioni o attraverso parametri qualitativi e quantitativi specifici della patologia trattata. Inoltre va crescendo la consapevolezza del fatto che dovrebbero essere supportate le evidenze in differenti forme e che forme di evidenze più
“deboli”e qualitative possono essere altrettanto utili nella determinazione delle priorità.
Queste forme di evidenze più deboli comprendono i dati qualitativi, gli studi non
randomizzati, le informazioni provenienti da altre giurisdizioni e le opinioni degli stakeholder
pertinenti in qualità di “esperti” ( si pensi ai punteggi attribuiti dai medici nel caso dell’isola
di Wight) . Si deve però essere consapevoli del fatto che, con un maggior ricorso alla
valutazione pragmatica delle opzioni, la dinamica di gruppo svolgerà probabilmente un ruolo
maggiore nell’imporre le raccomandazioni finali. Il punto principale è riconoscere che la
mancanza di dati certi e rigorosi non deve costituire un ostacolo all’applicazione di un
processo esplicito di priority setting, poiché non esistono dati perfetti e i dati degli outcome
dovrebbero essere considerati soltanto come un input del processo decisionale. In qualche
modo però, i benefici considerati nell’analisi Value for Money devono tenere conto sia della
riduzione della mortalità sia del miglioramento della qualità della vita; per questo motivo
sono stati scelti i QALYs, in quanto misura di sintesi di questi outcome di salute e base
comune di riferimento per interventi anche molto diversi. Sebbene i QALY risultino
particolarmente utili nelle analisi costo utilità per la valutazione delle affezioni croniche, in
quanto tengono conto sia della riduzione della mortalità che del miglioramento della qualità
della vita, il loro utilizzo è legato a una serie di difficoltà. Ad esempio, quando le condizioni
di salute non sono costanti, ma presentano oscillazioni nel tempo , è necessario modificare la
formula da:
QALY = n . anni x coefficiente qualità della vita in questo modo :
QALY = (n . anni del periodo A x coefficiente qualità della vita A) + (n . anni del periodo B x coefficiente qualità della vita B) .
Le difficoltà maggiori tuttavia risiedono nella determinazione del coefficiente ovvero del '”peso” da dare agli anni di vita dei pazienti . Diverse tecniche sono state utilizzate per questa valutazione, dalle quali si ottengono risultati finali diversi . Un passaggio comune a molte di queste tecniche consiste nella valutazione da parte di un gruppo di persone di uno stato di salute (che in genere non è il proprio) assegnando un valore o punteggio che viene riportato successivamente in una scala predefinita dove la morte corrisponde a '0' e la condizione di perfetto stato di salute a '1 : Alcune difficoltà sono di ordine puramente tecnico (per esempio, riguardano la capacità degli intervistati di utilizzare i numeri per esprimere la loro valutazione), altre sono di tipo metodologico . Tra queste ultime è opportuno sottolineare la variabilità nella valutazione tra gruppi diversi (per esempio, tra medici e studenti) e tra la popolazione in generale e gli affetti dalla specifica malattia : si è visto, infatti, che un campione di pazienti dializzati esprime su se stesso un giudizio di gran lunga migliore rispetto a quello espresso dalla popolazione in generale
2. Da questo punto di vista sarebbe utile cercare di raccogliere dati più analitici e critici sullo stato e sulle preferenze del paziente, per ottimizzare la definizione dei QALY e di conseguenza il processo decisionale. Infine vale la pena ricordare alcune perplessità da un punto di vista etico. In primo luogo assegnare un valore a una condizione di salute porta anche a dare un valore (inferiore a 1) alla vita degli individui affetti da quella condizione . In secondo luogo la definizione di condizioni peggiori della morte (valori inferiori a '0'), anche se limitate nel tempo, pone una serie di problemi di cui è difficile definire la portata . Un altro gruppo di riflessioni è collegato al fatto che il numero di QALY esprime un guadagno della qualità di vita “cumulativo” e di fatto non considera i punti di partenza dei diversi individui : un importante guadagno nella qualità di vita di un singolo individuo, a volte la vita stessa di un singolo individuo, vale come m guadagni minimi di n individui . Quest’ultimo problema ci porta inevitabilmente a considerare le difficoltà riguardanti il terzo punto delle criticità, ossia il “volume”
dell’intervento. C’è da sottolineare come, anche in questo caso, non sia stato sempre agevole trovare il numero di potenziali beneficiari di un intervento; un esempio di tutto questo
2 M.Loludice, Qaly e Save, Care, 2000.
