LESIONE SFINTERIALE DA TRAUMA
5.1-Diagnosi e valutazione del danno funzionale residuo
L’impegno dei muscoli sfinteriali dopo un traumatismo pelvi- perineale può essere più o meno importante: non tutte le lesioni traumatiche dell’ano-retto necessitano di procedure chirurgiche riparatrici, intendendo con tale termine interventi mirati a ripristinare un deficit residuo della continenza fecale. La maggior parte dei traumi che vengono osservati nella pratica civile, infatti, comporta sequele funzionali nulle o minime, che possono giovarsi, tra l’altro, di ottime possibilità di recupero mediante procedure riabilitative o di bio-feedback30.
Sebbene nel contesto delle lesioni traumatiche gravissime, che si vanno a configurare nelle c.d. “devastating injuries”, il danno sfinteriale risulta inequivocabile, la gravità delle sequele funzionali può essere stabilita, dopo un’accurata valutazione anamnestica e un esame clinico, attraverso indagini dedicate (strumentali e non).
L’esplorazione rettale in particolare, permette di apprezzare il tono e la contrazione sfinteriale; in seguito, appositi questionari di continenza (Wexner Continence grading scale, o Williams scale, Tab. 9 e 10) permettono di elaborare uno scoring sistem: in base a tali dati si sceglie di intervenire con la terapia chirurgica o di optare per un approccio conservativo. Utili a tal proposito anche test funzionali come l’enema test ed il porridge test, rispettivamente lavaggi con acqua e con semolino, che valutano la sensibilità e la continenza dello sfintere, una volta stimato il tempo di evacuazione;
la loro validità è sostenuta da più studi31. Nel follow up del paziente che ha subito un
traumatismo perineale non può essere omesso lo studio del canale rettale attraverso la sonda ecografica, capace di fornire informazioni sia quantitative che qualitative: di fatto, identifica la presenza e la posizione di eventuali lesioni sfinteriali e quindi ne quantifica l’estensione. Accanto all’ultrasonografia, si annovera tra le procedure fondamentali dello studio funzionale, l’elettromanometria ano-rettale (EMM); essa consente di registrare, attraverso sottili cateteri dedicati, la pressione endorettale e le sue modificazioni: in questo modo si ottiene una stima della gravità dell’incontinenza.
Tab. 9- CCF CONTINENCE SCORE:
Scala di Wexner per la valutazione della continenza (0-20).
Raramente: meno di un episodio al mese
Qualche volta: meno di un episodio a settimana, più di un episodio al mese Spesso: meno di un episodio al giorno, più di un episodio a settimana Sempre: più episodi al giorno
Tab. 10 - Scala di N.S. Williams
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5.2- Principali tecniche chirurgiche riparative e sostitutive di una lesione sfinteriale
Per quanto concerne il trattamento chirurgico, i due “end points” entro i quali si articolano le opzioni di cui il chirurgo attualmente dispone, sono rappresentati dagli interventi riparativi diretti e, all’estremo opposto, dalle tecniche di ricostruzione sfinteriale totale che prevedono la sostituzione dello sfintere non più efficiente con un neosfintere capace di assolvere al meglio la funzione di continenza ormai praticamente persa. Le procedure di tipo riparativo, si applicano in genere, nelle lesioni focali con parziale coinvolgimento dei meccanismi extra- sfinteriali di continenza. Appartengono a tale categoria due procedure:
-la sfinteroplastica diretta (direct sphincter repair, Fig.13)
-la sfinteroplastica mediante sovrapposizione dei lembi muscolari residui (sphincter overlapping repair).
Grado Tipo
I Continenza a feci solide, liquide e gas
II Continenza a feci solide e liquide, ma non ai gas
III Continenza a feci solide, incontinenza occasionale a feci liquide
Incontinenza occasionale a feci liquide IV
Fig. 13 - Direct repair e overlapping repair
Le più complesse tecniche di riparazione del pavimento pelvico (come ad esempio la “total pelvic floor repair”, vedi Figura 14) non hanno indicazione elettiva nella patologia post-traumatica propriamente detta. Sono infatti gravate da percentuali inaccettabili di fallimento a distanza e comunque presuppongono la possibilità di ricostruire piani strutturali che, nei traumi rettali non iatrogeni, di fatto non esistono più.
La procedura che ha guadagnato maggiore popolarità e che mantiene la sua primaria indicazione nelle lesioni focali dell’apparato sfinteriale, non eccedenti il 30-40% della
confezionata con una sovrapposizione dei lembi residui di sfintere (overlapping)59.
Si tratta di una procedura semplice che va tuttavia eseguita con estrema accuratezza e precisione e che presuppone la corretta identificazione dei fasci muscolari residui (ecografia trans- rettale). Utile accorgimento è quello di utilizzare per l’overlapping anche una minima porzione del tessuto cicatriziale apposto alla lesione.
Fig.14 - Total Pelvic Floor Repair
Nei soggetti affetti da full incontinence (secondaria a traumi pelvi perineali o di altro tipo), l’unica alternativa terapeutica ad una derivazione colostomica definitiva è oggi rappresentata dalla adozione di una procedura sostitutiva dell’apparato sfinteriale, che si attua attraverso la creazione di un “neosfintere”52. Ed è proprio nell’ambito della
creazione di un neosfintere che negli ultimi quindici anni si sono registrati gli sviluppi più significativi, grazie a varie soluzioni mutuate dal progresso tecnologico recente.
Praticamente abbandonate le tecniche di cerchiaggio ano- rettale mediante materiali diversi, le opzioni per l’attuazione di un “neosfintere” sono rappresentate oggi dalla
sostituzione muscolare (mediante lembi di m. gluteo, come si vede in Figura 15 o mediante trasposizione del muscolo gracile) e da quella sintetica ( c.d. sfintere artificiale – AMS , Minnetonka MN)57.
Fig.15 - Gluteoplastica
( da J.M Devesa, Dis .Col. Rectum ,1992)
Occorre tuttavia sottolineare che le esperienze ottenute mediante gluteoplastica e l’applicazione di sfinteri artificiali nei deficit funzionali conseguenti a gravi traumi ano- rettali sono estremamente deludenti e raramente applicabili. Per la gluteoplastica i limiti sono rappresentati dalla oggettiva impossibilità di procedere a peduncolizzare e utilizzare lembi cutanei e muscolari, che per definizione sono già stati sede del trauma e spesso già impiegati per ripristinare perdite di sostanza.
Per il c.d. sfintere artificiale (un primo modello è visualizzabile nella Figura 16), uno studio italiano multicentrico32 (27 casi in 4 ospedali universitari) riportava buoni risultati
nel 75% dei pazienti, nel follow up a medio termine (24 mesi); nonostante ciò circa tre anni fa, in una revisione degli stessi casi, la percentuale di successo diminuiva al 50% e le complicanze insorte erano correlate ad infezioni con conseguenti fistolizzazioni, ed erosioni cutanee. Le controindicazioni ad un impianto di questo tipo nel soggetto interessato da un trauma “estremo” sono ancor più severe a causa di una lunga serie di fattori avversi:
- la difficoltà di reperire uno spazio utile a circondare il canale anorettale (spesso deformato e cicatriziale) per consentire il passaggio della cuffia sfinteriale.
- l’elevatissima incidenza di infezione, di erosione e di decubito tissutale che grava sulla procedura, anche quando questa venga eseguita in “condizioni ottimali”.
-il costo elevato, suscettibile di raddoppiarsi o triplicarsi ad ogni espianto per sepsi o erosione54-55-56.
Fig. 16 - Sfintere artificiale
Protesi AMS800 (J. Chistiansen, Dis. Col. and Rec., May 1989)
La soluzione che offre i migliori risultati in termini di sostituzione sfinteriale, è rappresentata dalla Gracileplastica Dinamica (o elettrostimolata): ispirata ai principi chirurgici già codificati nel lontano 195233 da K. L. Pickrell, la procedura si propone di
sostituire la funzione sfinteriale attraverso la trasposizione di uno o entrambi i muscoli gracili dalla coscia al perineo, attraverso la loro successiva elettrostimolazione mediante protocolli e attrezzature diverse.
L’indicazione alla Gracileplastica elettrostimolata nelle lesioni traumatiche ano-rettali si pone quale ultima alternativa a qualsiasi altra soluzione medica o chirurgica, richiede una particolare esperienza, sia in ambito chirurgico,51 che nel campo della
elettrofisiologia muscolare, ed è, sotto il profilo economico, una tecnica alquanto costosa; va quindi riservata a casi ben selezionati (devastating injuries) e ai Centri specializzati.
