INDICATORI DIQUALITA’ProcessiEsitiStruttura

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INDICATORI DI QUALITA’

Processi

Esiti Struttura

Quali indicatori ?

1. Indicatori di struttura

2. Indicatori di processo

3. Indicatori di esito

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Definizione

Requisiti Strutturali, Tecnologici, Organizzativi e Professionali (?) delle strutture sanitarie,

generalmente definite dai programmi di accreditamento

N.B. Standard di competence professionale = “the black hole”

1. Indicatori di struttura

Approvato con la delibera di Giunta regionale n. n. 109 del 4 febbraio 2008

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Processi

Esiti

Struttura Professionisti

Evidenze

Sistemi informativi

Accreditamento ???

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Definizione

Informano che il processo assistenziale è stato erogato, o meno, in maniera appropriata secondo quanto definito da standard di riferimento: linee-guida, percorsi assistenziali

2. Indicatori di processo

Esempi

•Uso di aspirina, beta-bloccanti, ACE-inibitori, riperfusione nei pazienti con infarto del miocardio

•Profilassi della malattia tromboembolica

•Profilassi antibiotica nei pazienti sottoposti a protesi d’anca

•Endoscopia entro 24 ore nei pazienti con emorragia digestiva superiore

Vantaggi

• Misurano direttamente l’appropriatezza degli interventi sanitari prescritti ai pazienti, documentando la qualità dell’atto professionale.

• Rispetto agli indicatori di esito sono meno influenzati dalle differenze di case-mix.

• Permettono di identificare le inappropriatezze, suggerendo precocemente le aree di miglioramento.

• Possono essere raccolti in ‘‘real time’’

2. Indicatori di processo

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Svantaggi

• Considerata la difficoltà ad ottenerli dai sistemi informativi aziendali, richiedono un audit clinico strutturato o database clinici dedicati

• Rispetto agli indicatori di esito, sono considerati di minore importanza da decisori, pazienti e, in parte, anche dai professionisti

2. Indicatori di processo

Robustezza

• E’ strettamente correlata alla forza della raccomandazione clinica su cui viene costruito l’indicatore

- Raccomandazioni A, B= indicatore molto robusto - Raccomandazioni C, D= indicatore poco robusto

2. Indicatori di processo

Definizione

Documentano una modifica di esiti assistenziali

3. Indicatori di esito

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Humanistic

Economic Clinical

Indicatori di esito

Types of outcome measures

Epstein RS, et al. Ann Intern Med 1996

Clinical

-Mortality (Death specific cause - e.g. cardiovascular - or total) - Clinical events (myocardial infarction, stroke)

- Physiologic and metabolic measures (cholesterol levels, blood pressure)

Humanistic

-Symptoms (AUA symptoms score)

- Quality of life (SF-36 questionnaire, Nottingham Health Profile) - Functional status (Karnofsky)

- Patient satisfaction (Group Health Association of America Survey)

Economic

- Direct medical (hospitalizations, outpatient visit, diagnostic tests, drugs) - Indirect medical (work loss, restricted activity days)

- Untangible (burn of suffering, psycological distress, “labeling effect”

Esempi

• Mortalità dopo by-pass aorto-coronarico

• Accessi al PS per attacco asmatico

• Soddisfazione dei pazienti (qualità percepita)

Indicatori di esito

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Vantaggi

• Soddisfano tutti gli attori di un sistema sanitario: decisori, medici, pazienti

• In quanto variabili discrete, sono più facili da misurare e spesso disponibili nei sistemi informativi aziendali, la cui completezza/affidabilità è:

- Massima per gli esiti economici - Intermedia per gli esiti clinici - Minima per gli esiti umanistici

3. Indicatori di esito

Robustezza

• Considerato che gli esiti clinici, oltre che dalla qualità dell’assistenza, sono influenzati da altre determinanti il principale elemento che ne condiziona la robustezza è il tempo trascorso dall’erogazione del processo.

• Nell’assistenza ospedaliera, gli indicatori di esito sono:

- molto robusti entro la dimissione - moderatamente robusti sino a 4 settimane

- dopo 4 settimane si “indeboliscono” progressivamente in misura variabile.

3. Indicatori di esito

Patrimonio Genetico

Assistenza Sanitaria - Prevenzione - Diagnosi - Terapia - Riabilitazione Cultura + condizioni

socio-economiche - Comportamenti - Stili di vita - Attitudini

Ambiente (ecosistema)

Esiti

Domenighetti G. Como, 2002

I determinanti della salute

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“Robustezza”

• Documentata relazione volume-esiti (elevato livello di competenza tecnica e/o setting di eccellenza)

• Impossibilità a misurare indicatori di processo - LG con raccomandazioni molto deboli

- Molteplicità di strutture e professionisti coinvolti in breve tempo nel processo assistenziale (es. politrauma, prelievo d’organi)

3. Indicatori di esito

Svantaggi (1)

• Richiedono complesse tecniche statistiche (risk adjustment) per correggere differenze di case-mix e sociodemografiche,variazioni random, effetti di selezione.

• Richiedono:

- Lunghi periodi di osservazione: se l’esito si presenta a notevole distanza di tempo

- Numero di pazienti molto elevato: se la frequenza attesa dell’esito è bassa.

Indicatori di esito

Svantaggi (2)

• La fonte principale degli indicatori di esito è la scheda di dimissione ospedaliera (SDO), che presenta due limiti:

- “deformazione quantitativa” degli esiti clinici conseguente alle codifiche opportunistiche

- reverse reporting bias che sottostima l’incidenza degli eventi sentinella,

• E’ impossibile risalire da esiti insoddisfacenti/sfavorevoli ai processi su cui intervenire per migliorare la qualità dell’assistenza.

Indicatori di esito

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GIMBEnews^®. Aprile 2009

Indicatori di processo o di esito ?

Processo appropriato

Processo inappropriato

Esito OK

Esito KO

Esito OK

Esito KO

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Indicatori di processo o di esito ?

Processo appropriato

• Esito favorevole

- E’ funzione diretta dell’efficacia reale (effectiveness) di interventi sanitari efficaci in condizioni sperimentali ideali (efficacy)

• Esito sfavorevole

- Può dipendere da una prognosi infausta, da scarsa compliance del paziente, oltre che da vari fattori non sempre identificabili

Indicatori di processo o di esito ?

Processo inappropriato

• Esito favorevole

- E’ una stima della scarsa effectiveness di interventi sanitari efficacy

- Indica il livello potenziale di rischio clinico

• Esito sfavorevole

- Può avere rilevanza medico-legale

• Gli attuali sistemi informativi aziendali consentono di rilevare:

- indicatori di esiti economici: ricoveri, accessi ambulatoriali, consumo di farmaci, utilizzo di test diagnostici, etc

- "grossolani" indicatori di esito clinico, attraverso analisi (più o meno sofisticate) delle SDO

• Attenzione! Frequente “incomunicabilità” dei sistemi informativi aziendali

Indicatori di processo o di esito ?

Cartabellotta A, Potena A.

Il Sole 24 Ore Sanità e Management, 2001

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• La valutazione della qualità dell’assistenza sanitaria non può prescindere dal clinical audit che permette di verificare:

- indicatori di processo

- indicatori di esito clinico più raffinati ed affidabili - misure di qualità di vita

- l’efficacia del processo di cambiamento

Indicatori di processo o di esito ?

Cartabellotta A, Potena A.

Il Sole 24 Ore Sanità e Management, 2001

Black N

Developing high quality clinical databases

The key to a new research paradigm BMJ 1997;315:381-382

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• L’aziendalizzazione del SSN ha progressivamente estremizzato il peso degli indicatori di efficienza (produzione e consumi) e “confinato” la valutazione della qualità a quella percepita dagli utenti.

• Oggi l’attuazione della Clinical Governance impone di integrare indicatori di qualità assistenziale nella valutazione e nel finanziamento di servizi e prestazioni sanitarie.

GIMBEnews^®. Marzo 2009

Quality of Health Care

Sicurezza

Parteci- pazione utenti

Efficacia Efficienza

Appro- priatezza Equità

Cartabellotta A, Cellini M.

Sole 24 Ore Sanità & Management Dicembre 2001

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1. Sicurezza

• E’ il grado con cui vengono evitati i potenziali rischi e minimizzati i danni conseguenti all’assistenza sanitaria.

• Obiettivo prioritario di tutte le organizzazioni sanitarie è il risk management che, oltre all’applicazione degli strumenti, deve essere sostenuto da radicali progressi culturali e organizzativi.

Case-study: l’endoarteriectomia carotidea

SICUREZZA

• Incidenza di complicanze maggiori: mortalità e stroke perioperatori.

• Incidenza di complicanze minori: infezioni, ematomi, neuropatie dei nervi cranici (VII, IX, X, XII).

2. Efficacia

• E’ la capacità di un intervento sanitario di ottenere gli esiti desiderati:

- riduzione della mortalità e della morbilità - miglioramento della qualità di vita dei pazienti.

• La outcomes research è condizionata:

- dall’affidabilità e completezza dei sistemi informativi - da altri determinanti della salute:

• Quando si confrontano esiti assistenziali ottenuti in periodi diversi o tra organizzazioni differenti (benchmarking) sono indispensabili tecniche statistiche (risk adjustment).

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EFFICACIA

• Percentuale di pazienti sottoposti a TEA in cui viene documentato il ripristino del flusso ematico

• Incidenza di stroke nei 6 mesi successivi alla TEA

Case-study: l’endoarteriectomia carotidea

3. Appropriatezza

• Un intervento sanitario è appropriato se viene erogato:

- “al paziente giusto, nel momento giusto e per la giusta durata” (appropriatezza professionale)

- “nel setting adeguato e dal professionista giusto”

(appropriatezza organizzativa).

• Il miglioramento dell’appropriatezza professionale dovrebbe massimizzare la probabilità di effetti favorevoli (efficacia) e minimizzare quella di effetti avversi (sicurezza), oltre che ottimizzare le risorse, obiettivo primario dell’appropriatezza organizzativa.

APPROPRIATEZZA

• Tasso di appropriatezza della TEA nei pazienti sintomatici in relazione al grado di stenosi: > 50% negli uomini e > 70%

nelle donne

• Tasso di appropriatezza della TEA nei pazienti asintomatici, in relazione al grado di stenosi e al tasso di complicanze maggiori locali

• Appropriatezza di timing (entro due settimane) nei pazienti clinicamente stabili dopo episodio acuto di TIA o stroke

Case-study: l’endoarteriectomia carotidea

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4. Coinvoglimento degli utenti

• Gli utenti hanno il diritto di partecipare alle modalità di erogazione e valutazione dei servizi sanitari e il loro coinvolgimento può apportare numerosi vantaggi:

- definire un linguaggio comune

- migliorare l’appropriatezza della domanda - identificare priorità, aspettative e bisogni

- fornire informazioni sugli esiti a breve e lungo termine - offrire opportunità per risolvere i problemi in partnership - sviluppare la conoscenza della percezione sociale di salute.

Case-study: l’endoarteriectomia carotidea

COINVOLGIMENTO DEGLI UTENTI

• Predisposizione e distribuzione di materiale informativo sulla TEA

• Percentuale di pazienti che dichiara di aver ricevuto adeguate informazioni pre-operatorie

• Implementazione di una misura di soddisfazione degli utenti e documentazione di progressivo miglioramento

5. Equità d’accesso

• Un sistema sanitario equo e solidale dovrebbe garantire servizi essenziali a tutti i cittadini, indipendentemente da:

età, genere, razza, religione, residenza, grado d’istruzione, livello socio-economico.

• E’ condizionata da numerose variabili: appropriatezza degli interventi assistenziali, capacità dell’utente a raggiungere le sedi di erogazioni dei servizi, forme di rimborso delle prestazioni sanitarie.

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EQUITA’ DI ACCESSO

• A parità di indicazioni/urgenza, tempo medio di attesa per la TEA stratificato per età, genere, razza, livello socio- economico dei pazienti in lista

Case-study: l’endoarteriectomia carotidea

6. Efficienza

• L’efficienza tecnica:

- ha l’obiettivo di fornire la massima qualità dei servizi al costo più basso

- consente di minimizzare i costi.

• L’efficienza allocativa:

- definisce le modalità per ottenere dalle risorse disponibili il mix ottimale di servizi e prestazioni per massimizzare i benefici di salute.

- influenza la programmazione sanitaria

6. Efficienza

• L’efficienza allocativa - estremamente complessa - è poco utilizzata nel SSN, rispetto alla “ragionieristica” efficienza tecnica di cui si fa ampio esercizio, spesso in maniera impropria.

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EFFICIENZA

• Numero TEA eseguite

• Degenza media dei pazienti sottoposti a TEA

• Tempo medio della valutazione pre-operatoria

Case-study: l’endoarteriectomia carotidea

Due scenari estremi

↑competence

↓appropriatezza

↓competence

↑appropriatezza

A B

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Due scenari estremi

ORGANIZZAZIONE A

• Esegue 1000 TEA/anno

• Tasso di complicanze maggiori 4%

• Tasso di efficacia della TEA a breve termine: 99%

• Tasso di appropriatezza 50%

40 pazienti à stroke o morte perioperatoria 20 (50%) “regalati”

Due scenari estremi

ORGANIZZAZIONE B

• Esegue 500 TEA/anno

• Tasso di complicanze maggiori 8%

• Tasso di efficacia della TEA a breve termine: 95%

• Tasso di appropriatezza 80%

40 pazienti à stroke o morte perioperatoria 8 (20%) “regalati”