EPIDEMIOLOGIA, ETIOPATOGENESI E RISCHIO BIOLOGICO DELLA MALATTIA REUMATICA
Dr. Ciro Molisso∗, Dr. Corrado Pietrantuono∗∗
EPIDEMIOLOGIA
La malattia reumatica (MR) o febbre reumatica o reumatismo articolare acuto è in rapido declino in tutti i paesi del mondo occidentale, mentre costituisce ancora un serio problema sociosanitario nel resto del pianeta.
Ancora negli anni ‘80 nei paesi in via di sviluppo l'incidenza annuale era superiore a 20 casi\100.000(1).
Negli Usa, invece, l'incidenza annuale di MR nel 1940-1950 fu di 20-50 casi su 100.000(2) contro quella di 1\100.000 della fine degli anni 70(3), mentre la prevalenza nei bambini era di 4-5 casi\1000 negli anni 20-40 contro quella di 1\1000 negli anni 60(4). In Svezia l'incidenza nel periodo 1971-1980 è addirittura crollata allo 0,2\100.000(5); ciononostante in occidente persistono sacche di questa affezione, specie tra i diseredati e nella popolazione di recente immigrazione(6). D'altra parte nel corso degli anni 80 in USA è stata registrata in ambienti di classe media una recrudescenza inspiegabile della MR, prevalentemente attribuita alla selezione di batteri estremamente virulenti(7):
questa osservazione sembra condurre alla conclusione che l'agente biologico e il grado di immunità dell'ospite (al sierotipo prevalente in quella comunità colpita) rappresentano fattori di rischio di pari importanza.
Verosimilmente è possibile prevedere un rinnovato incremento di incidenza della malattia pure nel nostro paese, soprattutto a causa della significativa immigrazione in atto dal terzo mondo. Occorre inoltre ricordare che il declino della MR è stato conseguenza della profilassi antibiotica e delle migliorate condizioni igienico-ambientali ed alimentari, ciò anche in ragione della sua più elevata frequenza rilevata nelle popolazioni socialmente ed economicamente più svantaggiate. Statisticamente la MR colpisce più frequentemente i maschi e l'età maggiormente interessata è quella compresa tra i 5 ed i 15 anni. La frequenza di episodi può arrivare al 3% durante le fasi epidemiche delle faringiti streptococciche mentre l'incidenza media annuale nei bambini scolarizzati del mondo occidentale è attualmente 0,5\100.000, contro 100- 200\100.000 nel caso dei bambini appartenenti a paesi in via di sviluppo(8).
∗ Servizio di Cardioangiologia del Centro Medico-Legale Polispecialistico INPS di Napoli
∗∗ Coordinamento Medico-Legale Regionale INPS per la Campania
ETIOPATOGENESI
La MR è correlata all'infezione da streptococco beta emolitico del gruppo A:
più propriamente è conseguenza esclusivamente di una faringite streptococcica che persista per un certo tempo e che determini una consistente ed abnorme reazione immunologica(9). I sierotipi più frequentemente responsabili sono gli M- tipi 5 e 24 (ceppi c.d. 'reumatogeni').
Sulla base delle attuali conoscenze, fattori di rischio per MR sono le precarie condizioni igieniche-sanitarie-economiche espresse dal sovraffollamento, dalla denutrizione e dall'umidità; seguono l'età ed un generico riferimento alla predisposizione genetica (10). L'affollamento è particolarmente importante in quanto promuove la diffusione della malattia, selezionando anche i ceppi più virulenti. Sebbene sia opinione prevalente che la valvulopatia reumatica consegua ad una reazione autoimmune successiva alla primitiva faringite streptococcica, a tutt'oggi questa ipotesi patogenetica non è stata definitivamente dimostrata. Se dunque appare incontrovertibile la relazione etiologica della malattia reumatica con lo streptococco di gruppo A, ancora ipotetici sono i meccanismi di innesco della complicanza: difatti solo una percentuale relativamente piccola di ammalati di angina streptococcica sviluppa in seguito la febbre reumatica. L'embricarsi dei fattori individuali con i fattori ambientali e il differenziato peso che possono assumere nel singolo soggetto rende difficoltosa la standardizzazione del rischio biologico pur se taluni elementi possono essere epidemiologicamente individuati.
L'incidenza di malattia reumatica nei gemelli monozigoti è prossima al 20%, paragonabile a quella della poliomielite e della tubercolosi, evidenziando, quindi, una limitata penetranza della predisposizione genetica. Difatti non sono mai stati definiti i precisi fattori genetici che intervengono sulla frequenza degli attacchi, pur se sono state rilevate differenze nella qualità della risposta immunitaria ad antigeni extracellulari streptococcici ed è stato isolato uno specifico marker di superficie sui linfociti non T dei pazienti affetti da febbre reumatica. L'individuazione del rischio biologico può quindi fondarsi solo sull'analisi delle variabili epidemiologiche a seguito dell'osservazione che la massima incidenza di malattia reumatica si verifica laddove vi siano scadenti condizioni economiche, sovraffollamento ed abitazioni inadeguate. Difatti nelle aree economicamente meno evolute (India, America Centrale, Medio Oriente), la stenosi mitralica progredisce più rapidamente e i sintomi più gravi compaiono frequentemente prima dei 20 anni di età a conferma che i fattori ambientali influenzano significativamente l'espressività del genotipo.
La valvulopatia reumatica cronica è in rapporto:
1) con la durata e la gravità del processo reumatico acuto (cardite), 2) con il numero e la severità delle recidive,
3) con il carico emodinamico determinato dalla lesione valvolare,
4) con le alterazioni anatomopatologiche degenerative, indipendentemente da quelle reumatiche primitive.
Le recidive di attacchi di MR producono in genere l'anticiparsi delle manifestazioni cliniche delle valvulopatie, mentre non è tuttora chiaro se nel loro determinismo intervenga in ogni caso un processo reumatico cronicizzante, seppur lieve, oppure sia sufficiente il permanente insulto emodinamico sulla valvola alterata primitivamente dalla reazione immune. La Streptolisina O è cardiotossica ed è stato pure ipotizzato che le caratteristiche recrudescenze della malattia siano provocate dalla sua lenta liberazione dai complessi antigene-anticorpo presenti nel siero; sono state pure descritte reazioni immunologiche crociate tra un antigene streptococcico e gli antigeni sarcolemmatici del miocardio e tra il carboidrato di gruppo A e le glicoproteine strutturali delle valvole cardiache. La MR altera le valvole cardiache determinando ispessimento e cicatrizzazione dei lembi, fusione delle commissure, accorciamento e\o fusione delle corde tendinee.
EVOLUZIONE
La malattia difficilmente esordisce prima dei 3 anni o dopo i 30 anni e le recidive diventano progressivamente più rare con il trascorrere degli anni.
Quando la febbre reumatica si presenta in età avanzata difficilmente si manifesta con una cardite mentre, quasi sempre, si appalesa come poliartrite.
La malattia è tanto più grave ed evolutiva quanto più frequenti e precoci sono le recidive(11). Nel mondo occidentale una grave cardiopatia valvolare è rara nei bambini, mentre è frequente nei paesi in via di sviluppo.
Un'interessante studio di Bland e Jones del 1951 ha documentato che durante la fase acuta della malattia circa 1\3 dei pazienti non evidenzia segni di cardiopatia, che compaiono, però, in circa il 50% degli appartenenti a questo sottogruppo entro la fine del follow up di 20 anni circa. Gli altri 2\3 manifestano invece i segni di cardiopatia, che scompaiono successivamente nel 16% dei pazienti(12). Secondo Tomkins e coll. circa il 75% dei soffi da insufficienza mitralica od aortica scompaiono nel corso di 5-10 anni dall'episodio acuto(13). Recidiva di MR si verifica a 5 anni nel 20% dei casi, una ulteriore nei successivi 5 anni nel 10%, una ancora nel corso dei successivi 5 anni nel 5%, dopo in percentuali nettamente inferiori(14). Le recidive
aumentano significativamente nei soggetti che non sono sottoposti a chemioprofilassi(15). Statisticamente la valvola più colpita è la mitrale, seguono l'interessamento multiplo della mitrale e dell'aorta, quindi dell'aorta isolatamente (prevalentemente insufficienza) ed infine l'associazione di valvulopatia mitro-aorto-tricuspidale; la polmonare è raramente coinvolta.
Più nel dettaglio, secondo Kaplan, la mitrale è affetta nell'83% dei casi, l'aorta nel 54%, la tricuspide e la polmonare in meno del 5%(16). Non è infrequente l'associazione di stenosi ed insufficienza di una valvola rispetto alla lesione isolata. La stenosi mitralica evidenzia nei paesi occidentali una prevalenza nel sesso femminile(18) ed è quasi esclusiva conseguenza della MR. Solo in circa il 50-60% dei casi di valvulopatia mitralica reumatica certa è possibile risalire anamnesticamente alla MR(19). La stenosi mitralica è presente in circa il 40%
dei casi di MR come forma pura od associata ad insufficienza.
L'insufficienza mitralica (IM) è verosimilmente la più frequente valvulopatia reumatica. L'IM reumatica rappresenta circa il 50% dei casi di IM ed è più frequente nei maschi. L'insufficienza aortica ricorre più frequentemente della stenosi e la forma reumatica rappresenta circa i 2\3 di tutte le forme.
L'insufficienza isolata fu ritrovata in circa il 6% dei casi di valvulopatia, mentre la steno-insufficienza è quasi equivalente (7%) (20).
L'insufficienza tricuspidale, in pratica, non è mai presente come lesione isolata, bensì come malattia plurivalvolare. La stenosi tricuspidale è una forma francamente rara, mentre la valvulopatia polmonare si può condiderare aneddotica.
PROGNOSI
La mortalità nel mondo occidentale è passata dal 14,5 degli anni 40 al 6,8\100.000 degli anni 60 (21), mentre ancora recentemente è del 27,5\100.000 in Egitto(22).
Più precisamente nel 1951 la mortalità fu del 20% a 10 anni e del 30% a 20 anni; in circa l'80% di questi casi come conseguenza di cardiopatia valvolare reumatica e nel 10% di endocardite infettiva. Il sottogruppo caratterizzato da cardiomegalia o scompenso cardiaco già in fase iniziale evidenziava una mortalità a 20 anni dell'80%; quello con pericardite, con noduli sottocutanei, con artrite o con corea, invece, del 63%, del 37%, del 27% e del 12%, rispettivamente(23).
CRITERI DIAGNOSTICI
Durante la fase acuta della malattia, che si manifesta mediamente 15-30 giorni dopo l'infezione faringea, è possibile rilevare prove batteriologiche (nel 25%
dei casi) e sierologiche (nel 90% dei casi) diagnostiche di MR. La diagnosi di
MR si fonda, comunque, sui classici criteri di Jones, in particolare sulla presenza di due criteri maggiori o di uno maggiore e di due minori (24), così come revisionato nel 1992 dallo 'Special Writing Group' dell'American Heart Association (Tab.1).
Tab 1
Criteri di Jones per la diagnosi di febbre reumatica
Maggiori Minori Cardite Febbre Poliartrite migrante Artralgia
Eritema marginato Allungamento all'ECG del PR
Corea di Sydenham Aumento della VES e delle molecole Noduli sottocutanei reattive di fase acuta
Anamnesi di febbre reumatica.
Ulteriori dati diagnostici sono costituiti dalla positività della cultura batteriologica e dall'aumento del titolo anti-streptolisinico(25).
BIBLIOGRAFIA
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23) Bland E.F., Jones T.D., Rheumatic fever and rheumatic heart disease. A twenty year report on 1000 patients followed since childhoold, Circulation, 4, 836, 1951.
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