MD75102D1.000
PRIMA VALUTAZIONE VERIFICA UTENTE IN TEMPORANEITA’
SI CHIEDE LA VALUTAZIONE del / la sig. / sig.ra:
Cognome e Nome Data di nascita Residenza/ domicilio
Via
Telefono
Medico di famiglia
Persona di riferimento Cognome e Nome
Residenza
Telefono
Grado di parentela
MOTIVO DELLA RICHIESTA:
ACCOGLIENZA C/O CENTRO SERVIZI : temporanea dal………al………..
definitiva ACCOGLIENZA C/O CENTRO DIURNO per non autosufficienti
Indicare la preferenza:
nessuna preferenza
preferenze riportate nel foglio allegato
Autorizzo l’Azienda Sanitaria a contattare l’interessato SOLO quando è possibile l’utilizzo dell’impegnativa di residenzialità nella strutture indicate come preferenza.
SPAZIO RISERVATO AGLI OPERATORI CHE RACCOLGONO LA DOMANDA urgente
(procedura aziendale” Gestione delle segnalazioni socio sanitarie urgenti alla COT”)sollievo
DATA
Firma dell’interessato o della persona di riferimento
Grado di parentela
ALLEGARE DOCUMENTO FOTOCOPIA CARTA D’IDENTITA’ DEL COMPILATORE
Qualora il richiedente, dopo aver inoltrato la domanda, dichiari di non essere più interessato all’inserimento in struttura l’assistente sociale del Comune o del Centro Servizi raccoglie la rinuncia e ne dà comunicazione alla UOS Non Autosufficienza.
RICHIESTA DI VALUTAZIONE UVMD PER L’ACCESSO AI SERVIZI SOCIO SANITARI DOMICILIARI, DIURNI E RESIDENZIALI
AL DIRETTORE DI DISTRETTO 1- ULSS 7 PEDEMONTANA
Richiesta raccolta da ……… In data ………
MD75102D1.000 Tutela della privacy DLG 196/2003
1- nel caso il richiedente sia l’INTERESSATO o un FAMILIARE
Il sottoscritto ______________________________________ dichiara di essere stato informato della vigente disciplina in materia di riservatezza dei dati personali e in particolare di quelli sensibili a carattere sanitario (D.L.G . 196/2003) e pertanto PRESTA IL PROPRIO CONSENSO al trattamento dei dati :
propri
del familiare, sig./sig.ra _______________________, non in grado di sottoscrivere quanto sopra per impossibilità psico –fisica. A tal fine autorizza l’Azienda ULSS 7 Pedemontana, come titolare del trattamento, all’utilizzo dei dati per le finalità proprie previste per la valutazione di un progetto assistenziale condiviso da parte dell’UVMD.
FIRMA ____________________________________
2- nel caso il richiedente sia UN SERVIZIO dell’Azienda sanitaria/Comune /MMG/ Ente :
Si dichiara che l’utente è stato informato circa la normativa vigente in materia di riservatezza dei dati personali e in particolare quelli sensibili a carattere sanitario. (DLG 196/2003) e il richiedente è stato autorizzato al trattamento dei dati per finalità necessarie all’elaborazione di un progetto assistenziale condiviso.
NOTE PER LA RICHIESTA DI INSERIMENTO NEI CENTRI SERVIZI
• Qualora la domanda di accoglimento sia stata inoltrata dai familiari, è condizione indispensabile informare debitamente l’anziano sulla presentazione della domanda stessa e della successiva visita domiciliare da parte dei componenti dell’UVMD.
• La valutazione in UVMD sarà conclusa entro il mese successivo alla data di presentazione della domanda e l’ingresso in struttura è vincolato alla disponibilità delle strutture individuate.
• Sulla scorta degli atti dell’istruttoria l’UVMD valuta il grado di autosufficienza dell’anziano e lo classifica secondo le tipologie definite dalla valutazione multidimensionale e dalla congruenza della situazione socio-sanitaria con l’inserimento in residenza protetta.
• La segreteria della UOS Non Autosufficienza comunica all’interessato l’esito della valutazione e trasmette la relativa documentazione ai Centri Servizi richiesti.
• Successivamente l’interessato e/o i suoi familiari vengono contattati dai responsabili dei Centri Servizi per il completamento e l’approfondimento della pratica di ingresso.
• L’anziano e/o familiare possono rifiutare l’ingresso, inviando comunicazione scritta all’assistente sociale del Comune o al Centro Servizi stesso. Il primo rifiuto prevede la permanenza nella Lista Unica, con sospensione di sei mesi, il secondo rifiuto comporta la cancellazione della lista. Nel caso l’interessato abbia espresso la propria preferenza in più centri di servizio egli potrà entrare nel primo che presenterà disponibilità o attendere per l’ingresso in quello prescelto, senza che il suo diritto venga rimosso.
Si prega di voler comunicare tempestivamente al presente ufficio qualsiasi variazione relativa ai dati contenuti nella presente domanda, eventuali ricoveri, decessi o trasferimenti.
Per presa visione : IL RICHIEDENTE ________________________________________
NOTE : Indicazioni per l’invio della richiesta da parte dell’assistente sociale del Comune
Inviare il modulo compilato, firmato e corredato di fotocopia documento d’identità del compilatore e del modulo delle strutture prescelte (o via fax o via e mail) alla Segreteria della UOS Non Autosufficienza.
Distretto 1 sede di Bassano Grappa: Segreteria UOS Non Autosufficienza c/o Centro Socio Sanitario Mons. Negrin - via Cereria 14/B 36061 Bassano del Grappa Tel. 0424/ 88 5172 - Fax 0424/885171
e mail: residenzialita@aulss7.veneto.it
Distretto 1 sede di Asiago: Segreteria UVMD c/o Distretto Sanitario via Sisemol, 2 36012 Asiago Tel. 0424/ 604462 - Fax 0424/ 604444 e mail: carmen.brogiolo@aulss7.veneto.it
Preparato da dott.ssa M. Poli Verificato e approvato da dr. M. Marin 28/03/2018
