1 Al Direttore Generale
A.S.P. di Trapani Via Mazzini, 1 91100 Trapani
Il/la sottoscritto/a ……….
Chiede
di essere ammesso all'avviso pubblico per il conferimento dì un incarico a tempo determinato di alta professionalità di Dirigente Medico di _________________________________, indetto con deliberazione n. ________________
del ________________ ai sensi dell'art.15 septies comma 1 D. Lgs. n. 502/92 e ss.mrn.íi. – A tal fine, consapevole delle sanzioni penali previste in caso di dichiarazioni mendaci, falsità negli atti ed uso di atti falsi, così come stabilito dall'art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445, dichiara
• di essere nato/a a ____________________, il _____________;
• di essere residente a _______________________________ (c. a. p.) __________
in via ________________________________________________________________
• di essere in possesso della cittadinanza ________________________________
(specificare se italiana o di altro Stato),-.
• di essere iscritto/a nelle liste del Comune di _____________________________;
(oppure indicare i motivi della non iscrizione o della cancellazione dalle liste m e d e s i m e _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ )
• di non aver riportato condanne penali (oppure: di aver riportato le seguenti condanne penali _________________________________________________ );
• di non essere stato destituito o dispensato dall'impiego presso una pubblica amministrazione;
• di aver conseguito la laurea in ____________________________________,
presso l'Università di _______________________________ - Prov………..
in data ______________________ con la seguente votazione ___________________;
• di aver conseguito la specializzazione in ___________________________ di durata _____________ presso _____________________________________ in data _________________ con la seguente votazione ___________________
di aver partecipato ai seguenti corsi/convegni/congressi ecc…:
_____________________________ (specificare gli enti organizzatori, le sedi di svolgimento, le date, se con o senza esami finali, il titolo dei corsi)
• di essere nella seguente situazione nei riguardi degli obblighi militari ………
……… ;
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• di non risultare in trattamento di quiescenza;
• di aver prestato o di prestare i seguenti servizi presso pubbliche amministrazioni ( con la precisazione della motivazione della eventuale cessazione):
________________________________________________________________
di aver prestato o prestare servizio presso ………
nel profilo funzionale di ………
dal ... al ... - motivi cessazione dal servizio ………...
(oppure di non aver prestato servizio presso pubbliche amministrazioni);
• di aver maturato specifica esperienza ………..………..
……….
……….
………..
Ai sensi del D. Lgs. del 30.06.2003 n. 196 autorizza il trattamento dei propri dati personali sopra riportati.
Il/La sottoscritto elegge il seguente domicilio al quale deve ad ogni effetto essere inviata ogni comunicazione al riguardo:
... …………
Tel ... eventuale fax ……….. ;
Informativa ai sensi dell'art. 13 del D. Lgs. 30 giugno 2003, n. 196: i dati personali forniti, con la presente dichiarazione, saranno trattati per le finalità di gestione della procedura e per quelle connesse all'eventuale procedimento di assunzione.
_____________________________ __________________________
(data) (firma)
II sottoscritto allega la seguente documentazione:
• elenco dei documenti presentati;
• curriculum formativo e professionale datato e firmato
• documentazione di cui alla lettera b) del punto 2 del bando
