Schema di domanda con curriculum

(1)

AL COMMISSARIO STRAORDINARIO

A.S.P. DI TRAPANI

VIA MAZZINI, 1 91100 TRAPANI

Il/La sottoscritto/a_________________________________________________________ nato/a ________________ il ___________________ residente a ____________________________ in via ___________________________________________________________

n._____________________ CAP__________________ recapito

telefonico___________________________________________

mail/PEC:_________________________________________________________________________

CHIEDE

di essere ammesso/a all'avviso pubblico per il conferimento dì un incarico ai sensi dell'art.15 septies comma 2 D. Lgs. n. 502/92 e ss.mrn.íi, di alta professionalità di Dirigente Statistico per l’U.O.S. Sistema Informativo e Statistico (S.I.S), pubblicato sulla GURS n. ________________ del ________________,

A tal fine:

 consapevole che l’Amministrazione effettuerà i controlli previsti dalle norme vigenti, sulla veridicità delle dichiarazioni rese dai candidati;

• consapevole altresì che, in caso di false dichiarazioni o di esibizione di atto falso o contenente dati non più rispondenti al vero, potrà incorrere nelle sanzioni previste dagli artt. 483, 495 e 496 del Codice Penale e nella decadenza dal beneficio ottenuto mediante tali atti falsi;

 consapevole delle sanzioni penali previste in caso di dichiarazioni mendaci, falsità negli atti ed uso di atti falsi inoltre delle sanzioni penali di cui all’art. 76 del D.P.R. 445/00 in caso dichiarazioni mendaci e falsità in atti, dichiara che il contenuto della presente ISTANZA/CURRICULUM VITAE è veritiero e nella fattispecie:

(2)

DICHIARA :

a) di essere cittadino _______________________________ ( indicare la nazionalità);

b) di essere iscritto nelle liste elettorali del Comune di __________________________ (in caso di mancata iscrizione o cancellazione

specificare i motivi della stessa)

______________________________________________________________________________

__

c) di non aver riportato condanne penali;

di aver riportato le seguenti condanne penali:

_________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

d) di non avere carichi pendenti;

di avere i seguenti carichi pendenti :_________________________________________

________________________________________________________________________________

e) di essere in possesso dei seguenti requisiti specifici di ammissione e precisamente:

Diploma di Laurea in _____________________________________________________

Conseguito presso Università di:___________________________________________

Data ___________________________ Votazione ________________________________

Anzianità di servizio effettivo di cinque anni corrispondente alla medesima professionalità prestato in enti del Servizio Sanitario Nazionale nella posizione funzionale di livello dirigenziale e di settimo e ottavo livello, ovvero in qualifiche funzionali di settimo, ottavo e nono livello di altre pubbliche amministrazioni e nello specifico: (l’omissione anche di un solo elemento comporta la non

(3)

Ente(denominazione e Sede)

Data di

assunzione Data di

cessazione Tipologia di contratto

Esatta

Qualifica/Disciplina di inquadramento

Impegno orario (settimanal

e)

Oppure

Almeno cinque anni di esperienze lavorative, ai sensi dell’art. 26 comma 1 del D.Lgs. 165/2001, con rapporto di lavoro libero professionale o di attività coordinata e continuativa presso enti o PP.AA, ovvero di attività documentate presso studi professionali privati, società o istituti di ricerca e nello specifico:

Data di

assunzione Data di cessazione

Tipologia di contratto

Esatta

e)

Conoscenza dei flussi sanitari correnti, acquisita presso organismi ed enti pubblici o privati o in aziende pubbliche o private nel profilo professionale di appartenenza e più precisamente:

Ente: _____________________________________________________________________

(4)

Profilo inquadramento _____________________________________________________

Dal __________________________________ al __________________________________

Dichiara altresì

f) di essere in possesso dei seguenti ulteriori titoli di studio accademici:

Titolo di studio e/o specializzazione Conseguito il Ente e luogo

g) di non essere stato destituito, dispensato o licenziato da precedente impiego presso pubbliche amministrazioni e di non essere stato dichiarato decaduto da altro impiego;

di essere stato destituito, dispensato o licenziato da precedente impiego presso pubbliche amministrazioni e di essere stato dichiarato decaduto da altro impiego;

h) che la propria posizione nei riguardi degli obblighi militari è la seguente (l’omissione anche di un solo elemento comporta la non valutazione del titolo autocertificato):

Corpo militare presso cui e’ svolto il

servizio (indicare anche la sede)

Data inizio servizio Data fine servizio In qualità di…

i) di non essere collocati in quiescenza;

(5)

mansioni proprie della qualifica di appartenenza;

m) di non avere prestato servizio presso pubbliche amministrazioni;

di avere prestato servizio presso pubbliche amministrazioni (indicare i servizi resi indicare le eventuali cause di risoluzione di precedenti rapporti di pubblico impiego):

Data di

assunzione Data di

cessazione Tipologia di contratto

Esatta

e)

n) di essere autore o coautore delle seguenti pubblicazioni:

PUBBLICAZIONI E TITOLI SCIENTIFICI

Elencare i singoli titoli degli articoli o pubblicazioni e gli estremi della rivista allegando copia della pubblicazione (non saranno presi in considerazione i lavori pubblicati solo sul web)

L’OMISSIONE ANCHE DI UN SOLO ELEMENTO COMPORTA LA NON VALUTAZIONE DEL TITOLO AUTOCERTIFICATO.

Titolo della pubblicazione Rivista scientifica Anno

pubblicazion e

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o) di aver partecipato ai seguenti corsi/convegni/congressi etc. etc…

CURRICULUM FORMATIVO

Inserire dettagliatamente l’elenco degli eventi formativi professionali o di aggiornamento in qualità di Allievo.

L’OMISSIONE ANCHE DI UN SOLO ELEMENTO COMPORTA LA NON VALUTAZIONE DEL TITOLO AUTOCERTIFICATO.

ENTE

FORMATORE (indicare anche la sede)

Titolo del

corso/seminario/convegno Data e sede

dell’evento Nr. ECM

eventualmente conseguiti

Esami finali (SI/NO)

(7)

Segue CURRICULUM FORMATIVO

Inserire dettagliatamente l’elenco degli eventi formativi professionali o di aggiornamento in qualità di Docente/Relatore

ENTE

FORMATORE (indicare anche la sede)

Titolo del

corso/seminario/convegno Data e sede

dell’evento Nr. ECM

eventualmente conseguiti

Esami finali (SI/NO)

(8)

C

URRICULUM VITAE

(9)

(ALTRE NOTIZIE ED INFORMAZIONI PERSONALI)

__________________________________________________________________________________

Il sottoscritto dichiara di voler ricevere ogni comunicazione relativa alla selezione al seguente indirizzo, impegnandosi a comunicare le eventuali variazioni, riconoscendo che l’Azienda ospedaliera non assume alcuna responsabilità in caso di irreperibilità del destinatario:

Cognome e Nome

________________________________________________________________

Via_______________________________________________n___________c.a.p______________

Città__________________________________(prov._______) Tel__________________________

Inoltre dichiara il seguente indirizzo personale Pec:

__________________________________________________________________________________

Allega alla presente, valido documento di riconoscimento.

Il sottoscritto esprime il proprio consenso affinché i dati personali possono essere

trattati, nel rispetto della legge 196/03, per le finalità connesse alla presente selezione.

Data ____________________

(10)

___________________________________________________

Firma in originale