Schema di domanda

(1)

Al Direttore Generale dell’ASP di Trapani

(fac simile domanda)

Via Mazzini, 1 91100 Trapani

Il/La sottoscritto/a ___________________________________________________

Chiede di essere ammesso al concorso pubblico, per titoli, per la copertura di n.

_ posti di __________________, ctg. _.

A tal fine, consapevole delle sanzioni penali previste in caso di dichiarazioni mendaci, falsità negli atti ed uso di atti falsi, così come stabilito dall’art. 76 del D.P.R. n. 445/00,

Dichiara

- di essere nato a ___________il_;

- di essere residente a _in via_____;

- di essere in possesso della cittadinanza________________________(specificare se italiana o di altro stato);

- di essere iscritto/a nelle liste elettorali del comune di_________________________

(ovvero indicare i motivi della non iscrizione o della cancellazione dalle liste medesime);

-

di non aver riportato condanne penali (oppure: di aver riportato le seguenti condanne penali __________________________________________________________________);

-

di non essere stato destituito o dispensato dall’impiego presso pubbliche amministrazioni;

-

di aver conseguito il seguente titolo di studio________________________________ presso Università degli studi/Scuola/Istituto_____________________di____________________in data____________;

-

di essere in possesso del seguente attestato di formazione specifica in __________________

_________________________________________________________________________;

- di essere nella seguente situazione nei riguardi degli obblighi militari__________________;

-

di essere in possesso dei seguenti titoli da far valere ai fini della preferenza o precedenza nella graduatoria___________________________________________________________;

(2)

-

di aver prestato o di prestare i seguenti servizi presso pubbliche amministrazioni (precisare il motivo dell’eventuale cessazione): servizio presso ____________________________ nel

profilo di_______________________________dal______________ al______________

motivi della cessazione________________________;

Ai sensi del D. Lgs. n. 196/03 autorizza il trattamento dei dati personali sopra riportati per le finalità di gestione della procedura e per quelle connesse all’eventuale procedimento di assunzione, rilasciando liberatoria alla pubblicazione di eventuali atti contenenti dati e informazioni che lo riguardano.

Il/La sottoscritto/a elegge il seguente domicilio al quale deve ad ogni effetto essere inviata ogni comunicazione:___________________________________________________tel.__________.

(Data)__________ Il dichiarante___________________________

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GURS n. 7 del 27/05/2011 GURI n. 47 del 14/06/2011 Scadenza 14 luglio 2011