Capitolo terzo

1. La politerapia nel paziente anziano.

L’incremento delle patologie cronico-degenerative e delle comorbidità dovuto al globale invecchiamento della popolazione ha avuto come diretta conseguenza l’impiego contemporaneo di più farmaci, indicato con il termine di politerapia.

La politerapia, definita come l’uso contemporaneo di cinque o più farmaci, compresi quelli con obbligo di prescrizione, i farmaci da banco e gli

integratori alimentari, se da un lato può rendersi necessaria per trattare patologie croniche (è assolutamente consigliata ad esempio in patologie come il diabete mellito, il morbo di Parkinson e l’ipertensione) dall’altro può rappresentare un importante fattore di rischio per l’insorgenza di reazioni avverse (i principali rischi associati alla politerapia sono riassunti in Tabella 5) [15] [33].

Tabella 5 - Principali rischi associati alla politerapia [15].

Il rischio di interazione tra i farmaci cresce in modo esponenziale in rapporto al numero di patologie e a quello di farmaci assunti da ogni singolo paziente: ad esempio in un soggetto a cui vengono somministrati contemporaneamente 8 farmaci è possibile che si instaurino più 30

-aumentato rischio di reazioni avverse da farmaco (ADR) e interazioni tra farmaci

-esposizione a farmaci potenzialmente inappropriati -mancata prescrizione di farmaci potenzialmente utili -scarsa aderenza terapeutica

-aumento del deficit funzionale e cognitivo

-aumentato rischio di sindromi geriatriche (stato confusionale acuto, incontinenza urinaria, cadute, malnutrizione, disturbi del comportamento, etc.)

-aumentato rischio di istituzionalizzazione -aumento della mortalità

interazioni farmacologiche. L’esito di tali interazioni è sempre dipendente dalla posologia del farmaco, cioè dalla dose e dal suo tempo di

esposizione, e può essere talmente lieve da passare inosservato per

mancanza di evidenze cliniche oppure può avere anche gravi conseguenze, soprattutto nelle persone anziane con un quadro generale piuttosto

compromesso. La politerapia, quindi, è una pratica che potrebbe risultare opportuna nel caso in cui i potenziali benefici superino i rischi, ma che per le persone anziane aumenta in ogni caso la probabilità di incorrere in

reazioni avverse [34].

La politerapia è spesso una conseguenza del tentativo di applicare le linee guida di norma ottenute attraverso studi clinici pre-marketing condotti su popolazioni limitate, spesso più giovani e senza patologie concomitanti. Ciò espone gli anziani all’uso di numerosi farmaci senza che ve ne sia la necessità e senza che sia chiaro il rapporto rischio/beneficio, soprattutto in relazione alle patologie concomitanti o ai farmaci già assunti dal paziente [33] [34].

1.1. Il problema della “compliance”.

L’aderenza ai trattamenti farmacologici o compliance da parte dei pazienti non è da dare per scontata. Si tratta infatti di un fenomeno molto diffuso in qualsiasi fascia di età: fino al 50% dei farmaci prescritti non viene assunto in modo corretto nelle popolazioni adulte mentre nei soggetti

ultraottantenni si raggiunge il 70%.La mancata compliance consiste il più delle volte nella non assunzione o nella riduzione di dosaggio della terapia prescritta, spesso con il tentativo di ridurre l’insorgenza di effetti

indesiderati, ed è la principale causa di mancata efficacia e perdita di benefici dei farmaci.

Il più forte fattore predittivo di ridotta compliance non è l’età avanzata di per sé, ma il numero dei farmaci assunti; infatti i soggetti in trattamento con più medicamenti tendono a manifestare una minore aderenza al trattamento indipendentemente dall’età.

Sono stati fatti diversi interventi per migliorare in modo significativo la compliance da parte dei pazienti geriatrici. È più probabile che gli anziani siano compiacenti se vi è un’intensa relazione tra il loro medico e il

caregiver, se vengono coinvolti nei processi decisionali della loro terapia e se ricevono chiare istruzioni sull’uso e sulla necessità del trattamento.

Investire sulla compliance, quindi, è un fatto necessario sia per migliorare la terapia farmacologica e lo stato di salute del paziente sia per ottimizzare la spesa sanitaria [10] [33].

1.2. Anziano e OTC.

Un’altra problematica specifica riguarda l’uso dei farmaci da banco

(OTC). Sebbene questi farmaci abbiano una notevole sicurezza d’impiego, è importante tenere presente che anche per essi esistono alcuni potenziali pericoli. I rischi maggiori sono dovuti all’assenza di prescrizione medica che quindi porta ad un minor controllo da parte del medico o del

farmacista, aumentando la probabilità che il farmaco venga usato in

situazioni in cui non è indicato, a dosi non corrette, per periodi prolungati o in associazione ad altri farmaci o alimenti che ne modifichino sicurezza ed efficacia. Per esempio in anziani affetti da scompenso cardiaco cronico è stata dimostrata una relazione significativa tra l’uso di lassativi/antiacidi ed ipermagnesiemia, condizione associata ad aumentata mortalità. È

interessante osservare che solo il 58% dei pazienti informa il proprio medico dell’assunzione di prodotti da banco, venendo così a mancare un importante filtro protettivo sulle possibili interferenze con farmaci

regolarmente prescritti [14] [34].

L’aumento della popolazione anziana e, quindi, della necessità di curare più patologie concomitanti nello stesso paziente, l’intervento di più

specialisti nella prescrizione di terapie farmacologiche, l’automedicazione con prodotti da banco e prodotti erboristici sono alcune delle cause alla base di un trattamento multifarmacologico non corretto.

Per ottimizzare la politerapia e per far si che sia appropriata ed efficace è necessaria quindi una valutazione geriatrica completa e personale e una periodica revisione dei farmaci assunti, che dovrebbe comprendere sia l'uso inappropriato che il trattamento farmacologico non corretto[34].

2. Le prescrizioni potenzialmente inappropriate (PPI)

nell’anziano.

Un farmaco è considerato potenzialmente inappropriato quando i possibili rischi di utilizzo superano i benefici attesi da un trattamento.

Dato che gli anziani sono quelli che fanno maggiormente uso di farmaci a causa delle molteplici patologie di cui soffrono e dato che questa categoria di pazienti è destinata a crescere esponenzialmente nei prossimi anni, la gestione dell’inappropriatezza prescrittiva nelle persone della terza e quarta età rappresenta una priorità sia a livello nazionale che

internazionale.

Il termine "potenzialmente" viene utilizzato in quanto il medico può aver considerato le potenziali conseguenze negative della prescrizione di un dato farmaco e le opzioni di trattamento alternative per quel paziente, ma ha scelto di procedere con un determinato approccio.

Il concetto di inappropriatezza prescrittiva include un inadeguato utilizzo del farmaco e una mancata aderenza da parte del paziente (eccessivo o ridotto dosaggio, assunzione ridotta o protratta nel tempo) ma anche la contemporanea prescrizione di due molecole appartenenti alla stessa classe terapeutica (duplicazione della prescrizione), andando ad aumentare il rischio di insorgenza di una patologia iatrogena.

Inoltre, una terapia può risultare inappropriata quando si ha un

contemporaneo uso di farmaci che interagiscono fra loro o con le patologie concomitanti nel paziente e quando si ha una sottoprescrizione o una

eccessiva assunzione di farmaci senza avere valutato l’età e il profilo clinico, cognitivo e funzionale del paziente. È opportuno considerare che un’inappropriata prescrizione terapeutica avrà anche un impatto negativo a livello dei costi dell’assistenza e delle cure e in generale del bilancio

sanitario-assistenziale nazionale [35] [36].

Nei pazienti geriatrici, le prescrizioni farmacologiche potenzialmente inappropriate possono essere raccolte in tre categorie principali:

1. Farmaci da usare solo sotto stretto monitoraggio medico: sono farmaci che pur essendo indicati per il paziente anziano, devono essere utilizzati sotto uno stretto controllo da parte del medico, in quanto potrebbero essere utilizzati in modo inappropriato o a un dosaggio eccessivo.

2. Farmaci da evitare in specifiche circostanze: si tratta di farmaci efficaci ma che non dovrebbero essere usati come trattamento di prima scelta perché presentano un rapporto benefico/rischio sfavorevole.

3. Farmaci da evitare sempre: sono farmaci che espongono i pazienti geriatrici a rischi troppo elevati o che si sono addirittura rivelati inefficaci per questa categoria di pazienti. In questo caso è meglio optare per una terapia che preveda l’utilizzo di farmaci con pari efficacia ma con maggior sicurezza d’impiego [35] [37].

2.1. Criteri per rilevare potenziali inappropriatezze prescrittive.

Per i motivi sopra elencati, particolare attenzione è stata rivolta alla ricerca di strumenti che possano essere di ausilio per la scelta del farmaco più adatto nella pratica clinica quotidiana. Uno degli approcci più diffusi al problema dell’appropriatezza prescrittiva è rappresentato dalla

raccomandazione di evitare l’uso di farmaci considerati potenzialmente inappropriati.

Si può valutare l’inappropriatezza prescrittiva attraverso l’utilizzo di criteri espliciti, basati su misure predefinite e quindi più indirizzati all’analisi del farmaco o della patologia, o criteri impliciti, basati sulla valutazione di ogni singolo caso clinico. I primi possono essere applicati su grandi data base, anche in assenza del profilo clinico e funzionale del paziente, e non prendono in considerazione la qualità dell’assistenza sanitaria; viceversa i secondi sono centrati sull’analisi del singolo paziente piuttosto che su quella di farmaci o patologie e per questo risultano meno standardizzabili. Esistono infine dei criteri misti basati sia su liste di farmaci predefinite sia sul giudizio clinico del singolo paziente [37].

2.1.1. Criteri espliciti.

I criteri espliciti sono generalmente sviluppati da gruppi di esperti multidisciplinari attraverso un’analisi della letteratura pubblicata. I

potenziali svantaggi dell'utilizzo di criteri espliciti includono la mancanza di trasparenza della letteratura, l'affidabilità delle tecniche di consenso e i conflitti di interesse dei gruppi di esperti. Quelli maggiormente utilizzati

sono i criteri di Beers e i criteri STOPP / START (Screening Tool of Older Persons Prescriptions/ Screening Tool to Alert doctors to Right Treatment) [38].

Ø I criteri di Beers.

I criteri di Beers sono stati elaborati negli Stati Uniti nel 1991 attraverso metodologie standard di ricerca del consenso (metodo Delphi) da parte di un gruppo di esperti coordinati dal geriatra Mark Howard Beers. Tali criteri, sviluppati inizialmente per la popolazione anziana

istituzionalizzata, sono stati poi periodicamente rivisti e aggiornati in modo da poter estendere il loro utilizzo in altri ambiti assistenziali [39]. I criteri di Beers aggiornati all’anno 2012 considerano 23 specie

farmaceutiche e sono costituiti da tre liste:

• la prima include farmaci o classi farmacologiche potenzialmente pericolose nella maggior parte della popolazione anziana,

indipendentemente dalle condizioni cliniche del paziente. • la seconda include farmaci potenzialmente pericolosi solo in

determinate condizioni cliniche

• la terza elenca farmaci che potrebbero essere indicati solo per alcuni soggetti, quindi il loro utilizzo comporta un livello di cautela maggiore.

Questa formulazione presenta però dei limiti di applicabilità. Innanzitutto questi criteri sono stati elaborati da un team di esperti statunitensi che, prendendo in considerazione solo la realtà farmacologica americana,

hanno incluso delle specialità medicinali non commercializzate in Europa; inoltre nell’evidenziare i farmaci da evitare nel paziente geriatrico non vengono proposte valide alternative terapeutiche e non vengono

contemplati possibili usi inappropriati o eventuali doppie prescrizioni da parte del medico.

Nel più recente aggiornamento, che risale all’anno 2015, i criteri sono stati ridefiniti in modo da poter superare il più possibile i limiti presenti per essere maggiormente applicabili nella pratica clinica [36]. Gli attuali criteri prendono in considerazione oltre 40 farmaci o classi farmaceutiche

potenzialmente rischiose per i pazienti anziani e sono composti da cinque liste; alle tre principali liste presenti nelle edizioni precedenti ne sono state aggiunte due in cui vengono descritti i principali cambiamenti.

I criteri di Beers, aggiornati all’anno 2015, sono così suddivisi:

a) Lista dei farmaci o classi farmacologiche potenzialmente nocive per la maggior parte degli anziani indipendentemente dalle loro

condizioni cliniche (Tabella 6).

b) Lista dei farmaci potenzialmente pericolosi solo in determinate condizioni cliniche(Tabella 7).

c) Lista dei farmaci che devono essere utilizzati solo con estrema cautela (Tabella 8).

d) Lista delle combinazioni di farmaci associate a interazioni potenzialmente gravi negli anziani: questa lista prende in

considerazione soltanto le interazioni più importanti per frequenza e gravità. Alcuni esempi riportati comprendono l’uso di alfabloccanti periferici (es. tamsulosina, terazosina) in combinazione con i

diuretici dell’ansa, che comportano un aumentato rischio di

incontinenza urinaria nella donna; l’associazione di tre o più farmaci attivi sul sistema nervoso centrale (antipsicotici, antidepressivi,

benzodiazepine) per l’aumentato rischio di cadute e fratture; l’assunzione concomitante di warfarin e antinfiammatori non

steroidei per l’aumentato rischio di sanguinamenti; l’associazione di litio con ACE-inibitori o diuretici dell’ansa per il rischio di tossicità da litio. Infine viene raccomandata estrema cautela nell’associazione di ACE-inibitori e diuretici risparmiatori di potassio per l’aumentato rischio di iperpotassiemia.

e) Lista dei farmaci che dovrebbero essere evitati o di cui sarebbe opportuno aggiustarne il dosaggio in caso di funzionalità renale ridotta: questa lista include gli anticoagulanti per il rischio di

sanguinamento, i diuretici risparmiatori di potassio per il rischio di iperpotassiemia, alcuni farmaci di comune utilizzo come tramadolo, gabapentin, duloxetina e pregabalin che presentano un alto rischio di effetti indesiderati sul sistema nervoso centrale. Gli antiinfettivi sono stati esclusi dall’elenco perché l’attenzione è stata volutamente posta sui farmaci impiegati cronicamente [37].

Principio attivo Raccomandazione FANS non-coxib

Acido acetilsalicilico > 335 mg/die

L’uso cronico dovrebbe essere evitato a meno che le altre alternative non siano risultate inefficaci e il paziente possa assumere un gastroprotettore

Indometacina L’uso dovrebbe essere evitato Ketorolac L’uso dovrebbe essere evitato

Digossina L’uso dovrebbe essere evitato come terapia di prima linea per la fibrillazione atriale e per lo scompenso cardiaco. In ogni caso, evitare dosaggi >0,125 mg/d

Estrogeni con o senza progestinici L’uso dovrebbe essere evitato. Creme vaginali o compresse: l’uso di estrogeni intravaginali a basse dosi può essere considerato appropriato nel trattamento della dispareunia, delle infezioni delle basse vie urinarie e di altri sintomi vaginali

Antidepressivi triciclici L’uso dovrebbe essere evitato Benzodiazepine L’uso dovrebbe essere evitato Meprobamato L’uso dovrebbe essere evitato Barbiturici L’uso dovrebbe essere evitato Antistaminici H2 (prima

generazione)

L’uso dovrebbe essere evitato

Nitrofurantoina Evitare l’uso in soggetti con CrCl<30 mL/min o per la cura a lungo termine di infezioni batteriche

Alfa-1 antagonisti: Doxazosina, Terazosina

L’uso come antipertensivo dovrebbe essere evitato Glibenclamide L’uso dovrebbe essere evitato

Alfa antagonisti centrali:

Clonidina, Metildopa, Reserpina (>0,1 mg/die), Moxonidina

L’uso dovrebbe essere evitato. In particolare la clonidina dovrebbe essere evitata come antipertensivo di prima scelta. Disopiramide L’uso dovrebbe essere evitato

Antiparkinson: Triesifenidile L’uso dovrebbe essere evitato Antispastici anticolinergici L’uso dovrebbe essere evitato Dipiridamolo L’uso dovrebbe essere evitato Ticlopidina L’uso dovrebbe essere evitato

Amiodarone Dovrebbe essere evitato come farmaco di prima linea per il trattamento della fibrillazione atriale, a meno che il paziente non abbia scompenso cardiaco o considerevole ipertrofia del ventricolo sinistro

Dronedarone L’uso dovrebbe essere evitato nella fibrillazione atriale permanente o nello scompenso cardiaco grave o recente Nifedipina (rilascio immediato) L’uso dovrebbe essere evitato

Antipsicotici (1°e 2° generazione) L’uso dovrebbe essere evitato, ad eccezione di: schizofrenia, disturbo bipolare o uso a breve termine come antiemetico durante la chemioterapia

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Z-Drugs: Zopiclone, Zolpidem,

Zaleplon L’uso dovrebbe essere evitato Derivati dell’Ergot L’uso dovrebbe essere evitato

Androgeni L’uso dovrebbe essere evitato a meno del trattamento di forme confermate di ipogonadismo con sintomi clinici Estratto di tiroide secca L’uso dovrebbe essere evitato

Ormone della crescita L’uso dovrebbe essere evitato a meno che in caso di rimozione della ghiandola pituitaria

Insulina al bisogno L’uso dovrebbe essere evitato Megestrolo L’uso dovrebbe essere evitato

Metoclopramide L’uso dovrebbe essere evitato, a meno di gastroparesi Olio minerale L’uso dovrebbe essere evitato

Petidina (meperidina) L’uso dovrebbe essere evitato, soprattutto in individui con insufficienza renale cronica

Pentazocina L’uso dovrebbe essere evitato Miorilassanti: Ciclobenzaprina,

Orfenadrina

L’uso dovrebbe essere evitato

Inibitori della pompa protonica Dovrebbe essere evitato l’uso per più di 8 settimane tranne che nei soggetti ad alto rischio di sanguinamento

gastrointestinale (terapia orale con corticosteroidi o uso cronico di FANS, esofagite erosiva, esofago di Barret, ipersecrezione patologica o dimostrata necessità di terapia di mantenimento)

Desmopressina Evitare nel trattamento della nicturia o della poliuria notturna

Tabella 6 -Lista dei farmaci o classi farmacologiche potenzialmente dannose per la maggior parte

degli anziani indipendentemente dalle loro condizioni cliniche [37].

Condizioni cliniche Principio attivo Raccomandazione Scompenso cardiaco FANS e cox-2 inibitori Evitare l’uso

Tiazolidinedioni (pioglitazone)

Evitare l’uso Cilostazolo Evitare l’uso

Dronedarone Evitare l’uso in caso di grave scompenso cardiaco di recente insorgenza

Calcio antagonisti non diidropiridinici (diltiazem, verapamile)

Evitare l’uso in caso di scompenso cardiaco con ridotta frazione di eiezione Sincope Anticolinesterasici Alfa-antagonisti Doxazosina Terazosina Triciclici Clorpromazina Olanzapina Evitare l’uso

Attacchi cronici di epilessia Bupropione Clorpromazina Clozapina Maprotilina Olanzapina Tramadolo Evitare l’uso Delirium Benzodiazepine Anti-H2 Z-drugs Anticolinergici Corticosteroidi Evitare l’uso

Antipsicotici Evitare l’uso Demenza o decadimento cognitivo Benzodiazepine Anti-H2 Z-drugs Anticolinergici Evitare l’uso

Antipsicotici (uso cronico o al bisogno)

Antipsicotici (uso cronico o al bisogno)

Storia di cadute o fratture Anticonvulsivanti L’uso dovrebbe essere evitato a meno che altre alternative più sicure non siano disponibili; evitare anticonvulsivante tranne in caso di convulsioni e di disturbi dell’umore. Benzodiazepine Antipsicotici Z-drugs TCAs SSRIs

L’uso dovrebbe essere evitato a meno che altre alternative più sicure non siano disponibili.

Oppioidi Gli oppioidi dovrebbero essere evitati, a esclusione della gestione del dolore dovuto a recenti fratture o negli interventi di sostituzione protesica

Insonnia Decongestionanti orali:

Pseudoefedrina, Fenilefrina Stimolanti: Amfetamina, Armodafinil, Metilfenidato, Modafinil

Teobromine: Teofillina, Caffeina

Evitare l’uso

Morbo di Parkinson Antipsicotici (eccetto aripipazolo, quetiapina, clozapina)

Antiemetici: Metoclopramide, Proclorperazina, Prometazina

Evitare l’uso

Storia di ulcera gastrica o duodenale

Acido acetilsalicilico > 325 mg/die

FANS non cox-2 selettivi

Evitare l’uso a meno che le altre alternative non siano efficaci e che i pazienti possano assumere gastroprotettori (inibitori di pompa protonica o misoprostolo) Insufficienza renale cronica:

stadio 4 o inferiore (clearance della creatinina < 30ml/min)

FANS (per via orale e/o parenterale)

Evitare l’uso

Incontinenza urinaria nella donna Estrogeni orali e transdermici (esclusi quelli transvaginali)

Evitare l’uso, ad eccezione degli estrogeni intravaginali

Alfa 1 antagonisti Doxazosina Terazosina

Evitare l’uso

Sintomi delle vie urinarie inferiori, inizio di iperplasia prostatica benigna

Potenti anticolinergici, eccetto gli anti muscarinici per

l’incontinenza urinaria

Evitare l’uso

Tabella 7 - Lista dei farmaci potenzialmente pericolosi solo in determinate condizioni cliniche

[37].

Principio attivo Raccomandazione

Aspirina per la prevenzione primaria di eventi cardiaci

Usare con cautela in soggetti con età ≥80 anni Dabigatran Usare con cautela in soggetti con età ≥75 anni o

CrCl

Prasugrel Usare con cautela in soggetti con età ≥75 anni Antipsicotici Carbamazepina Carboplatino Cisplatino Mirtazapina SNRI SSRI Triciclici Vincristina Diuretici Ciclofosfamide Oxcarbazepina

Usare con cautela

Vasodilatatori Usare con cautela

Tabella 8 - Lista dei farmaci che devono essere utilizzati solo con estrema cautela [37].

È comunque da sottolineare che le seguenti liste devono essere adattate ai diversi contesti nazionali tenendo conto delle specie farmaceutiche

presenti in commercio nei vari paesi e delle regole introdotte dalle varie Agenzie Regolatorie per promuovere l’appropriatezza prescrittiva.

In conclusione, l’utilizzo nella pratica clinica dei criteri di Beers

rappresenta un valido strumento per i clinici e per gli operatori sanitari per ottimizzare le prescrizioni e le terapie nei pazienti anziani, utilizzando farmaci più sicuri e diminuendo l’impiego di quelli potenzialmente

dannosi, tenendo comunque conto delle priorità terapeutiche e assistenziali e delle volontà del paziente geriatrico o del suo caregiver [36] [37].

Ø I criteri STOPP / START.

I criteri STOPP / START sono stati sviluppati nel 2008 (e successivamente aggiornati nel 2014) da un gruppo di 18 esperti composto da geriatri,

farmacisti, farmacologi e medici di base provenienti da Irlanda e Regno Unito (anche in questo caso come tecnica di consenso è stato utilizzato un metodo Delphi)[40].

I criteri STOPP (Screening Tool of Older Persons’ Potentially

inappropriate prescriptions) sono costituiti da 65 indicazioni su farmaci potenzialmente inappropriati nel paziente anziano, raggruppati per sistema fisiologico-target e accompagnate da una breve descrizione del motivo per cui il farmaco è controindicato in tale categoria. Tali criteri prendono anche in considerazione quei farmaci che aumentano il rischio di cadute e le potenziali doppie prescrizioni (Tabella 9). I criteri START (Screening Tool to Alert doctors to Right Treatment) sono sempre suddivisi in base al sistema fisiologico ma, al contrario, costituiscono uno screening per

l’identificazione di eventuali omissioni prescrittive e per l’identificazione di farmaci che sarebbero indicati per quel determinato paziente ma non compresi in terapia (Tabella 10) [41].

Sistema fisiologico Numero di criteri

Sistema cardiovascolare 17

Sistema nervoso centrale 13

Sistema gastrointestinale 5

Sistema muscoloscheletrico 8

Sistema respiratorio 3

Sistema urogenitale 6

Sistema endocrino 4

Farmaci che aumentano

il rischio di cadute 5

Analgesici 3

Classi di farmaci con prescrizione

duplicata 1

Tabella 9 – I criteri di STOPP: numero e suddivisione in sistemi terapeutici. Di seguito sono

riportate le brevi descrizioni che ne sconsigliano l’utilizzo nei pazienti anziani con età superiore ai 65 anni [42] [43].

Sistema cardiovascolare:

1. Digossina a dosi superiori a 125 μg/die a lungo termine in presenza di insufficienza renale (aumento del rischio di intossicazione).

2. Diuretici dell’ansa per gli edemi malleolari senza segni clinici di insufficienza cardiaca (non si hanno evidenze di efficacia).

3. Diuretici dell’ansa come monoterapia di prima linea nell’ipertensione (esistono alternative terapeutiche più sicure).

4. Diuretici Tiazidici con precedenti di gotta (possono esacerbare la malattia).

5. Beta-bloccanti non cardioselettivi nella malattia polmonare cronico-ostruttiva (rischio di

broncospasmo).

6 Beta-bloccanti in combinazione con verapamile (rischio di blocco cardiaco sintomatico.

7. Uso di verapamile o diltiazem nell’insufficienza cardiaca di III o IV grado (possono peggiorare l’insufficienza cardiaca).

8. Bloccanti dei canali al calcio con costipazione cronica (possono aggravare la stitichezza). 9. Uso di aspirina e warfarin in combinazione senza un antagonista del recettore H2 (eccetto la

cimetidina per la sua interazione con gli anticoagulanti).

10. Dipiridamolo come monoterapia per la prevenzione cardiovascolare secondaria (senza evidenza di efficacia).

11. Aspirina con precedenti di ulcera peptica senza un antagonista del recettore H2 per l’istamina o un inibitore di pompa protonica (rischio di emorragia).

12. Aspirina alla dose superiore di 150 mg/die (aumento del rischio di sanguinamento, senza un’evidenza di maggior efficacia)

13. Aspirina senza precedenti di cardiopatia ischemica, malattia cerebrovascolare, malattia arteriosa periferica o eventi occlusivi (non indicata).

14. Aspirina per trattare le vertigini non chiaramente attribuibili a patologie cerebrovascolari (non indicata).

15. Warfarin in un primo episodio di trombosi venosa profonda non complicata per più di 6 mesi (non si è dimostrato un beneficio aggiuntivo).

16. Warfarin in un primo episodio di embolia polmonare non complicata per più di 12 mesi (non si è dimostrato beneficio)

17. Aspirina, clopidogrel, dipiridamolo o warfarin con una patologia emorragica concomitante (alto rischio di sanguinamento).

Sistema nervoso centrale:

1. Antidepressivi triciclici con demenza (rischio di peggioramento del deterioramento cognitivo).

2. Antidepressivi triciclici con glaucoma (possibile esacerbazione del glaucoma).

3. Antidepressivi triciclici con anomalie della conduzione cardiaca (effetti pro-aritmici).

4. Antidepressivi triciclici con costipazione (probabile peggioramento della costipazione).

5. Antidepressivi triciclici con un oppiaceo o un bloccante dei canali al calcio (rischio di grave costipazione).

6. Antidepressivi triciclici con prostatismo o precedenti di ritenzione urinaria (rischio di ritenzione urinaria).

7. Uso prolungato (massimo un mese) di benzodiazepine ad azione medio-lunga (come clordiazepossido, flurazepam, nitrazepam, clorazepato) o benzodiazepine ad azione lunga (come diazepam) (rischio di sedazione prolungata, confusione, disordini dell’equilibrio, cadute).

8. Uso prolungato (massimo un mese) di neurolettici come ipnotici ad azione lunga (rischio di confusione, ipotensione, effetti extrapiramidali, cadute).

9. Uso prolungato di neurolettici (massimo un mese) nel parkinsonismo (è probabile un peggioramento dei sintomi extrapiramidali).

10. Fenotiazine in pazienti con epilessia (possono abbassare la soglia convulsiva).

12. SSRIs con antecedenti di iponatremia clinicamente significativa (iponatremia inferiore a 130 mmol/l non iatrogena nei due mesi precedenti).

13. Uso prolungato (massimo una settimana) di antistaminici di prima generazione come

difenidramina, clorfeniramina, ciclizina, prometazina (rischio di sedazionee effetti secondari anticolinergici).

Sistema gastrointestinale:

1. Difenossilato, loperamide o codeina fosfato per il trattamento della diarrea da cause

sconosciute (rischio di ritardo diagnostico, possono ritardare la cura nelle gastroenteriti non diagnosticate, possono aggravare un megacolon tossico nelle malattie infiammatorie

intestinali, possono aggravare una costipazione con una encopresi).

2. Difenossilato, loperamide o codeina fosfato per il trattamento di gravi gastroenteriti infettive (rischio di esacerbazione o prolungamento dell’infezione).

3. Proclorperazina o metoclopramide con Parkinsonismo (rischio di aggravamento del Parkinsonismo).

4. Inibitori di pompa protonica per l’ulcera peptica a dosi terapeutiche massime per più di 8 settimane (è indicata la sospensione o la riduzione della dose)

5. Farmaci antispastici anticolinergici con costipazione cronica (rischio di peggioramento della costipazione).

Sistema muscoloscheletrico:

1. FANS con precedenti di ulcera peptica o sanguinamento gastrointestinale, salvo che non si abbia contemporanea somministrazione di antagonisti del recettore H2, di inibiroti di pompa protonica o di misoprostolo (rischio di ricomparsa della patologia ulcerosa).

2. FANS con ipertensione moderata o grave (rischio di peggioramento dell’ipertensione). 3. FANS con insufficienza cardiaca (rischio di peggioramento dell’insufficienza cardiaca). 4. Uso prolungato di FANS (per più di 3 mesi) per alleviare i dolori articolari lievi (i semplici

analgesici sono preferibili e normalmente sono di uguale efficacia per alleviare il dolore). 5. Warfarin e FANS insieme (rischio di emorragia gastrica).

6. FANS con insufficienza renale cronica (rischio di deterioramento della funzione renale). 7. Corticosteroidei a lungo effetto (per un massimo di 3 mesi) come monoterapia per l’artrite

reumatoide o l’artrosi (rischio di effetti secondari sistemici maggiori). 8. FANS o colchicina per il trattamento cronico della gotta quando non ci sono

controindicazioni all’allopurinolo (l’allopurinolo è il farmaco d’elezione per il trattamento della gotta).

Sistema respiratorio:

1. Teofillina come monoterapia per la BPCO (esistono alternative più sicure e efficaci, rischio di eventi avversi per il ristretto indice terapeutico)

2. Corticosteroidei sistemici al posto di corticosteroidei inalatori come terapia di mantenimento nella BPCO medio-grave (esposizione non necessaria agli effetti secondari a lungo termine dei corticosteroidei sistemici).

3. Ipratropio inalatorio con il glaucoma (può aggravare il glaucoma).

Sistema urogenitale:

1. Farmaci antimuscarinici per la vescica con demenza (può aggravare la patologia). 2. Farmaci antimuscarinici con glaucoma cronico (può aggravare la patologia). 3. Farmaci antimuscarinici con costipazione cronica (può aggravare la patologia). 4. Farmaci antimuscarinici con prostatismo cronico (può aggravare la patologia). 5. Alfa-bloccanti negli uomini con frequente incontinenza con uno o più episodi di

6. Alfa-bloccanti con cateteri urinari a lungo termine in situ per più di 2 mesi.

Sistema endocrino:

1. Glibenclamide o clorpropamide con il diabete mellito di tipo II (rischio di ipoglicemia prolungata).

2. Beta-bloccanti in pazienti con diabete mellito e frequenti episodi ipoglicemici con più di un episodio al mese (rischio di mascheramento dei sintomi ipoglicemici).

3. Estrogeni con precedenti di cancro al seno o tromboembolismo venoso (aumento del rischio di ricorrenza).

4. Estrogeni senza progesterone nelle pazienti con utero intatto (rischio di cancro all’endometrio).

Farmaci che aumentano il rischio di cadute:

1. Benzodiazepine (sedative,possono ridurre le sensazioni, possono causare la perdita dell’equilibrio).

2. Neurolettici (possono causare disprassia e parkinsonismo).

3.. Antistaminici di prima generazione (sedativi, possono ridurre le sensazioni).

4. Farmaci vasodilatatori con ricorrente ipotensione posturale persistente (con pressione sistolica > 20mmHg) (rischio di sincopi e cadute).

5. Oppiacei a lunga durata d’azione in pazienti con cadute ricorrenti (rischio di sonnolenza, ipotensione posturale, vertigini).

Farmaci analgesici:

1. Uso di potenti oppiacei a lunga durata d’azione come morfina o fentanile come trattamento di prima linea nel dolore lieve e moderato (mancata osservazione della scala analgesica dell’OMS).

2. Oppiacei regolari per più di 2 settimane in pazienti con costipazione cronica senza contemporaneo uso di lassativi (rischio di costipazione grave).

3. Oppiacei a lunga durata d’azione in pazienti con demenza, salvo che per cure palliative o per la gestione di sindromi dolorose moderate o gravi (rischio di peggioramento del

deterioramento cognitivo).

Classi di farmaci con prescrizione duplicata:

Qualsiasi classe con prescrizione duplicata comprendente due oppiacei, FANS, SSRI’s, diuretici dell’ansa, ACE inibitori.

Sistema fisiologico Numero di criteri

Sistema cardiovascolare 8

Sistema respiratorio 3

Sistema nervoso centrale 2

Sistema gastrointestinale 2

Sistema muscoloscheletrico 3

Sistema endocrino 4

Tabella 10 - I criteri di START: numero e suddivisione in sistemi terapeutici. Di seguito sono

riportate le brevi descrizioni che ne sconsigliano l’utilizzo nei pazienti anziani con età superiore ai 65 anni [42] [43].

Sistema cardiovascolare:

1. Warfarin in presenza di fibrillazioni atriali croniche.

2. Aspirina in presenza di fibrillazioni atriali croniche, quando il warfarin è controindicato ma non l’aspirina.

3. Aspirina o clopidogrel con documentata storia di aterosclerosi coronarica, malattia vascolare centrali o periferica in pazienti con ritmo sinusale.

4. Terapia antiipertensiva dove si ha una elevata pressione sistolica sanguigna normalmente superiore a 160 mmHg..

5. Terapia con statine con una documentata storia di patologie vascolari coronariche, centrali o periferiche, quando lo stato funzionale del paziente resta indipendente dalle attività

quotidiane e l’aspettativa di vita è superiore ai 5 anni. 6. ACE inibitori con infarto cardiaco cronico.

7. ACE inìbitori dopo un infarto miocardico acuto. 8. Beta-bloccanti nell’angina cronica stabile.

Sistema respiratorio:

1. Beta-2-agonisti o agenti anticolinergici regolarmente inalati nell’asma o nella BPCO medio-moderata.

2. Corticosteroidi regolarmente inalati per l’asma o la BPCO da moderata a severa, con FEV<50%.

3. Ossigenoterapia domiciliaria continua con documentata insufficienza respiratoria cronica di tipo I o di tipo II.

Sistema nervoso centrale:

1. L-DOPA nella malattia di Parkinson con deterioramento funzionale evidente e conseguente disabilità.

2. Farmaci antidepressivi in presenza di sintomi depressivi da moderati a severi per almeno 3 mesi.

Sistema gastrointestinale:

1. Inibitori di pompa protonica con una grave patologia da reflusso gastroesofageo acido o con una stenosi peptica richiedente dilatazione.

2. Supplemento di fibre nella diverticolosi sintomatica cronica con costipazione.

Sistema muscoloscheletrico:

1. Farmaci antireumatici modificanti la patologia nell’artrite reumatoide da moderata a grave per una durata massima di 12 settimane.

2. Bisfosfonati in pazienti assumenti una terapia corticosteroidea di mantenimento. 3. Supplemento di calcio e vitamina D in pazienti con risaputa osteoporosi.

Sistema endocrino:

1. Metformina nel diabete mellito di tipo II +/- sindrome metabolica.

2. ACE inibitori o bloccanti del recettore dell’angiotensina nel diabete con nefropatia. 3. Antiaggreganti piastrinici nel diabete mellito se coesistono uno o più fattori di maggior

rischio cardiovascolare (ipertensione, ipercolesterolemia, consumo di tabacco).

I criteri STOPP / START costituiscono quindi un valido strumento di screening per valutare le terapie prescritte ad un paziente geriatrico e per migliorare l’appropriatezza di un farmaco, per prevenire reazioni avverse e anche per ridurre i costi del sistema sanitario [40].

Nell’aggiornamento effettuato nell’anno 2014, sono stati proposti e valutati nuovi criteri da un pool più ampio di esperti provenienti da tutta Europa, tenendo conto dell’importanza clinica, dell’accuratezza e delle evidenze di base. La seconda versione dei criteri STOPP / START risulta quindi composta da 114 criteri, cioè ha subito un aumento del 31% rispetto al numero totale dei criteri inclusi nella prima versione. Un numero

limitato di criteri STOPP / START della prima versione non è stato più considerato completamente accurato o rilevante, come ad esempio l'uso di bloccanti dei canali del calcio (di qualsiasi tipo) nei pazienti con

stitichezza cronica (criterio di STOPP) e l'uso di aspirina per la prevenzione primaria delle malattie cardiovascolari nei pazienti con diabete (criterio di START) [44].

L’impiego di questi criteri si è dimostrato utile in molti contesti clinici, tra cui cliniche di assistenza primaria, ospedali e case di cura. È stato messo in evidenza da uno studio di Tosato et al. che i farmaci contenuti nei criteri di STOPP, a differenza di quelli contenuti nei criteri di Beers, sono

significativamente associati alla comparsa di eventi avversi. In questo

studio, condotto su una popolazione italiana di 871 soggetti ospedalizzati, i criteri di Beers e STOPP identificano due popolazioni diverse (la

prevalenza di prescrizioni potenzialmente inappropriate definita dai criteri di STOPP è leggermente inferiore a quella osservata per l’utilizzo dei criteri di Beers) suggerendo ampie differenze nei due set di criteri ed indicando che l’utilizzo combinato dei due possa portare

all’identificazione di un maggior numero di casi di prescrizione

inappropriata rispetto a quanto non sia possibile applicando una singola serie di criteri [41] [45].

2.1.2 Criteri impliciti.

I criteri impliciti, al contrario di quelli espliciti che si basano su modelli stabiliti e quindi applicabili a tutti i pazienti, si basano sul giudizio clinico di ogni singolo soggetto e sono spesso contestati per la mancanza di

vengono quindi valutati utilizzando le informazioni e i dati clinici del paziente e le revisioni pubblicate. Alcuni esempi di strumenti impliciti convalidati sono i criteri di Lipton e l'indice di appropriatezza dei farmaci (MAI) [38] [46].

Ø I criteri di Lipton.

Il metodo proposto da Lipton e dai suoi collaboratori nel 1993 negli Sati Uniti, propone l’analisi di sei problematiche potenzialmente correlate alla somministrazione di farmaci in pazienti anziani che andrebbero sempre valutate al momento della prescrizione. I domini considerati da questa analisi sono: allergie, dosaggio (sotto o sovradosaggio), posologia

(frequenza d’uso), appropriatezza (mancanza
di indicazioni, scelta non ottimale), interazioni tra farmaci, duplicazioni terapeutiche. Il medico assegna un punteggio alla prescrizione effettuata per ogni singolo paziente considerando ciascuno di questi aspetti, per poter quindi fare una

rivalutazione della terapia [35].

Ø L’indice di appropriatezza dei farmaci (MAI).

Sviluppato e pubblicato negli USA nel 1992 da un team di medici, psicologi, sociologi e statisti con lo scopo di migliorare la prescrizione attraverso l’intervento clinico del farmacista nell’ambito di uno studio clinico randomizzato, il MAI (Medication Appropriateness Index) è composto da 10 domande che valutano l’appropriatezza di ogni farmaco prescritto con specifiche istruzioni e definizioni operative per ciascun item del questionario. I domini considerati da tali domande riguardano

indicazioni d’uso, efficacia clinica, dosaggio, modalità e via di somministrazione, interazioni tra farmaci, interazioni tra farmaco e malattie, costi, duplicazioni e durata della terapia [46].

Ad ogni domanda viene assegnato un punto da 1 a 3 (il valore più alto rappresenta il punteggio peggiore) e sulla base di un punteggio finale compreso tra 0 e 18 (più il risultato è alto più aumenterà il livello di

inadeguatezza del farmaco), ciascuna prescrizione viene classificata in tre categorie principali:

• Classe "A", quando il farmaco è appropriato; • Classe "B" quando è marginalmente appropriato; • Classe "C" quando è inappropriato.

Per fornire chiarezza ai valutatori e migliorare l'affidabilità, il MAI ha istruzioni generali per l'uso e definizioni specifiche per ciascun criterio, istruzioni su come rispondere a ciascuna delle 10 domande e esempi specifici di "A", "B" e "C". Inoltre, il MAI ha numerose appendici come riferimenti per aiutare i valutatori a rispondere con precisione alle

domande. Nonostante il ridotto numero dei quesiti proposti da tale metodo, che ne dovrebbero rendere snella l’applicazione, la sua esecuzione richiede mediamente dieci minuti per singolo farmaco, tempo che si dilata

ulteriormente se si considera che la maggior parte dei pazienti anziani è sottoposto a politerapie e che i dati specifici sul profilo beneficio/rischio dei farmaci in questa popolazione sono piuttosto limitati. Inoltre il MAI non prende in considerazione le eventuali sottoprescrizioni terapeutiche. Tale metodo sembra essere invece maggiormente efficace quando

applicato per controllare l’appropriatezza prescrittiva dopo un intervento di educazione e formazione al prescrittore [46] [47].

2.1.3 Criteri misti.

Ø Lo strumento ACOVE.

Lo strumento ACOVE (Assessing Care Of the Vulnerable Elderly), nato nel 2001 negli USA, è stato costituito prendendo in considerazione sia criteri impliciti che espliciti e valuta la farmacopatologia, le interazioni farmaco-farmaco e anche gli aspetti critici per una corretta gestione del paziente.

Questo strumento è stato progettato per identificare l’anziano vulnerabile, per considerare le condizioni cliniche più frequentemente presenti in tali soggetti e per sviluppare indicatori di qualità delle cure basati

sull’evidenze cliniche. Esso comprende 22 condizioni cliniche critiche per il paziente anziano (3 riguardano la gestione del paziente ospedalizzato, la riconciliazione terapeutica e la medicina preventiva, 1 riguarda l’area farmaci e le altre 18 includono patologie specifiche, come ad esempio

ipertensione, osteoporosi, polmonite) per ognuna delle quali sono stati definiti degli indicatori. Il totale degli indicatori è 236, da un minino di 6 per l’area “rischio di cadute” e “perdita dell’udito” ad un massimo di 17 per l’area “depressione”; questi, oltre ad essere specifici per la singola condizione clinica individuata, sono tra loro interconnessi. Sebbene da un lato lo strumento ACOVE appaia il più completo per il numero di criticità rilevate e per la varietà di aspetti considerati, sembrerebbe anche il più complesso e, pertanto, il meno applicabile nella pratica clinica. Le interconnessioni esistenti tra gli indicatori delle diverse aree cliniche,

nonostante permettano di valutare tutti gli aspetti essenziali per la gestione del paziente anziano con una specifica patologia, possono diventare un limite per l’applicabilità dello strumento, rendendolo poco maneggevole [35].