All. n. 2 alla determinazione dirigenziale prot. corr. n. 17/16 – 41/1/11 – 2 (19943)
Marca da bollo da € 16,00
OFFERTA PER LA FORNITURA ORDINARIA DI PRODOTTI COMMERCIABILI NELLE FARMACIE COMUNALI “AL CAMMELLO” E "AL CEDRO"
Al Comune di Trieste
Area Servizi di Amministrazione
Servizio Progetti strategici e appalti, contratti e affari generali Ufficio Contratti e Consulenza Contrattuale
Piazza dell’Unità d’Italia, n. 4 - Trieste
Il sottoscritto - legale rappresentante
____________________________________________, per l'impresa concorrente
________________________________________________________________________
con sede in _______________________________________________________________, codice fiscale _______________________________,
partita IVA n. _________________________________, imprese mandanti o consorziate:
impresa capogruppo:
per la partecipazione alla gara di cui in oggetto, formula la seguente offerta economica:
Decrizione lotto Offerta in cifre Offerta in lettere A - Specialità
medicinali Ribasso da praticare sul
prezzo Ribasso da praticare sul prezzo
con brevetto valido in corso, classificate
nella
fascia A (quantità ind.: 36%
dell'intera fornitura del
lotto)
al pubblico al netto dell'IVA
(sconto espresso in percentuale) ____________ %
al pubblico al netto dell'IVA
(sconto espresso in percentuale) _____________ %
B - Specialità medicinali
con brevetto valido in corso, classificate
nella
fascia C (quant. ind.:
13,5%
dell'intera fornitura del
lotto)
Ribasso da praticare sul prezzo
al pubblico al netto dell'IVA
(sconto espresso in percentuale) ____________ %
Ribasso da praticare sul prezzo
al pubblico al netto dell'IVA
(sconto espresso in percentuale) _____________ %
C - Specialità medicinali
con brevetto scaduto, a
denominazione generica classificate
in fascia A (quant. ind.: 22%
dell'intera fornitura del lotto)
Ribasso da praticare sul prezzo
al pubblico al netto dell'IVA
(sconto espresso in percentuale) ____________ %
Ribasso da praticare sul prezzo
al pubblico al netto dell'IVA
(sconto espresso in percentuale) _____________ %
D - Specialità medicinali
con brevetto scaduto, a
denominazione generica
classificate in fascia C (quant. ind.: 4,5%
dell'intera fornitura del lotto)
Ribasso da praticare sul prezzo
al pubblico al netto dell'IVA
(sconto espresso in percentuale) ____________ %
Ribasso da praticare sul prezzo
al pubblico al netto dell'IVA
(sconto espresso in percentuale) _____________ %
E - Specialità medicinali senza obbligo di prescrizione (OTC e
SOP)
(quant. ind.: 6%
dell'intera fornitura del lotto)
Percentuale di spettanza del
grossista ______________ %
Percentuale di spettanza del
grossista ______________ %
F - Parafarmaci, cosmetici, fitoterapici e
Percentuale di spettanza
del Percentuale di spettanza del
omeopatici (quant. ind.: 18%
dell'intera fornitura del lotto)
grossista ______________ %
grossista
______________ % Dichiara che i costi relativi alla sicurezza ex art. 95 comma 10 del D.L.gs.
18/04/2016 n. 50, inclusi nel prezzo offerto sono pari ad Euro __________- _______________________.
Dichiara che l’AGENZIA DELLE ENTRATE competente per territorio è quella di ________________________________________________________________________
________________________________
(luogo) (data)
L’IMPRESA CONCORRENTE _________________________
N.B. La dichiarazione deve recare sottoscrizione manuale del titolare o del legale rappresentante dell’impresa.
Se la dichiarazione è sottoscritta da un procuratore del legale rappresentante deve essere allegata anche la relativa procura.
