445/2000 E S.M.I., NONCHÉ DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE DI ATTO DI NOTORIETÀ AI SENSI DELL’ART

(1)

ALL. “A3”

DOMANDA DI AMMISSIONE (da completare nei campi modulo)

AVVISO DI SELEZIONE PUBBLICA CON OFFERTA A RIBASSO PER IL CONFERIMENTO DI UN INCARICO A LIBERO PROFESSIONISTA ESTERNO PER L’ESPLETAMENTO DELLE VERIFICHE PREVISTE DAL D.P.R. 392/94, DALL’ART.14 DELLA L.46/90 E S.M.I. E DAL D.M. 37/2008 E S.M.I. IN TEMA DI SICUREZZA DEGLI IMPIANTI TECNOLOGICI RELATIVI AL 10% DEI CERTIFICATI DI ABITABILITA’/AGIBILITA’ RILASCIATI ANNUALMENTE – PARTE IMPIANTISTICA ELETTRICA

AL COMUNE DI TRIESTE AREA CITTA’ E TERRITORIO SERVIZIO AMBIENTE ED ENERGIA

POSIZIONE ORGANIZZATIVA ENERGIA E IMPIANTI Piazza dell’Unità d’Italia, 4

34121 - TRIESTE

IL/LA SOTTOSCRITTO/A CHIEDE DI ESSERE AMMESSO ALLA SELEZIONE PER IL CONFERIMENTO DELL’INCARICO PROFESSIONALE IN ARGOMENTO E A TAL FINE

DICHIARA

DI RENDERE LE SEGUENTI DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE DI CERTIFICAZIONE AI SENSI DELL’ART. 46 DEL

D.P.R. 445/2000 E S.M.I., NONCHÉ DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE DI ATTO DI NOTORIETÀ AI SENSI DELL’ART. 47 DEL MEDESIMO DECRETO, ESSENDO A CONOSCENZA, COME PREVISTO DAGLI ARTT. 75 E

76 DELLO STESSO DECRETO, CHE LE DICHIARAZIONI MENDACI, LA FALSITÀ IN ATTI E L’USO DI ATTI FALSI SONO PUNITI DAL CODICE PENALE E DALLE LEGGI SPECIALI IN MATERIA E COMPORTANO LA DECADENZA DAI BENEFICI EVENTUALMENTE CONSEGUITI;

I SEGUENTI DATI PERSONALI:

COGNOME __________________________________________________________

NOME______________________________________________________________

CODICE FISCALE ____________________________________________________________

DATA DI NASCITA _______________ SESSO [M] [F]

COMUNE DI NASCITA ________________________________________PROV._____________

COMUNE DI RESIDENZA _____________________________CAP ______ PROV. ____________

INDIRIZZO (1) ______________________________________________________________

RECAPITO PRESSO CUI INDIRIZZARE LE COMUNICAZIONI RELATIVE ALLA PRESENTE SELEZIONE:

COMUNE _______________PROV. _____ INDIRIZZO ________________________CAP ______

TEL. _______________TEL. CELL. _______________________

E-MAIL _________________________________ P.E.C. ________________________________

(2)

2

DICHIARA ALTRESÌ

1) DI ESSERE CITTADINO/A ITALIANO/A O DI UNO DEGLI STATI DELL’UNIONE EUROPEA (INDICARE QUALE) ___________________________________________________________________;

2) DI GODERE DEI DIRITTI CIVILI E POLITICI; IN CASO DI MANCATO GODIMENTO INDICARNE I MOTIVI: _________________________________________________________________________;

DI GODERE DEI DIRITTI CIVILI E POLITICI ANCHE NEGLI STATI DI APPARTENENZA O PROVENIENZA

(SOLO PER I CITTADINI NON ITALIANI DI UNO DEGLI STATI MEMBRI DELL’UNIONE EUROPEA); IN

CASO DI MANCATO GODIMENTO INDICARNE I MOTIVI

_________________________________________________________________________ ; 3) DI NON ESSERE STATO DESTITUITO NÈ DICHIARATO DECADUTO DA UN IMPIEGO PRESSO UNA PUBBLICA AMMINISTRAZIONE PER AVERLO CONSEGUITO MEDIANTE LA PRODUZIONE DI DOCUMENTI FALSI O VIZIATI DA INVALIDITÀ NON SANABILE; IN CASO CONTRARIO INDICARNE I MOTIVI

___________________________________________________________________;

4) DI NON ESSERE A CONOSCENZA DI ESSERE SOTTOPOSTO A PROCEDIMENTI PENALI NÈ PROCEDIMENTI AMMINISTRATIVI PENDENTI A PROPRIO CARICO; IN CASO CONTRARIO, DICHIARARE I PROCEDIMENTI PENALI E/O AMMINISTRATIVI EVENTUALMENTE PENDENTI A SUO CARICO PRESSO L’AUTORITÀ GIUDIZIARIA DI QUALSIASI GRADO, ITALIANA O ESTERA:

5) DI NON AVER RIPORTATO CONDANNE PENALI E/O DI NON ESSERE DESTINATARIO DI PROVVEDIMENTI CHE RIGUARDANO L’APPLICAZIONE DI MISURE DI PREVENZIONE, DI DECISIONI CIVILI E DI PROVVEDIMENTI AMMINISTRATIVI ISCRITTI NEL CASELLARIO GIUDIZIALE;

OPPURE (SPUNTARE LA FATTISPECIE CHE INTERESSA)

DI AVER RIPORTATO CONDANNE PENALI E/O DI ESSERE DESTINATARIO DI PROVVEDIMENTI CHE RIGUARDANO L’APPLICAZIONE DI MISURE DI PREVENZIONE, DI DECISIONI CIVILI E DI PROVVEDIMENTI AMMINISTRATIVI ISCRITTI NEL CASELLARIO GIUDIZIALE PER I QUALI SONO INTERVENUTE PRONUNCE DI RIABILITAZIONE E/O ESTINZIONE;

6) DI ESSERE IN POSSESSO DEI SEGUENTI TITOLI :

LAUREA IN INGEGNERIA CIVILE DI DURATA QUINQUENNALE (VECCHIO ORDINAMENTO)

OVVERO LAUREA SPECIALISTICA CIVILE AMBIENTALE O ELETTRICA O MECCANICA (NUOVO ORDINAMENTO);

LAUREA TRIENNALE IN INGEGNERIA CIVILE E AMBIENTALE O ELETTRICA O MECCANICA (NUOVO ORDINAMENTO);

DIPLOMA DI SCUOLA MEDIA SUPERIORE DI PERITO INDUSTRIALE IN ELETTRONICA E TELECOMUNICAZIONI O ELETTRONICA INDUSTRIALE O ELETTROTECNICA O ELETTROTECNICA E AUTOMAZIONE O RADIOTECNICA O TELECOMUNICAZIONI O ELETTROMECCANICA E SPECIALIZZAZIONE UNIVERSITARIA ATTINENTE A TALI DISCIPLINE;

(3)

3

DIPLOMA DI SCUOLA MEDIA SUPERIORE DI PERITO INDUSTRIALE IN ELETTRONICA E TELECOMUNICAZIONI O ELETTRONICA INDUSTRIALE O ELETTROTECNICA O ELETTROTECNICA E AUTOMAZIONE O RADIOTECNICA O TELECOMUNICAZIONI O ELETTROMECCANICA;

7) DI ESSERE ISCRITTO ALL’ALBO PROFESSIONALE DELL’ ORDINE PROVINCIALE DEGLI INGEGNERI DELLA PROVINCIA DI ____________A PARTIRE DAL ________ AD UNA DELLE SEGUENTI SEZIONI:

SEZIONE A, TUTTI E 3 I SETTORI, PER I POSSESSORI DI LAUREA QUINQUENNALE (VECCHIO ORDINAMENTO) ;

SEZIONE A, SETTORI: a) INGEGNERIA CIVILE AMBIENTALE e/o iNGEGNERIA INDUSTRIALE PER I POSSESSORI DI LAUREA SPECIALISTICA (NUOVO ORDINAMENTO);

SEZIONE B, SETTORI : a) INGEGNERIA CIVILE E AMBIENTALE e/o b) INGEGNERIA INDUSTRIALE PER I POSSESSORI DI LAUREA TRIENNALE (NUOVO ORDINAMENTO);

8) DI ESSERE ISCRITTO ALL’ALBO PROFESSIONALE DEL COLLEGIO DEI PERITI INDUSTRIALI E DEI PERITI INDUSTRIALI LAUREATI DELLA PROVINCIA DI _____________A PARTIRE DAL ________NELLA RELATIVA SPECIALIZZAZIONE ATTINENTE ALLE DISCIPLINE RICHIAMATE NEI RISPETTIVI PUNTI ; 9) DI ESSERE LIBERO PROFESSIONISTA ISCRITTO ALLA CASSA NAZIONALE PREVIDENZA ED ASSISTENZA

INGEGNERI ED ARCHITETTI (C.N.P.A.I.A.), O ALL’ ENTE DI PREVIDENZA DEI PERITI INDUSTRIALI E DEI PERITI INDUSTRIALI LAUREATI (E.P.P.I.) NONCHÉ TITOLARE DI PARTITA IVA PER LA SUDDETTA PROFESSIONE;

10) DI AVERE ADEGUATA CONOSCENZA DELLA LINGUA ITALIANA (SOLO PER I CITTADINI NON ITALIANI DI UNO DEGLI STATI MEMBRI DELL’UNIONE EUROPEA);

11) L’INSUSSISTENZA DI INCOMPATIBILITA’ CON L’INCARICO, OVVERO DI NON ESSERE INTERVENUTO IN ALCUN MODO NELLA PROGETTAZIONE, DIREZIONE LAVORI, COLLAUDO NÉ A QUALSIVOGLIA TITOLO SUGLI IMPIANTI ELETTRICI DA SOTTOPORRE A VERIFICA MEGLIO SPECIFICATI NELL’^ALLEGATO B1 DELL’AVVISO DI SELEZIONE ;

12) DI AVERE ADEGUATA ESPERIENZA PROFESSIONALE RELATIVA A PROGETTAZIONE E/O DIREZIONE LAVORI E/O COLLAUDI E/O VERIFICHE DI IMPIANTI ELETTRICI PER LE SEGUENTI TIPOLOGIE DI IMMOBILI:

-IMMOBILI UNIFAMILIARI RESIDENZIALI

-IMMOBILI PLURIFAMILIARI RESIDENZIALI

-IMMOBILI A DESTINAZIONE COMMERCIALE O DIREZIONALE O ATTIVIITÀ RICREATIVA ED ASSIMILATI DI SUPERFICIE UTILE MAGGIORE OD UGUALE A 200 ^MQ

-IMMOBILI A DESTINAZIONE ARTIGIANALE O INDUSTRIALE NON INFERIORI A 400 MQ. DI SUPERFICIE UTILE;

13) DI NON AVERE IN CORSO SITUAZIONI CHE POSSANO CONFIGURARE MOTIVI DI INCOMPATIBILITÀ LEGATI AD INTERESSI DI QUALSIASI NATURA CON RIFERIMENTO ALL’OGGETTO DELL’INCARICO; 14) DI NON AVERE CONTENZIOSI CON L’AMMINISTRAZIONE COMUNALE NON ANCORA DEFINITI; 15) DI AVERE PRESO VISIONE E DI ACCETTARE IN MODO PIENO ED INCONDIZIONATO LE DISPOSIZIONI E

LE CLAUSOLE CONTENUTE NELL’AVVISO DI SELEZIONE E NELLO SCHEMA DI CONTRATTO;

16) DI DARE IL PROPRIO CONSENSO PER L’USO, LA COMUNICAZIONE, LA DIFFUSIONE DEI PROPRI DATI PERSONALI ESCLUSIVAMENTE PER I TRATTAMENTI RELATIVI ALL’ESPLETAMENTO DEL PROCEDIMENTO AMMINISTRATIVO DELLA PRESENTE SELEZIONE, NEL RISPETTO DEL D.LGS. 196/2003 E S.M.I.;

(4)

4 17) DI ESSERE INFORMATO/A, AI SENSI E PER GLI EFFETTI DELL’ART. 13 DEL D.LGS. 196/2003 E S.M.I., CHE

I DATI PERSONALI RACCOLTI SONO OBBLIGATORI PER IL CORRETTO SVOLGIMENTO DELL’ISTRUTTORIA E SARANNO TRATTATI, ANCHE CON STRUMENTI INFORMATICI, ESCLUSIVAMENTE NELL’AMBITO DEL PROCEDIMENTO PER IL QUALE LA PRESENTE DICHIARAZIONE VIENE RESA E CHE AI SENSI DELL’ART.7 DEL D.LGS. 196/2003 E S.M.I. L’INTERESSATO POTRA’ ESERCITARE IN QUALSIASI MOMENTO IL DIRITTO DI ACCESSO AI DATI PERSONALI;

18) DI ESSERE A CONOSCENZA CHE IL COMUNE DI TRIESTE NON ASSUME ALCUNA RESPONSABILITÀ PER IL CASO DI DISPERSIONE DI COMUNICAZIONE DIPENDENTE DA INESATTA INDICAZIONE DEL RECAPITO O DA MANCATA O TARDIVA COMUNICAZIONE DEL CAMBIAMENTO DI INDIRIZZO, NÉ PER EVENTUALI DISGUIDI POSTALI O TELEGRAFICI NON IMPUTABILI A COLPA DELL’AMMINISTRAZIONE STESSA.

SI DICHIARA, INOLTRE, CHE IL TESTO DEL PRESENTE MODELLO NON HA SUBITO ALCUNA MODIFICA.

LA PRESENTE DOMANDA DI AMMISSIONE DOVRA’ ESSERE INCLUSA NELLA BUSTA A) ^{RECANTE L}’INDICAZIONE

“DOCUMENTI PER L’AMMISSIONE ALLA GARA”, UNITAMENTE ALLA RESTANTE DOCUMENTAZIONE SPECIFICATA ALL’ART. 4 DELL’AVVISO DI SELEZIONE PUBBLICA DI CUI ALL’OGGETTO – PARTE ELETTRICA.

DATA ____________ FIRMA ________________________________________

NOTE PER LA COMPILAZIONE DELLA DOMANDA DI AMMISSIONE ALLA SELEZIONE

(1) -indicare l’indirizzo di residenza, se diverso da quello di recapito delle comunicazioni relative alla selezione;