Gli errori nella gestione dei farmaci nell’adulto:
una revisione della letteratura.
Coordinatrice infermieristica Fabbri Patrizia, terapia intensiva cardiologia Branzi, Azienda Ospedaliera di Bologna Policlinico S.Orsola-Malpighi – E-mail: patriziafabbri@aosp.bo.it
Infermiera Minchella Sonia, unità operativa complessa sviluppo della formazione e del governo clinico, Azienda Ospedaliera San Camillo Forlanini, Roma
E-mail: sminchella@scamilloforlanini.rm.it
Infermiera Sandri Silvia, terapia intensiva cardiologia Branzi, Azienda Ospedaliera di Bologna Policlinico S.Orsola-Malpighi – E-mail: Silvys04@yahoo.com
Background
Per errore di terapia farmacologia si intende ogni evento prevedibile che può causare un uso inappropriato del farmaco o un evento avverso da farmaco per il paziente (Adeverse Drug Event).
L’errore può verificarsi nelle fasi di prescrizione, trasmissione della prescrizione, allestimento, confezionamento, etichettatura, distribuzione, dispensazione, somministrazione, monitoraggio ed educazione al paziente.
Fondamentalmente vengono riconosciute queste categorie di errore di terapia farmacologica:
errore di prescrizione,
errore di trascrizione/interpretazione, errore di distribuzione,
errore di preparazione, errore di somministrazione.
L’errore può essere commesso durante l’iter diagnostico terapeutico dal medico, dal farmacista, dall’infermiere, dal paziente.
La normativa vigente assegna la prescrizione terapeutica alla competenza del medico, mentre all’infermiere è assegnata la somministrazione dei farmaci prescritti: l’infermiere garantisce la corretta applicazione delle prescrizioni diagnostico-terapeutiche (DM Sanità 14.09.1994 n. 739, art.
1-comma 3).
Per l’infermiere la somministrazione della terapia è una delle attività ad alto rischio di errore.
L’errore di trascrizione della terapia medica e l’errore di somministrazione, sono fonti di responsabilità per l’infermiere stesso. Anche la gestione del farmaco (corretta conservazione, controllo scadenza, ecc) è affidata alla responsabilità dell’infermiere.
L’errore nella terapia farmacologia può essere considerato un indicatore complesso ed importante della qualità dell’assistenza infermieristica.
L’infermiere è quindi responsabile di ciò che avviene dal momento della prescrizione medica e per tutte le varie fasi del processo terapeutico, fino al momento della corretta somministrazione del farmaco e della registrazione dell’avvenuta somministrazione.
Gli errori di terapia farmacologia che interessano gli infermieri e che possono accadere sono:
- paziente sbagliato - farmaco sbagliato - dose sbagliata
- frequenza di somministrazione sbagliata - via di somministrazione sbagliata - interazione nota
- mancata documentazione di allergie
- mancato controllo della documentazione di allergie - mancanza di informazioni cliniche.
Quali sono le strategie che si possono adottare per ridurre/eliminare gli errori terapeutici?
Obiettivo
Presentare le migliori evidenze disponibili circa le strategie per prevenire o ridurre l’incidenza degli errori di terapia associati alla prescrizione, distribuzione e somministrazione dei farmaci.
Data la rilevanza dell’argomento abbiamo esteso e circoscritto la ricerca alla terapia farmacologia nelle persone adulte.
Il nostro PICO sarà il seguente:
• P: popolazione adulta
• I: strategie per limitare gli errori nella terapia farmacologica
• C:
• O: riduzione degli errori
Materiali e metodi
Strategia di ricerca
La ricerca è stata effettuata, attraverso Internet in particolar modo consultando le pagine EBN del Centro Studi del Servizio Infermieristico del Sant’Orsola/Malpighi.
La ricerca è stata effettuata consultando :
1) Le Banche Dati Primarie PUBMED, COCHRANE. In queste banche dati abbiamo trovato 29 documenti di cui 1 pertinente.
2) Le Banche dati di Linee Guida quali: NCG, SIGN. Dalla consultazione sono emerse 4 linee guida di cui una sola pertinente l’argomento.
3) Le Banche dati Secondarie, JOANNA BRIGGS INSTITUTE. All’interno di questa banca abbiamo recuperato la revisione sistematica originale dalla quale è stato redatto un “Best Practise” pubblicato su PUBMED ritenuto di notevole interesse per il nostro studio.
Parole chiave
“Medication errors”
“Prescription”
“Drug”
“Prevention”
“Control”
“Nursing”
Nella ricerca sono state utilizzate le parole chiave combinate in modo diverso:
“Medication errors”
“Medication errors/nursing” OR “Medication Errors/prevention and control”
“Medication errors”AND “prescriptions”
“Medication errors” AND “nursing”
“Medication errors” AND “nursing” AND “preventions”
Limiti utilizzati sono stati:
età > ai 19 anni ultimi 5 anni
pubblicazione con la presenza di abstract studi riferiti alla popolazione umana revisioni, metanalisi, pratice guidelines Criteri di selezione
Sono stati presi in esame solo gli articoli pertinenti il quesito Sono stati utilizzati solo articoli in lingua inglese.
BANCA DATI
MESH Doc.
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selezionati
DESCRIZIONE ARTICOLO LINK
("Medication Errors/nursing
"[MeSH] OR
"Medication Errors/prevent ion and control"[MeS H])
29 4 T.I: Strategies to reduce
medication errors with reference
to older adults.
Nurs Stand. 2006 Jun 21-27;20(41):53-7.
Review.
PMID: 16827204 [PubMed - indexed for MEDLINE]
T.I: Adverse drug reactions in the elderly]
Bull Acad Natl Med. 2005 Nov;189(8):1693-707; discussion 1708-
9. Review. French.
PMID: 16737095 [PubMed - indexed for MEDLINE]
T.I: Reducing medication errors and increasing patient safety: case studies in clinical pharmacology.
J Clin Pharmacol. 2003 Jul;43(7):768-83.
Review.
PMID: 12856392 [PubMed - indexed for MEDLINE
T.I: Medication errors in the emergency department: a systems approach to minimizing risk.
Emerg Med Clin North Am. 2003
Feb;21(1):141-58. Review.
PMID: 12630736 [PubMed - indexed for MEDLINE]
http://ww w.ncbi.nl m.nih.gov/
entrez/que ry.fcgi?C MD=searc h&DB=pu bmed PUB MED
"Medication Errors"[MeS H] AND
"Prescriptions ,Drug"[MeSH ]
6 0 "Medicatio
n
Errors"[M esh] AND
"Prescripti ons, Drug"[Me sh] - PubMed Results NATIONAL
GUIDELINE CLEARING HOUSE
Medication errors AND nursing
4 1 T.I. Medication management
guideline. Health Care Association of New Jersey - Private Nonprofit Organization.
2006 Apr. 33 pages.
NGC:004951
http://ww w.guidelin e.gov/
COCHRANE Medication errors AND nursing AND preventions
9 0 Cochrane
Reviews
JOANNA BRIGGS INSTITUTE
("Medication Errors/nursing
"[MeSH] OR
"Medication Errors/prevent ion and control"[MeS H])
1 1
http://ww w.joannab riggs.edu.a u/pdf/BPI SEng_9_4.
pdf T.I Strategies to reduce
medication
errors with reference to older adults
PNLG 0 0 PNLG -
Piano nazionale linee guida MINISTERO
DELLA SALUTE
Risk
management
1 1 T.I “Risk management in sanità, il problema degli errori”
http://ww w.minister osalute.it/p rogramma zione/quali ta/
Documenti /
rischio_cli nico_2807 04.
Risultati
Segnaliamo che attraverso Pub Med è stato trovato molto materiale: tuttavia la lettura degli abstract ha permesso di evidenziare molti lavori non pertinenti di cui non si è tenuto conto.
Nella nostra ricerca abbiamo trovato un Best Practise sulle “strategie per diminuire gli errori di terapia riferite alla popolazione anziana”. Questo foglio informativo, si basa su una revisone sistematica della ricerca pubblicata da Blackwell Publishing Asia e condotta dall’ Australian Centre of Evidence Based Aged Care, un tempo centro collaborativo del Joanna Briggs Institute.
E’ stato possibile reperire la revisione sistematica originale sul sito del JOANNA BRIGGS INSTITUTE grazie alla collaborazione del centro studi EBN di Bologna.
Sul NGC sono stati rilevati quattro documenti di cui nessuno pertinente con il nostro quesito di ricerca.
La ricerca effettuata sul sito del Ministero della Salute ha portato in evidenza un documento ritenuto pertinente alla ricerca.
A questo punto abbiamo ritenuto opportuno applicare la scheda per la valutazione delle revisione sistematiche reperite al centro studi del nostro policlinico:
Quesito: dalla lettura della revisione riteniamo che l’obiettivo è definito i modo chiaro ed esplicito in quanto si propone di “presentare le migliori evidenze disponibili per strategie di prevenzione o riduzione dell’incidenza di errori di terapia associati alla prescrizione, distribuzione e gestione di farmaci nelle persone anziane in fase acuta, subacuta e in lungodegenza. Lo specifico quesito che la revisione deve affrontare è: quali strategie/interventi sono più efficaci per la riduzione dell’incidenza di errori di terapia nella fase acuta, subacuta e di lungodegenza?”
Tipologie e cause degli errori farmacologici.
Gli studi che esaminano le tipologie e le cause di errori di terapia nei soggetti anziani (> 65 anni) sono limitati. Ovunque, l’evidenza è disponibile sulla popolazione generale ed è considerata essere rappresentativa di quanto verificabile in ambienti geriatrici. In questo report vengono messi in evidenza gli specifici riferimenti alla popolazione anziana, laddove questi sono stati trovati.
In una recente revisione del Consiglio australiano per la sicurezza e la qualità in sanità sono state presentate la tipologia di errori di terapia e le loro probabili cause di errori di terapia più frequenti riscontrati nell’ambiente sanitario australiano.
I risultati di questo report presentano i migliori dati, con particolare riferimento all’Australia, che sono disponibili e riportati come segue.
Errori in ospedale I più comuni errori di terapia che si verificano negli ospedali australiani sono:
• Errori di prescrizione/ ordinazione farmaceutica
• Errori di prescrizione
• Errori di somministrazione della terapia
• Errori di registrazione
Tabella 1 Tipologia di errori di terapia in medicina generale
Tipologia di incidenti Percentuali
Farmaco inappropriato 30
Errore di prescrizione 22
Errore di somministrazione 18
Dose non appropriata 15
Effetto collaterale 13
Reazione allergica 11
Errore di distribuzione 10
Sovradosaggio 8
Sistema inadeguato 7
Mancata somministrazione o rifiuto 6
__________________________________________________________________
Fonte: Australian Council for Safety and Quality in Hearlth Care (2002, p.33)
I dati del Australian Incident Monitoring System dimostrano che la maggior parte degli incidenti di terapia che si verificano in ospedale sono classificati come: omissioni (> 25%), sovradosaggi (20%), farmaco sbagliato (10%), assuefazioni da farmaco (<5%), errata etichettatura (<5%) o una reazione avversa da farmaco (<5%).
Comunque poco è conosciuto riguardo a come avvengono gli errori di terapia negli ospedali australiani. Errori di lettura o mancata lettura in cartella e la mancanza di un valido sistema di prescrizione/ordinazione potrebbero essere le cause della maggior parte degli errori.
Gli errori possono avvenire in ogni fase del processo terapeutico.
Strategia di ricerca: La revisione considera alcune revisioni sistematiche o trials randomizzati e controllati (RCTs) che valutano strategie per ridurre o prevenire incidenti di terapia. Tuttavia, in assenza di RCTs sono stati usati altri metodi di ricerca come i trials non randomizzati e controllati, studi longitudinali, studi di coorte, caso – controllo o descritti. In un sommario narrativo sono stati inclusi studi qualitativi, teorie fondate e studi etnografici.
Sono stati inclusi nella revisione solo gli studi in lingua inglese. La revisione prende in considerazione solo i farmaci prescritti dai medici di base e non quelli da banco o preparati di erboristeria e vitamine.
Tipologia dei partecipanti
Sono incluse nella revisione tutte quelle persone che sono coinvolte nella prescrizione, distribuzione o gestione dei farmaci per le persone anziane ( 65 anni e oltre) nella fase acuta, subacuta o in lungodegenza, e cioè:
• Infermieri
• Farmacisti
• Medici/medici di base (o equivalenti);
• Personale di cura assistenti/personale ausiliario (o equivalenti).
In assenza di articoli relativi alle persone anziane specificatamente agli errori di terapia nella fase acuta, subacuta o in lungodegenza, sono stati revisionati gli articoli che non specificano l’età dei clienti/pazienti, usando gli stessi criteri descritti precedentemente.
Parole chiave
Studi di intervento, errori di terapia, assistenza infermieristica, prevenzione
Termini Mesh utilizzati per la ricerca
Errori di terapia, anziani, prescrizione,farmaco, evento avverso, adulto, farmaco.
La ricerca dei termini sopra riportati riguarda una ricerca su Pub Med .
Termini e strategie simili sono state usate per altre banche dati bibliografiche, con le stesse parole di testo usate come valide alternative a MeSH.
Banche dati bibliografiche
• PubMed (NLM): 1986-febbraio 2005
• Embase: 1986-Febbraio 2005
• CINHAL (SilverPlatter):1986-Febbraio 2005
• Current Contents: 1993-Febbraio 2005
• Cochrane Library: 1986-Febbraio 2005
• Banca dati Cochrane delle revisioni sistematiche (CDSR)
• Banca dati di Abstract di revisioni di efficacia (DARE)
• Registro Cochrane dei Trials controllati (CCTR)
• Banca dati di valutazione della tecnologia sanitaria (HTA)
• NHS Banca dati di valutazione economica (NHS EED)
• Indice ampliato di citazioni scientifiche
• Primi verbali:1993-Febbraio 2005
• Indice scienze sociali
• Abstract di Farmaceutiche Internazionali
La pagina web della valutazione della tecnologia sanitaria (HTA) è stata ricercata per le relative revisioni sistematiche e gli studi.
Criteri di inclusione: sono state incluse le persone coinvolte nella prescrizione, conservazione o somministrazione dei farmaci alle persone anziane (65 anni e oltre) nella fase acuta, subacuta o nelle lungodegenze. Qualora questi studi fossero limitati vengono usate le evidenze disponibili sulla popolazione dei pazienti in generale.
Ricerca iniziale e valutazione degli inclusi (basata sui titoli ed abstract) 849 articoli
Citazioni escluse (755 articoli) Progetti di studio errati Risultati errati
Comparatore errato
Inclusione finale 20 studi,
3 revisioni sistematiche
Esclusione finale di 30 articoli:
Tipologia di studi errati Risultati errati
Identificazione di una revisione sistematica
8 altri articoli usati di sfondo e un report che descrive le cause di errrore di terapia in Australia
56 articoli reperiti per una possibile inclusione Seconda valutazione per l’inclusione (basata su tutto il testo)
6 articoli identificati e ritrovati in aggiunta
All’interno dello studio è riportata una appendice che descrive gli studi inclusi nella revisione. Per ogni studio viene specificato:
• Il tipo di studio
• Da chi è stato condotto
• Livello di evidenza
• Punteggio di valutazione
• Luogo dello studio
• Banca dati consultate
• Criteri di inclusione
• Metodi
• Risultato valutato
• Lunghezza del follow up
Valutazione critica
Le evidenze presentate negli studi selezionati sono state valutate e classificate usando il grado di evidenza definito dal Servizio sanitario nazionale e dal Consiglio di ricerca medica.
Questi gradi considerano importanti aspetti delle evidenze a supporto di un particolare intervento e includono tre principali campi: forza delle evidenze, misura degli effetti e validità delle evidenze.
Il primo campo deriva direttamente dalla letteratura identificata come informativa di un particolare intervento. Gli ultimi due richiedono input di esperti clinici come parte del loro rilevamento.
I tre sottocampi (livello, qualità e precisione statistica) sono collettivamente una misura della forza delle evidenze.
Livello delle evidenze
Il livello delle evidenze differisce in termini di gerarchia essendo dipendente dal tipo di quesito di ricerca richiesto. Gli studi di valutazione dell’efficacia degli interventi vengono valutati usando il livello di evidenze del Servizio Sanitario Nazionale e il Consiglio di ricerca medica.
Livello delle evidenze:
• livello I: evidenza ottenuta da una revisione sistematica da tutti i trials randomizzati e controllati
• livello II: evidenze ottenute da almeno uno studio controllato randomizzato adeguatamente progettato
• livello III-1: evidenze ottenute da studi clinici ben disegnati pseudo randomizzati controllati
• livello III-2: evidenze ottenute dalla comparazione di studi (che hanno incluso revisioni sistematiche) con simultanei controlli con studi di coorte, o studi caso controllo.
• livello III-3: evidenze ottenute da studi comparativi con storici controlli, due o alcuni singoli studi.
• livello IV: evidenze ottenute da una serie di casi, uno post test o pre/post test.
La valutazione delle revisioni sistematiche è stata eseguita usando una check list sviluppata dal Centro del Servizio Sanitario per la revisione e disseminazione. E’ una check list generica che consente, per quanto concerne la valutazione della revisione sistematica, di incorporare altri disegni di studio oltre alle revisioni di trials randomizzati e controllati. Un punteggio di qualità deriverà approssimativamente da questa check list che assegna un punto ad ogni criterio che si trova nella revisione sistematica.
La valutazione degli studi di intervento è assicurata usando una check list sviluppata dal Joanna Briggs Institute per le evidenze infermieristiche e ostetriche.
Una check list della qualità degli studi osservazionali, sviluppata dal Joanna Briggs Institute per le evidenze infermieristiche e ostetriche viene usata solo quando appropriata.
Sintesi dei dati
Sono stati valutati il disegno dello studio, la qualità e calcolati i rischi relativi, odd ratio, le differenze medie; gli intervalli di confidenza del 95% sono stati calcolati da studi comparativi singoli contenenti dati che, ove possibile sono stati accorpati, mentre tutti gli altri dati sono stati presentati in un sommario descrittivo.
CONCLUSIONI E RACCOMANDAZIONI Riassunto dei risultati:
Efficacia
Numerosi interventi mirati a ridurre l’incidenza degli errori terapeutici sono stati identificati a tutti i livelli del percorso di consegna del farmaco al paziente. Sono comprese le valutazioni di :
- Prescrizione medica computerizzata,
- Controllo della prescrizione farmacologica da parte del farmacista, - Fornitura e consegna dei farmaci alle rispettive unità operative, e
- Somministrazione del farmaco al paziente da parte del personale infermieristico.
All’interno di ogni mappa del processo furono valutati inventi di tipo diverso quali, l’utilizzo di un controllo singolo o doppio degli infermieri prima della somministrazione del farmaco o l’utilizzo di un infermiere dedicato, distinto da un “contrassegno” che lo identifica come colui che somministra il farmaco e quindi da non disturbare. Tuttavia complessivamente, per un numero di interventi il livello di evidenza era basso (campione piccolo, studi pre e post) o i risultati riportati in maniera scorretta o inconclusiva.
È stato particolarmente sottolineato dalla ricerca che gli errori terapeutici non si trasformano necessariamente in reazioni avverse da farmaco che possano portare danni ai pazienti. Era evidente da questa letteratura che una volta data la definizione di errore terapeutico la facilità di stabilire un errore dipendeva principalmente dal livello di segnalazione (per esempio la facilità e la volontà dei clinici di segnalare un errore). Tuttavia, era molto difficile stabilire sul paziente quale risultato si otteneva da un errore terapeutico, semmai ci fosse, quindi molti studi non estendevano il loro outcome ad includere questa eventualità.
In diversi studi il numero delle segnalazioni degli errori terapeutici fu visto aumentare dopo l’implementazione di un intervento. Questo può essere stato il risultato di un aumento di attenzione ed un miglior sistema di segnalazione piuttosto che di un aumento d’incidenza degli errori. Per questa ragione in alcuni studi non fu possibile determinare con precisione l’efficacia dell’intervento specificato.
Interventi
Gli interventi che sono stati studiati rispetto all’efficacia nel ridurre gli errori terapeutici e/o le reazioni avverse da farmaco, possono essere inseriti in una delle cinque categorie seguenti:
- Sistemi computerizzati
- Fornitura individualizzata del farmaco al paziente - Formazione e addestramento
- Utilizzo di farmaci - Modelli assistenziali
Sistemi computerizzati
I sistemi computerizzati sono composti da diversi tipi di interventi che includono:
1. CPOE (sistema di immissione della prescrizione medica computerizzata) e il CDSS 2. MAR (cartella medica di somministrazione)
3. Sistemi di allarme del computer 4. Terminali al letto del paziente 5. Bar coding
6. Dispensatore automatico 1) CPOE e il CDSS
Il CPOE è descritto come un sistema basato sull’utilizzo del computer dove il medico scrive tutte le prescrizioni on-line. Il CDSS è un sistema di sostegno alla decisione clinica, che fornisce consigli computerizzati sui dosaggi, le vie di somministrazione e la frequenza di somministrazione del farmaco; inoltre può verificare le allergie e le alterazioni del farmaco così come suggerire prescrizioni conseguenti (quali i livelli di glicemia dopo che sia stata prescritta l’insulina).
C’era una buona evidenza che il CPOE associato al CDSS fosse efficace nel diminuire gli errori terapeutici in una popolazione ospedaliera generale.
La maggior parte della ricerca era nell’uso del CPOE per ridurre l’incidenza degli errori terapeutici e in definitiva gli eventi avversi da farmaci. Sebbene il CPOE ha dimostrato di diminuire significativamente l’incidenza di errori terapeutici, è stato notato che c’è poca evidenza rispetto al fatto che il CPOE e/o CDSS riducessero gli eventi avversi e i reali danni ai pazienti.
2) MAR
Le cartelle mediche di somministrazione sono state inizialmente predisposte attraverso le prescrizioni inviate in farmacia. Un singolo report di introduzione del sistema computerizzato MAR riportava solamente che gli errori terapeutici diminuivano da un anno all’altro del 18%. È stato presupposto, dal report, che gli errori terapeutici fossero definiti come discrepanza fra il MAR e l’ordine della farmacia, ma questo implicitamente non è stato dichiarato. Il lato positivo del MAR computerizzato era la sua leggibilità rispetto ai documenti scritti a mano.
3) Sistema d’allarme del computer
Questo sistema consiste nell’attivazione di un allarme del computer rispetto a una prescrizione ritenuta errata.
La prova di efficacia per questo sistema è stata debole; solo 1 studio da dimostrato un calo significativo negli errori di somministrazione usando il sistema d’allarme in uno studio comparato pre e post. In un altro studio è stato riscontrato che nel 44% dei casi in cui il sistema d’allarme avvertiva il medico di un rischio potenziale di danno da una reazione avversa da farmaco, il medico stesso non era cosciente del rischio. Ciò suggerisce che il sistema può impedire un numero significativo di potenziali errori medici nocivi. Tuttavia il sistema conteneva solo 37 eventi avversi da farmaco specifici e perciò richiederebbe di essere espanso e aggiornato, per comprendere una maggiore varietà di rischi.
4) Sistema con terminale al letto del paziente
Il sistema terminale alla testata del letto implica l’uso di terminali portatili tenuti in mano con i quali si può accedere ai dati del singolo paziente. L’uso del terminale alla testata del letto non aveva prodotto effetti nel documentare errori.
Non c’è evidenza che suggerisse che l’utilizzo di sistemi con terminali al letto del paziente diminuisse gli errori terapeutici.
5) Bar coding
L’identificazione di un singolo studio di una revisione sistematica ha trovato che l’infermiere che utilizza il bar code in un punto del sistema informativo assistenziale, diminuisce la percentuale di errori in ospedale dal 0,17% prima dell’utilizzo del bar code al 0,05% dopo l’implementazione del sistema. Anche se questo risultato era incoraggiante, tuttavia l’utilizzo dello strumento del bar code era “facilmente e frequentemente raggirato”, probabilmente a causa di:
1. confusione dell’infermiere rispetto alla rimozione automatica dei farmaci da parte de BCMA (bar code medication administration);
2. scarsa coordinazione tra lo staff infermieristico e medico;
3. attività eliminate dagli infermieri nei periodi molto intensi per ridurre il carico di lavoro;
4. aumentate priorità di monitoraggio delle attività durante i periodi intensi; e 5. diminuzione delle abilità di uscire dalle azioni routinarie.
6) Dispensatore automatico
L’evidenza disponibile di revisioni sistematiche per l’uso di dispensatori automatici fu trovato generalmente povera e non sostiene l’uso dei sistemi del dispensazione automatica per migliorare gli outcome di sicurezza. In un singolo studio l’uso del dispensatore automatico di dose unitaria
diminuisce significativamente la percentuale di errori da parte dei tecnici, di riempimento dei carrelli della terapia.
Fornitura individualizzata del farmaco al paziente
Questo sistema prevede che la prescrizione arrivi nominale direttamente in farmacia, e che in questa sede si proceda alla dispensazione in un pacchetto che è già pronto per essere somministrato. Il sistema di fornitura individualizzata del farmaco al paziente ha dimostrato di ridurre la percentuale di errori terapeutici rispetto ad altri sistemi di fornitura quali l’approccio di stoccaggio di reparto. Tuttavia l’utilizzo di questi sistemi trasferisce la possibilità d’errore dal reparto alla farmacia, dove le distrazioni sono altrettanto comuni e così l’errore può verificarsi.
Formazione e addestramento
Sono stati identificati pochi studi che hanno esaminato l’efficacia della formazione infermieristica o dei programmi di addestramento sulla prevenzione di avventi avversi da farmaci. Da due studi che erano inclusi, non c’è evidenza che suggerisce che la formazione indirizzata al calcolo farmacologico, sia efficace nella riduzione degli errori farmacologici. Guardato in un altro senso, né verifiche scritte del farmaco né la formazione sui calcoli famacologici possono aumentare la competenza infermieristica nel prevenire gli errori più delle competenze che hanno già acquisito.
Utilizzo dei farmacisti
L’utilizzo dei farmacisti consiste nell’avere la possibilità della presenza di questa figura direttamente in reparto, magari durante la visita medica o sapere che tale figura può essere disponibile per consultazione. C’è una buona evidenza nel suggerire il ruolo del farmacisti nella prevenzione delle reazioni avverse da farmaci nei pazienti ricoverati. L’apprezzamento della presenza del farmacista durante la visita medica è stato determinato anche in altri due studi.
Entrambi gli studi hanno visualizzato una diminuzione nel numero degli errori farmacologici con la disponibilità di un farmacista per la consultazione.
L’evidenza nell’uso dei farmacisti per ridurre gli avventi avversi da farmaci in ambito ambulatoriale è meno interessante.
Modelli assistenziali infermieristici
I modelli infermieristici sono composti da diversi tipi di interventi che includono:
1) Doppio controllo infermieristico 2) Infermieri dedicati
3) Commissione: verifica somministrazione terapeutica di sicurezza (MARS) 4) Partner nell’assistenza al paziente (PIPC)
5) Modifica del processo
1) Doppio controllo infermieristico
Due studi australiani evidenziano l’efficacia del doppio controllo verso il singolo controllo nella somministrazione della terapia da parte degli infermieri per ridurre gli errori terapeutici.
I risultati illustrano che l’uso di due infermiere nella somministrazione di terapia porta alla probabilità di ridurre del 30% gli errori farmacologici rispetto all’uso di un infermiere.
C’è evidenza che suggerisce che, se si hanno due infermieri che verificano le prescrizioni mediche prima della somministrazione si riduce significativamente l’incidenza degli errori terapeutici.
Tuttavia, gli autori discutono sul vantaggio clinico di questa politica e non la raccomandano. Debole evidenza suggerisce che un controllo singolo può essere sicuro tanto quanto il doppio controllo, ma essa faceva affidamento sul numero delle segnalazioni riportate nella scheda degli incidenti e può essere una stima conservativa sul numero di errori terapeutici che realmente si verificano.
È stato dimostrato che la percentuale reale di errori può essere del 33% più alta di quella riportata.
2) Infermieri dedicati
Non c’è evidenza che suggerisca che utilizzare infermieri dedicati alla somministrazione terapeutica, riduca l’incidenza degli errori terapeutici. Tuttavia, l’utilizzo di protocolli specifici in cui gli infermieri vengono identificati come “non disturbabili”, può diminuire la distrazione durante la somministrazione farmacologia. Anche se queste strategie non hanno eliminato le distrazioni durante la somministrazione della terapia, questi interventi sono stati indicati per ridurre del 87%
quando confrontati con il giro normale di terapia.
3) Commissione: verifica somministrazione terapeutica di sicurezza (MARS)
Il MARS comprendeva l’introduzione di una commissione interdisciplinare dello staff al fine di revisionare tutti i report di errori cercando di identificarne le cause potenziali.
MARS ha coinvolto l’introduzione di una commissione interdisciplinare che comprende infermieri, responsabili infermieristici, farmacisti, analisti del sistema d’informazione, responsabili del rischio ed infermieri educatori. Qualora necessario, revisionava le linee di indirizzo sulla somministrazione terapeutica.
L’ errore farmacologico è stato definito come errore fatto durante le fasi di prescrizione, preparazione, distribuzione o fasi di somministrazione del farmaco. Specificatamente, gli ordini medici sono stati rivisti per l’esattezza di trascrizione e la puntualità dell’attuazione. I farmaci documentati sono stati rivisti per l’esattezza del giusto paziente, farmaco, dose, percorso e tempo.
Prima di introdurre la commissione MARS, i documenti con gli errori di somministrazione di terapia riportavano una frequenza di 0,193 pazienti al giorno. Un anno dopo l’introduzione della commissione MARS la percentuale di errori aveva ceduto a 0,123 pazienti al giorno.
C’è una evidenza limitata che suggerisce di introdurre la commissione MARS per poter ridurre significativamente l’incidenza nei documenti sulla somministrazione della terapia.
4) Partner nell’assistenza al paziente (PIPC)
Questo modello assistenziale infermieristico è stato creato al fine di provare a diminuire il carico di lavoro degli infermieri attraverso la delega di azioni meno assistenziali ad altre figure. Un singolo studio che ha risposto ai test di verifica di inclusione, ha esaminato il modello del “partner nell’assistenza al paziente” (PIPC) nel reparto di un ospedale della Florida.
Le unità infermieristiche pilota e di controllo sono state selezionate a caso in un unico ospedale:
• le unità di controllo usavano il modello dell’assistenza al paziente a carico totale dell’infermiere.
• Le unità pilota hanno implementato il nuovo modello PIPC.
• Gli errori terapeutici sono derivati da report sugli incidenti ufficiali.
I dati sono stati campionati in tre momenti, prima dell’intervento, a 6 mesi dall’implementazione ed a 1 anno dall’implementazione.
Malgrado il reclamo che il modello PIPC era significativamente efficace a ridurre il rapporto degli errori terapeutici (errori / giorni del paziente, p = 0.008), i dati prima dell’istituzione del modello PIPC e dopo non furono presentati quindi non furono verificati.
C’è una limitata evidenza di uno studio che suggerisce di introdurre il modello PIPC per ridurre significativamente l’incidenza degli errori terapeutici.
5) Modifica del processo
Con la modifica del processo si intende la variazione di azioni routinarie nella pratica infermieristica.
Come esempio di implementazione di una modifica di processo, al fine di migliorare la somministrazione di un farmaco specifico e di diminuire la probabilità dell’evento avverso, fu valutata la formazione sul diabete agli infermieri e l’installazione di unità di test dello zucchero sul sangue in tutti i reparti. Nell’insieme migliorò significativamente il numero dei casi che ricevettero
insulina entro 60 minuti dal test della glicemia. Tuttavia, quando venivano valutati i singoli reparti, questo miglioramento non era universale.
C’è una evidenza limitata (presenza di un solo studio analizzato) che suggerisce che fornire una formazione agli infermieri sull’amministrazione del diabete e fornire terminali al letto del paziente per il glucosio nel sangue possono ridurre significativamente il tempo tra la misurazione del glucosio nel sangue e la somministrazione di insulina.
Considerazioni generali
Questa revisione sistematica la reputiamo un elaborato da considerare valido in quanto i vari studi presi in considerazione sono stati accorpati in modo omogeneo; ciononostante non si evincono metodi per evitare drasticamente gli errori terapeutici o gli eventi avversi.
Riportiamo di seguito i gradi delle raccomandazioni che si basano sui gradi di efficacia sviluppati dal Joanna Briggs Institute:
Grado A: efficacia stabilita ad un livello tale che merita l’applicazione Grado B: efficacia stabilita ad un livello che ne suggerisce l’applicazione
Grado C: efficacia stabilita ad un livello che richiede considerazioni per applicare i risultati.
Grado D. efficacia stabilita ad un livello limitato Grado E: efficacia non stabilita
RACCOMANDAZIONI Implicazioni per la pratica Sistemi computerizzati
Sistema di immissione della prescrizione medica computerizzata (CPOE): questa strategia dovrebbe essere considerata in quanto può diminuire il rischio di lettura sbagliata di una prescrizione medica. (Grado B)
Fornitura individualizzata del farmaco al paziente
La fornitura individualizzata del farmaco al paziente deve essere utilizzata tutte le volte possibili. (Grado C)
Farmacisti
Dove possibile, i farmacisti dovrebbero essere disponibili per effettuare doppi controlli delle prescrizioni farmacologiche e per consulenza. (Grado B)
Modelli assistenziali infermieristici
Il doppio controllo delle prescrizioni farmacologiche da parte degli infermieri prima della somministrazione può ridurre il numero degli errori farmacologici. (Grado C)
L’identificazione di un infermiere dedicato per la somministrazione farmacologia può diminuire il numero degli errori attraverso la riduzione delle distrazioni. (Grado D)
L’utilizzo della commissione MARS (verifica somministrazione terapeutica e sicurezza) può avere un effetto positivo sulla riduzione degli errori, probabilmente perché crea una maggiore consapevolezza sulla prevenzione e la segnalazione degli errori terapeutici.
(Grado C)
IMPLICAZIONI PER LA RICERCA È necessaria più ricerca per determinare:
• L’efficacia dei MARS (cartella medica di somministrazione), terminali al letto del paziente, sistemi di allarme computerizzato e bar code per diminuire gli errori farmacologici;
• L’efficacia di interventi educativi per diminuire gli errori farmacologici;
• Se l’utilizzo di collaboratori insieme agli infermieri riducono il carico di lavoro (modello PIPC) e possono ridurre l’incidenza degli errori farmacologici; e
• Se l’uso dedicato dell’infermiere o il doppio controllo possono ridurre l’incidenza degli errori farmacologici.
CONCLUSIONI
Dalla lettura della revisione sistematica possiamo concludere che nessun intervento può ridurre il rischio di errore farmacologico, indipendentemente dalla categoria di errore. Tuttavia azioni per diminuire gli errori farmacologici e gli avventi avversi da farmaci, che possono instaurarsi a seguito di questi errori, devono comprendere interventi efficaci riguardanti tutte le fasi della somministrazione farmacologica. Inoltre, interventi efficaci dovrebbero poi coinvolgere tutti gli attori della somministrazione farmacologica quali: i medici (nel momento della prescrizione), i farmacisti, non solo per eseguire l’ordine ma per assicurare la correttezza di tale ordine, e gli infermieri al momento della somministrazione.
Dopo aver analizzato i dati riportati dal documento prodotto dalla Commissione Tecnica del Risk Management del Ministero della Salute, non abbiamo ritenuto opportuno inserire i risultati nel nostro documento, in quanto sostanzialmente sovrapponibili alla nostra revisione sistematica.
L’unico dato interessante deriva da uno studio francese, pubblicato nel 2003, che ha analizzato la frequenza e la tipologia di errore, mettendo a confronto la prescrizione computerizzata associata alla dispensazione in dose unitaria con la terapia scritta a mano, in ospedali con un sistema di distribuzione tradizionale. Da quanto emerge da questa indagine la prescrizione computerizzata, associata alla distribuzione in dose unitaria, riduce il numero sia degli errori di prescrizione, sia di distribuzione, migliorando la qualità dell’assistenza terapeutica al paziente ospedalizzato.
A che punto siamo all’interno dell’Azienda?
I dati in merito alla problematica legata agli errori terapeutici scarseggiano, sia perché forse non esiste ancora una reale consapevolezza del problema, sia perché vi è un forte timore della perseguibilità penale e della responsabilità individuale.
All’interno dell’azienda vi sono però diverse esperienze: alcune unità operative infatti utilizzano il sistema informatizzato per la sola prescrizione della terapia.
Nella consapevolezza che sono stati compilati degli incident reporting dei quali non è ancora stato diffuso l’esito (se non forse alle parti direttamente interessate), riteniamo che sia un obbligo e dovere di tutti i professionisti segnalare le situazioni di particolare disagio in cui si trova a lavorare e di conseguenza l’umiltà di segnalare eventuali errori/quasi errori accaduti, nell’ottica del miglioramento della qualità terapeutica e assistenziale.
BIBLIOGRAFIA
• Hodkinson B, Kock S, Nay R. “Strategies to reduce medication errors with reference to older adults”, International Journal of Evidence-Based healthcare. Best Practice Volume 9, Issue 4, 2005 ISSN 1329-1874
• Brent Hodgkinson BSc (Hons) MSc GradCertPH GradCertEcon(Health), Susan Koch RN BA DipProfStud PhD MN FRCNA FAAG, Rhonda Nay RN PhD2 and Kim Nichols BSc(Hons) PhD DipEd _ “Strategies to reduce medication errors with reference to older adults” systematic rewiev. Int J Evid Based Healthc 2006; 4: 2- 41
Risk management in Sanità. Il problema degli errori"
• Ministero della Salute “ ,
documento è stato prodotto dalla Commissione Tecnica sul Rischio Clinico (DM 5 marzo 2003), istituita nell’ambito delle attività avviate dal Ministero della Salute in tema di Qualità dei servizi sanitari, presso la Direzione Generale della Programmazione sanitaria, dei Livelli essenziali di assistenza e dei Principi etici di sistema, Roma marzo 2004
