Modello domanda fac-simile (in carta semplice con avvertenza di cancellare le voci che non interessano)
Comune di Treviglio P.zza Manara, 1
24047 – TREVIGLIO (BG)
DOMANDA DI AMMISSIONE ALLA GARA IN OGGETTO E DICHIARAZIONI A CORREDO DELL’OFFERTA
Oggetto: procedura aperta per l’affidamento della concessione della gestione del servizio di accertamento e riscossione dell’imposta comunale sulla pubblicità e dei diritti sulle pubbliche affissioni e della gestione del servizio delle pubbliche affissioni per la durata di anni tre (CIG 645744328A)
Il sottoscritto……….……..……….
………...……
nato a ……….………..…………
in qualità di………dell’impresa………..
con sede a ……… in………..
C.F. ………..……… …… P. IVA ……….
c h i e d e
di partecipare alla procedura aperta indicata in oggetto come:
- impresa singola ovvero
- capogruppo di una associazione temporanea o di un consorzio o di un GEIE di tipo orizzontale/verticale/misto;
ovvero
- mandante una associazione temporanea o di un consorzio o di un GEIE di tipo orizzontale/verticale/misto;
A tal fine, ai sensi degli articoli 46 e 47 del DPR 28 dicembre 2000 n.445, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del medesimo DPR 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate,
d i c h i a r a:
1.1) che l’impresa è iscritta all’Albo Ministeriale, previsto dall’art. 53 del D. Lgs.
446/1997 e disciplinato dal DM 289/2000 e s.m.i., ovvero che è in possesso di equivalente autorizzazione valida se trattasi di Impresa che ha sede in altro Stato membro dell’Unione Europea a norma dell’art. 52 comma 5 lett. b) n. 2 del D.Lgs.
446/1997, con capitale interamente versato di € 5.000.000,00 (in caso di raggruppamento temporaneo/costituendo raggruppamento temporaneo d’impresa, tale requisito deve essere posseduto da tutti i soggetti partecipanti al RTI/CRTI);
1.2) che l’impresa è iscritta nel registro delle imprese della Camera di Commercio di
……….. per la seguente attività………e che i dati dell’iscrizione sono i seguenti (per le ditte con sede in uno stato straniero, indicare i dati di iscrizione nell’Albo o Lista ufficiale dello Stato di appartenenza):
numero di iscrizione………
data di iscrizione………..
durata della ditta/data termine….…………
forma giuridica………
titolari, soci, direttori tecnici, amministratori muniti di rappresentanza, soci accomandatari (indicare i nominativi, le qualifiche, le date di nascita e la residenza), nell’ultimo anno;
(in luogo della dichiarazione è possibile allegare anche copia o fotocopia del certificato medesimo);
1.3) che l’impresa è in possesso dei requisiti di capacità economica e finanziaria e capacità tecnica e professionale in quanto:
1.3.a) allega le dichiarazioni di almeno due istituti bancari o intermediari autorizzati ai sensi del D.Lgs. 1.9.1983, n. 385;
1.3.b) ha realizzato, nel triennio 2012-2014, nel settore oggetto della presente gara un fatturato complessivo di € _____________ (comunque, non inferiore ad € 500.000) e l’importo settoriale, specifico per l’oggetto della presente servizio, di € ___________
(comunque, non inferiore ad € 250.000), distinto per ciascun anno (2012, 2013 e 2014);
1.3.c) ha svolto nell’ultimo triennio (2012/2014) regolare attività di liquidazione, accertamento e riscossione dell’imposta comunale sulla pubblicità e dei diritti sulle pubbliche affissioni nei seguenti Comuni (almeno 2) di classe IV^ o superiore:
indicare: i Comuni, l’oggetto della commessa, il periodo, il fatturato, referente del Comune e recapito per le verifiche, oltre ai seguenti due elementi:
a) lo svolgimento dei due servizi sono stati svolti in modo regolare e senza contestazione di gravi inadempienze che abbiano comportato la decadenza del titolo concessorio
b) il servizio è stato svolto con strutture di front-office analoghe a quelle descritte all’art. 11 del Capitolato speciale d’Oneri;
1.4.) l’inesistenza di alcuna delle condizioni di cui all'art. 38 del D.Lgs. n. 163/2006 e s.m.e i. come di seguito:
a) che l’Impresa non si trova in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo, o nei cui riguardi sia in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni;
b) che nei confronti dei soggetti di cui alla lett. b) dell’art. 38 del D.Lgs. 163/2006 (legali rappresentanti, amministratori muniti di poteri di rappresentanza e/o direttori tecnici a seconda de tipo di società) non è pendente alcun procedimento per l’applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all’art.3 della l. 27.12.1956, n.
1423 o di una delle cause ostative previste dall’art.10 della l. 31.5.1965 n. 575;
c) che nei confronti dei medesimi soggetti di cui alla precedente lett. b) non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell’art. 444 c.p.p., per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale (attenzione! tale condizione deve sussistere anche nei confronti dei medesimi soggetti cessati dalla carica nel triennio antecedente la data di pubblicazione del bando di gara, e, in caso contrario, l’impresa deve altresì dichiarare di avere adottato atti o misure di completa dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata: v. infra lett.y); in caso contrario, vanno dichiarate tutte le sentenze e i decreti con le dovute specifiche, ancorché il condannato abbia goduto del beneficio della non menzione o il reato e/o la pena siano stati estinti per qualsiasi causa;
d) che l’Impresa non ha violato il divieto di intestazione fiduciaria posto dall’art. 17 della l. 19.3.1990, n.55;
e) che l’Impresa non ha commesso gravi infrazioni, debitamente accertate, alle norme in materia di sicurezza e ad ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro, risultanti dai dati in possesso all’Osservatorio;
f) che l’Impresa non ha commesso grave negligenza o malafede nell’esecuzione delle prestazioni affidate dalla Stazione Appaltante che indice la gara e che non ha commesso un errore grave nell’esercizio della propria attività professionale, accertato con qualsiasi mezzo di prova da parte della Stazione Appaltante;
g) che l’Impresa non ha commesso violazioni, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui è stabilita;
h) che l’Impresa nell’anno antecedente la pubblicazione del bando della presente gara, non ha reso false dichiarazioni in merito ai requisiti e alle condizioni rilevanti per la partecipazione alle procedure di gara e per l’affidamento dei subappalti, risultanti dai dati dell’Osservatorio;
i) che l’Impresa non ha commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali, secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui è stabilita;a tal fine, dichiara che le posizioni previdenziali, assicurative e assistenziali sono le seguenti:
Codice attività_____________________matricola azienda_________________________
Sede competente INPS____________________________________________________
Codice azienda ______________________PAT INAIL ___________________________
Sede competente INAIL____________________________________________________
Codice azienda_______________________
CCNL applicato_______________________ numero lavoratori impiegati_____________
l) che l’Impresa è in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili ai sensi della l. 12.3.1999 n. 68, ovvero di non essere soggetta alle norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili ai sensi della medesima normativa, distinguendo a seconda dei casi:
(nel caso di concorrente che occupa non più di 15 dipendenti oppure da 15 a 35 dipendenti qualora non abbia effettuato nuove assunzioni dopo il 18 gennaio 2000)
* di non essere assoggettato agli obblighi di assunzioni obbligatorie di cui alla legge 68/99;
oppure, alternativamente
(nel caso di concorrente che occupa più di 35 dipendenti oppure da 15 a 35 dipendenti qualora abbia effettuato una nuova assunzione dopo il 18 gennaio 2000)
* la persistenza ai fini dell’assolvimento degli obblighi di cui alla legge 68/99 della situazione certificata dalla originaria attestazione dell’ufficio competente;
m) che nei confronti dell’Impresa non è stata applicata la sanzione interdittiva di cui all’art.9, comma 2, lett. c) del D. Lgs. 8.6.2001, n.231 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la Pubblica Amministrazione, compresi i provvedimenti interdettivi espressamente previsti all’art. 38 lett. m) del D.Lgs. 163/2006;
n) che nei confronti dei soggetti di cui alla precedente lett. b), anche in assenza nei loro confronti di un procedimento per l’applicazione di una misura di prevenzione o di una causa ostativa ivi previste, pur essendo stati vittime dei reati previsti e puniti dagli Artt. 317 e 629 c.p. aggravati ai sensi dell’art.7 del d.l. 13.5.1991, n. 152, convertito, con modificazioni, dalla l. 12.7.1991, n. 203, hanno denunciato i fatti all’autorità giudiziaria (fatto salvo il caso – che deve essere dichiarato - che ricorrano i casi previsti dall’art. 4 comma 1 della l. 24/11/1981, n. 689);
o) che l’Impresa, ai sensi del combinato disposto del comma 1, lettera m-quater) e del comma 2 dell’art. 38 del D.Lgs. 163/2006:
- non si trova, rispetto ad altro partecipante alla medesima procedura di affidamento, in una situazione di controllo di cui all’art. 2359 c.c. o in una qualsiasi relazione, anche di fatto, se la situazione di controllo o la relazione comporti che le offerte sono imputabili ad un unico centro decisionale
oppure, alternativamente
- si trova in una situazione di controllo di cui all’art. 2359 c.c. tra i seguenti soggetti concorrenti alla gara ___________ (specificare denominazione e P.IVA); in questo secondo caso deve allegare un’ulteriore busta chiusa, indicante all’esterno la denominazione sociale del soggetto che la presenta e la dicitura “Busta contenente documentazione situazione di controllo ex art. 2359 c.c.” contente la documentazione utile a dimostrare, sulla base di elementi univoci, che la situazione di controllo o collegamento ex art. 2359 c.c. non ha influito sulla formulazione dell’offerta, a firma del legale rappresentante dell’impresa concorrente, corredata da fotocopia di un valido documento di identità del sottoscrittore - (la verifica e l’eventuale esclusione sono disposte dopo l’apertura delle buste contenenti l’offerta economica);
1.5) dichiara, inoltre:
p) che l’impresa non si è avvalsa dei piani individuali di emersione di cui all’art. 1 della L. 383/2001 modificata dal d.l. n. 210/2002, convertito con L. 266/2002,
ovvero, alternativamente
che l’Impresa si è avvalsa di piani individuali di emersione ma che il periodo di emersione si è concluso;
q) che l’Impresa è chiaramente edotta ed accetta integralmente i contenuti delle norme e clausole indicate nei documenti di gara e nel bando;
r) (eventuale) di voler far ricorso, in caso di aggiudicazione, al sub affidamento di attività materiali ex art. 12 del Capitolato d’oneri come di seguito: (specificare le attività);
s) che l’impresa ha considerato e valutato tutte le condizioni incidenti sulle prestazioni oggetto della gara, che possono influire sulla determinazione dell’offerta e sulle condizioni contrattuali e ha preso conoscenza di tutte le circostanze, generali e specifiche, relative all’esecuzione del contratto e ne ha tenuto conto nella formulazione dell’offerta sia tecnica che economica;
t) che nella formulazione dell’offerta ha tenuto conto di tutte le condizioni e gli elementi di cui si compone la propria offerta e che la stessa è considerata remunerativa;
u) che il numero di fax e l’indirizzo di posta certificata (pec), qualora posseduta, sono i seguenti: ___________ e __________________, e che si autorizza espressamente la Stazione Appaltante all’uso di tali mezzi per l’invio di tutte le comunicazioni inerenti alla presente gara;
v) di essere informato che, ai sensi e per gli effetti di cui all’articolo 13 del D.Lgs.
196/2003, i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa;
z) che nell’anno antecedente la data di pubblicazione del bando non è stato sostituito né è cessato dalla carica il titolare, il socio, l’amministratore munito dei poteri di rappresentanza né il direttore tecnico
ovvero, nel caso di cessati:
nell’anno antecedente la data di pubblicazione del bando è stato sostituito/cessato dalla carica il ______________________ (titolare, il socio, l’amministratore munito dei poteri di rappresentanza né il direttore tecnico); in questa ipotesi, l’impresa deve altresì dichiarare di avere adottato atti o misure di completa dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata qualora la cessazione/sostituzione sia in relazione ad alcuna delle cause ostative a stipulare contratti con la Pubblica Amministrazione;
y) dichiara di non aver emesso, senza autorizzazione ai sensi dell’art.1 della L. 386/90 o senza provvista ai sensi dell’art. 2 della L. 386/90, assegno o più assegni in tempi ravvicinati e sulla base di una programmazione unitaria di importo superiore a € 51.645,69 ovvero di non aver, nei cinque anni precedenti, commesso due o più violazioni delle disposizioni previste dai precitati artt. 1 e 2 per un importo superiore complessivamente a € 10.329,14, accertate con provvedimento esecutivo.
Dichiara, infine, di essere informato sulle sanzioni penali per dichiarazioni mendaci o false previste dalle norme vigenti.
Data, ______
firma N.B. (*)
La dichiarazione deve essere corredata da fotocopia, non autenticata, di documento di identità del sottoscrittore.
DICHIARAZIONI DEI SOGGETTI DU CUI AI PUNTI 1.4.b), c) e n)
Poiché la dichiarazione di cui ai precedenti punti 1.4.b), 1.4.c) 1.4.n) deve essere resa da tutti i soggetti espressamente previsti, è possibile che le dichiarazioni dei medesimi vengano rese in forma cumulativa mediante apposizione della loro firma qui in calce e allegazione della fotocopia del documento d’identità
carica nome e cognome firma
--- --- --- --- --- --- --- --- --- N.B. (*)
La dichiarazione deve essere corredata da fotocopia, non autenticata, di documento di identità del/i sottoscrittore/i.
DICHIARAZIONE DEI CESSATI
La dichiarazione dei cessati nell’ultimo anno di cui al precedente punto 1.4.c va resa dai soggetti cessati personalmente (in tal caso allega anche fotocopia del documento d’identità) oppure dal legale rappresentanti per essi, ai sensi dell’art. 47 del D.P.R.
445/2000 N.B. (*)
La dichiarazione deve essere corredata da fotocopia, non autenticata, di documento di identità del/i sottoscrittore/i.
Si allegano, unitamente alla domanda i seguenti documenti :
- DOCUMENTO COMPROVANTE L'AVVENUTA COSTITUZIONE DEL DEPOSITO CAUZIONALE PROVVISORIO
- RICEVUTA DEL VERSAMENTO di € 35,00 = quale contributo all’AVCP ai sensi dell'art. 1, commi 65 e 67 della legge n. 266/2005
- CAPITOLATO D’ONERI ED ALLEGATI firmati per presa visione ed accettazione dal legale rappresentante o da altro soggetto munito dei poteri di rappresentanza
- ULTERIORE EVENTUALE DOCUMENTAZIONE AGGIUNTIVA, qualora ne ricorrano le ipotesi
- FOTOCOPIA DEL/I DOCUMENTO/I DI IDENTITÀ di tutti i dichiaranti Data, _________
firma
