ALLEGATO 1 SCHEMA DI DOMANDA

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ALLEGATO 1 – SCHEMA DI DOMANDA

OGGETTO: AGGIORNAMENTO DELL’ELENCO DI PRESTATORI DI SERVIZI PROFESSIONALI E TECNICI PER IL CONFERIMENTO DI INCARICHI DI IMPORTO INFERIORE A € 100.000,00.

RICHIESTA DI ISCRIZIONE E DICHIARAZIONI IN ORDINE AL POSSESSO DEI REQUISITI GENERALI DI CAPACITA’

In riferimento all’avviso pubblico per l’aggiornamento dell’Elenco di cui all’oggetto, il sottoscritto:

cognome:

………

nome:

………

comune di nascita:

………..

data di nascita:

………..

residenza (via/piazza):

………..

n.

……….

CAP e città:

………

codice fiscale:

……….

partita IVA:

………

indirizzo sede operativa (via/piazza):

……….

n.

……

CAP e città:

………..

telefono:

……….

cellulare:

……….

fax:

………

e-mail:

………..

titolo di studio:

……….

Albo di appartenenza:

………..

Anno e n° di iscrizione:

………..

nella qualità di:

□

Libero professionista singolo

{art. 90, comma 1, lettera d) del D.Lgs. n. 163/2006}

□

Libero professionista in studio associato

(denominazione)

………..

□

Legale rappresentante di società di professionsiti {art. 90, comma 1, lettera e) del D.Lgs. n. 163/2006}

(denominazione)

………..

□

Legale rappresentante di società di ingegneria {art. 90, comma 1, lettera f) del D.Lgs. n. 163/2006}

(denominazione)

………..

□

Mandatario di raggruppamento temporaneo {art. 90, comma 1, lettera g) del D.Lgs. n. 163/2006}

(denominazione)

………..

□

Legale rappresentante di consorzio stabile di società di professionisti

(denominazione)

………..

□

^Altro (denominazione)

………..

CHIEDE

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Di essere inserito nel suddetto Elenco per le attività professionali di seguito contrassegnate, nella fascia:

□

1^ fascia: fino a € 20.000,00

□

2^ fascia:da € 20.000,01 fino a € 100.000,00

□ ¹

Attività di progettazione e/o direzione dei lavori per la realizzazione, ristrutturazione, demolizione, recupero e manutenzione di immobili quali uffici, laboratori, ovili, stalle, serre, strade aziendali.

□ ²

Attività di progettazione e/o direzione dei lavori per opere impiantistiche quali impianti elettrici, fognari, idrici, di potabilizzazione, di depurazione, riscaldamento e/o condizionamento, antincendio, di produzione e trasformazione dell’energia, di prodotti agricoli, zootecnici, ittici e dell’industria del sughero, impianti di mungitura.

□ ³

Attività di collaudi amministrativi, collaudi statici e collaudo impianti.

□ ⁴

Attività di analisi, studi e indagini geologiche.

□ ⁵

Attività di coordinamento della sicurezza in fase di progettazione e/o esecuzione (titolo IV D.lgs. n. 81/08)

□ ⁶

Attività tecnico-amministrativa di assistenza alla direzione dei lavori e/o al responsabile del procedimento

□ ⁷

Attività di consulenza per la gestione del patrimonio immobiliare dell’Agenzia

□ ⁸

Attività relative ai servizi in generale: rilievi topografici, plano altimetrici, catastali, ecc.

□ ⁹

Attività connesse al rilascio del certificato di prevenzione incendi, alla certificazione energetica degli edifici, alla certificazione acustica, alla sicurezza in genere (D.Lgs. n. 81/08 e ss.mm.ii.), ecc.

e, a tale scopo, consapevole della responsabilità penale cui può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci o contenenti dati non corrispondenti a verità, ai sensi degli articoli 46, 47 e 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 e ss.mm.ii.

DICHIARA CHE

INSUSSISTENZA DELLE CAUSE DI ESCLUSIONE DI CUI AL COMMA 1, LETTERE A), D), E), F), G), H), I), L), M), M- BIS) E M-QUATER) DELL’ART. 38 DEL D. LGS. N. 163/2006 E SS.MM.ii.

1. non si trova in stato di fallimento, liquidazione coatta, di concordato preventivo e che non è in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni (art. 38, comma 1, lett. a), Codice dei Contratti);

2. non ha violato il divieto di intestazione fiduciaria posto all’art. 17 della Legge 19 marzo 1990, n. 55 (art. 38, comma 1, lett. d), Codice dei Contratti);

3. non ha commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro, risultanti dai dati in possesso dell’Osservatorio dei Lavori Pubblici (art. 38, comma 1, lett.

e), Codice dei Contratti);

4. non ha commesso, secondo motivata valutazione della stazione appaltante, grave negligenza o malafede nell’esecuzione delle prestazioni affidate dalla stazione appaltante che bandisce la gara; e che non ha commesso un errore grave nell’esercizio della propria attività professionale, accertato con qualsiasi mezzo di prova dalla stazione appaltante (art. 38, comma 1, lett. f), Codice dei Contratti);

5. non ha commesso violazioni, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o dello Stato di appartenenza (art. 38, comma 1, lett. g), Codice dei Contratti) e che l’Ufficio dell’Agenzia delle Entrate presso il quale si è iscritti è il seguente_____________________;

6. non ha reso, nell’anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara, false dichiarazioni in merito ai requisiti e alle condizioni rilevanti per la partecipazione alle procedure di gara e per l’affidamento dei subappalti, risultanti dai dati in possesso dell’Osservatorio dei Lavori Pubblici (art. 38, comma 1, lett. h), Codice dei Contratti);

7. non ha commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali e

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assistenziali, secondo la legislazione italiana o dello Stato di appartenenza (art. 38, comma 1, lett. i), Codice dei Contratti);

8. in relazione agli obblighi di cui alla legge n. 68/99 (dichiarazione da rendersi anche da perte dei liberi professionisti):

di non essere assoggettato agli obblighi relativi alle assunzioni obbligatorie di cui alla legge n. 68/99;

ovvero:

di essere ottemperante agli obblighi relativi alle assunzioni obbligatorie di cui alla legge n. 68/99;

9. non è stato destinatario dell’applicazione della sanzione interdittiva di cui all’art. 9, comma 2, lett. c), del D. Lgs. n.

231/2001 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione compresi i provvedimenti interdettivi di cui all’articolo 36-bis, comma 1, del D. L. n. 223/2006, convertito, con modificazioni, dalla Legge n.

248/2006 (art. 38, comma 1, lett. m), Codice dei Contratti);

10. (barrare la casella corrispondente a quanto si dichiara)

L’inesistenza di forme di controllo e di collegamento ai sensi dell’art. 2359 del Codice Civile con altri operatori iscritti o richiedenti l’iscrizione all’Elenco di cui all’oggetto;

ovvero:

si trova in una situazione di controllo di cui all’art. 2359 del codice civile con il concorrente:(indicare tutti gli estremi del soggetto con cui sussiste la situazione di controllo)

...

CESSAZIONI DALLE CARICHE

che nel triennio antecedente la data di pubblicazione del bando (barrare a pena di esclusione il riquadro del caso ricorrente):

non è stato sostituito né è cessato dalla carica uno o più dei seguenti soggetti: titolare di impresa individuale/socio di società in nome collettivo/socio accomandatario, nel caso di società in accomandita semplice/amministratore munito di poteri di rappresentanza/procuratore generale e/o speciale/direttore tecnico;

è intervenuta la sostituzione o la cessazione dei seguenti soggetti:

nome e cognome luogo e data di nascita qualifica rivestita residenza

ma nei loro confronti non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell’art. 444 c.p.p., per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale; oppure sentenza di condanna passata in giudicato per reati di partecipazione a un’organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all’articolo 45, paragrafo 1, Direttiva CE 2004/18 (art. 38, comma 1, lett. c), Codice dei Contratti);

è intervenuta la sostituzione o la cessazione dei seguenti soggetti:

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nome e cognome luogo e data di nascita qualifica rivestita residenza

e nei loro confronti è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell’art. 444 c.p.p., per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale; oppure sentenza di condanna passata in giudicato per reati di partecipazione a un’organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all’articolo 45, paragrafo 1, Direttiva CE 2004/18 (art. 38, comma 1, lett. c), Codice dei Contratti); sono stati però adottati atti e misure di completa dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata, di seguito dettagliati (si allegano i relativi atti a pena di esclusione ):

...

CONTRIBUTI E POSIZIONI PREVIDENZIALI

1. è in regola con gli adempimenti in materia di contributi sociali e previdenziali a favore dei lavoratori dipendenti, ai sensi della Legge n. 266/2002 e secondo la legislazione vigente, e di possedere le seguenti posizioni previdenziali e assicurative:

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INPS: sede di ...

via ... matricola n. ...

(nel caso di iscrizione presso più sedi indicarle tutte);

...

-

INAIL: sede di ...

...

-

INARCASSA: sede di ...

(5)

...

-

Altra Cassa (specificare) ...

matricola n. ... ;

In caso di non iscrizioni ad uno degli Enti suindicati, indicarne i motivi:

...

2.

□

non si è avvalso di piani individuali di emersione di cui alla legge n. 383/2001;

oppure:

□

si è avvalso di piani individuali di emersione di cui alla legge n. 383/2001, ma che il periodo di emersione si è concluso;

ALTRE SPECIALIZZAZIONI

Di possedere le seguenti specializzazioni e/o abilitazioni:

………

TRATTAMENTO DATI

Di essere informato, ai sensi dell’art. 13 del D. Lgs. n. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

Data ……….

IL DICHIARANTE

………

N.B.

ALLA PRESENTE DICHIARAZIONE DEVE ESSERE ALLEGATA AI SENSI DELL’ART. 38, COMMA 3, DEL D.P.R. 28 DICEMBRE 2000, N° 445, COPIA FOTOSTATICA DI UN DOCUMENTO DI IDENTITÀ IN CORSO DI VALIDITÀ DEL SOTTOSCRITTORE;

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ALLEGATO 1 SCHEMA DI DOMANDA

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