Tratto da SaluteInternazionale.info
L’appropriatezza prescrittiva permette realmente di risparmiare?
2015- 10- 12 10:10:58 Redaz ione SI
Int ervist a a Nino Cart abellot t a
Le polit iche sull’appropriat ezza non servono a cont enere la spesa sanit aria, ma a ridist ribuire le risorse. Inf at t i, l’inappropriat ezza può essere in eccesso (overuse) o in dif et t o (underuse): ridurre la prima permet t e di recuperare risorse, implement are la seconda richiede invest iment i. Di conseguenza, qualunque st rat egia per ridurre l’inappropriat ezza deve essere guidat a dal principio del “disinvest iment o e riallocazione”.
L’appropriatezza prescrittiva imposta per decreto ha dato il via a una battaglia senza esclusione di colpi tra politica e medici: qual è il vero oggetto del contendere?
Innanzit ut t o è bene precisare che accant o all’appropriat ezza prof essionale, che include la capacit à del medico di prescrivere in maniera appropriat a
(appropriat ezza prescrit t iva), esist e l’appropriat ezza organizzat iva, ovvero la capacit à dell’organizzazione sanit aria di erogare l’assist enza nel “post o
giust o” (ospedale, day hospit al, ambulat orio specialist ico, cure primarie, domicilio, et c.), nel “moment o giust o” e impegnando i “prof essionist i giust i” in relazione ai reali bisogni di salut e del pazient e e t enendo cont o dei cost i necessari.
La pubblicazione dell’elenco di 208 t est diagnost ici con relat ivi crit eri di
appropriat ezza, vincoli prescrit t ivi e sanzioni per i medici “disubbidient i” ha scat enat o una t empest a mediat ica dove i prot agonist i dello scont ro hanno dimost rat o scarsa dimest ichezza con quest o t ema anche perché
l’appropriat ezza prof essionale non è mai st at o ogget t o di conf ront o t ra polit ica e prof essionist i. Inf at t i, nonost ant e il t ermine ricorra nei principali document i di programmazione sanit aria: dalla 502/92 al Piano Sanit ario Nazionale 1998-2000, dal DL 229/99 al DM sui LEA, dove si legge che “le prest azioni che f anno part e dell’assist enza erogat a, non possono essere considerat e essenziali, se non sono appropriat e”. T ut t avia, nonost ant e quant o af f ermat o dal DM sui LEA l’at t enzione si è f ocalizzat a
sull’appropriat ezza organizzat iva, in part icolare dell’assist enza ospedaliera, di cui le list e di DRG a rischio di inappropriat ezza rappresent ano la principale applicazione prat ica.
Il Ministro Lorenzin, in audizione in commissione Igiene e Sanità al Senato, ha parlato di “errori nella comunicazione” sul decreto
appropriatezza. Solo questo? Oppure la politica poteva f are di meglio?
Innanzit ut t o è ut ile ripercorrere le t appe che hanno port at o alla genesi del decret o appropriat ezza. Nel luglio del 2014 Governo e Regioni siglano il Pat t o per la Salut e dove vengono f issat e le risorse per la Sanit à pubblica per il t riennio 2014-2016. A ot t obre, con la legge di St abilit à, il Governo chiede alle Regioni di recuperare 4 miliardi ma quest e – incapaci di una propost a univoca – rinunciano all’increment o di risorse previst o dal Pat t o, legit t imando la
manovra d’est at e che sot t rae al SSN 2,32 miliardi di euro. Il decret o
appropriat ezza è una misura cont enut a in t ale manovra al f ine di recuperare 108 milioni di euro negli anni 2015 e 2016, nei f at t i briciole rispet t o ai 110 miliardi di f inanziament o e ai 10 miliardi del cost o st imat o dell’inappropriat ezza.
La polit ica – obbligat a a f are cassa in un moment o di pesant e
def inanziament o della sanit à pubblica – genera sempre soluzioni f ret t olose e semplicist iche a problemi complessi, come nel caso di quest o decret o che present a t re rilevant i crit icit à.
Innanzit ut t o, l’insolit a accoppiat a t ra appropriat ezza prescrit t iva (di int eresse cult ural-prof essionale) e meccanismi sanzionat ori (di int eresse cont rat t ual- sindacale) non ha permesso di condividere il valore dell’appropriat ezza con i medici, t rasf ormando immediat ament e le buone int enzioni in cat t ive azioni. In secondo luogo, non esplicit ando i crit eri per def inire le priorit à: ad esempio, è inspiegabile che – ad eccezione di T AC/RM – t ut t a la diagnost ica st rument ale (doppler, gast roscopie, colonscopie, ecograf ia addome e pelvi,
ecocardiograf ia, et c.) sia st at a “graziat a”, considerando le inf init e list e di at t esa e l’elevat o rischio d’inappropriat ezza prescrit t iva. Inf ine, lasciando alla più libera delle int erpret azioni i met odi ut ilizzat i per def inire la list a delle
prest azioni inappropriat e: dalle modalit à di coinvolgiment o dei prof essionist i, alla ricerca, valut azione, selezione e sint esi delle evidenze a support o dei crit eri di appropriat ezza. Il parere f avorevole del Consiglio Superiore di Sanit à pot rà legit t imarne i cont enut i, ma non ricost ruire a post eriori il met odo.
Siamo quindi davanti ad un “concorso di colpa”? Quali sono le
responsabilità dei medici?
Di f ront e alla list a dei 208 “sorvegliat i speciali”, la levat a di scudi della prof essione medica, rappresent at a inspiegabilment e solo dal mondo sindacale, si è f inora limit at a ad una mera dif esa corporat iva: i medici
cont inuano a minacciare ancest rali f orme di prot est a, si dimost rano incapaci di proporre azioni concret e per ridurre l’inappropriat ezza prescrit t iva,
arrivando a negarne cont inuament e l’esist enza e si t rincerano diet ro il
baluardo della medicina dif ensiva, paravent o sempre valido per giust if icare qualunque at t o medico.
Oggi una prescrizione medica in “scienza e coscienza” non può t enere cont o solo della esclusiva individualit à del singolo pazient e (individualized medicine), ma anche delle inaccet t abili variabilit à delle prescrizioni (population medicine) e del f at t o che ogni medico è t enut o a cont ribuire, in quant o gest ore di risorse pubbliche, della sost enibilit à del SSN. Considerat o che il primum movens dell’inappropriat ezza prof essionale è l’asimmet ria inf ormat iva t ra evidenze disponibili e conoscenze int egrat e dai medici nelle proprie decisioni e dai cit t adini-pazient i nelle proprie scelt e, solo il medico può f ornire inf ormazioni bilanciat e su rischi e benef ìci degli int ervent i sanit ari, permet t endo al pazient e di sviluppare aspet t at ive realist iche e prendere decisioni realment e inf ormat e, riducendo la domanda inappropriat a di prest azioni e il ricorso alla medicina dif ensiva.
Nei titoli dei giornali e nei maggiori salotti televisivi risuonano messaggi terroristici sulle implicazioni del decreto… dobbiamo temere il peggio?
Il t am t am mediat ico ha disorient at o i cit t adini con insist ent i messaggi su cat ast rof iche conseguenze per la loro salut e (realist icament e nessuna) e per le loro t asche (se le prest azioni sono inappropriat e è giust o che non siano a carico del SSN) senza ent rare nel merit o di quello che realment e ci deve preoccupare, ovvero una duplice e prof onda crisi: di sost enibilit à della sanit à pubblica e di credibilit à della prof essione medica.
In quest o cont est o bisogna ripart ire da t re punt i f ermi: la polit ica deve
smet t ere di rimborsare con il denaro pubblico gli int ervent i sanit ari inef f icaci e inappropriat i, il medico deve ridurne le prescrizioni e il cit t adino deve essere consapevole che sono superf lui o addirit t ura dannosi per la sua salut e. Se l’appropriat ezza è realment e un valore per la sanit à, bisogna ripart ire dal moviment o less is more per cont rast are un’idea di salut e che si allont ana sempre più dal concet t o di assenza di malat t ia e cambiare la visione della medicina e dell’assist enza sanit aria.
Ma alla f ine la riduzione dell’inappropriatezza prescrittiva permette realmente di risparmiare?
È indispensabile chiarire alcuni equivoci che, nella bat t aglia t ra polit ica e medici, hanno generat o f iumi di inut ili parole. Innanzit ut t o, le polit iche sull’appropriat ezza non servono a cont enere la spesa sanit aria, ma a
ridist ribuire le risorse. Inf at t i, l’inappropriat ezza prof essionale/organizzat iva può essere in eccesso (overuse) o in dif et t o (underuse): ridurre la prima
permet t e di recuperare risorse, implement are la seconda richiede invest iment i. Di conseguenza, qualunque st rat egia per ridurre
l’inappropriat ezza prof essionale e organizzat iva deve essere guidat a dal principio del “disinvest iment o e riallocazione”, perché in t ut t i i percorsi
assist enziali convivono aree di sovra e di sot t out ilizzo. In secondo luogo, una prescrizione non può essere dicot omicament e classif icat a come
appropriat a/inappropriat a: inf at t i, esist e una cat egoria int ermedia di dubbia appropriat ezza inf luenzat a dalle zone grigie della ricerca, dalla variabilit à di malat t ie e condizioni e dalle pref erenze e aspet t at ive dei cit t adini e pazient i.
Inf ine, è f ondament ale dif f ondere il concet t o che ridurre l’inappropriat ezza prescrit t iva si t raduce innanzit ut t o in esit i migliori per il pazient e.
Oggi gli “ef f et t i collat erali” della sovra-diagnosi e del sovra-t rat t ament o sono sot t o gli occhi di t ut t i e, paradossalment e, cont ribuiscono a increment are i cont enziosi medico-legali. Un pazient e avrà t ant o più “garanzia di buona diagnosi e cura” quant o più il suo medico è appropriat o nelle prescrizioni diagnost ico-t erapeut iche. Il SSN è il Servizio Sanit ario Nazionale messo in piedi per at t uare l’art icolo 32 della Cost it uzione che t ut ela la salut e delle
persone, non è il Supermercat o Sanit ario Nazionale dove t ut t i i cit t adini hanno dirit t o a t ut t o e il medico, in quant o prescrit t ore con libert à prof essionale incondizionat a, deve sempre accont ent arli.
Possiamo aspettarci un impatto f avorevole del decreto per arginare il f enomeno della medicina dif ensiva?
Assolut ament e no, perché il sovra-ut ilizzo di prest azioni inappropriat e, in part icolare quelle diagnost iche, non può essere giust if icat o solo dalla
medicina dif ensiva, alla quale si af f iancano alt re det erminant i: l’ipot rof ia del ragionament o ipot et ico-dedut t ivo e il prevalere della st rat egia diagnost ica esaust iva, le perverse logiche di f inanziament o e incent ivazione di aziende e prof essionist i basat e sulla produzione e non sull’appropriat ezza, la
medicalizzazione della societ à che genera cont inui at t i di f ede per la
t ecnologia, le crescent i aspet t at ive di cit t adini e pazient i per una medicina mit ica e una sanit à inf allibile, il cont inuo t urnover delle t ecnologie che spesso immet t e sul mercat o f alse innovazioni, i conf lit t i di int eresse dei prof essionist i, argoment o t abù mai af f ront at o in maniera sist emat ica, le sent enze giudiziarie discut ibili e gli avvocat i senza scrupoli che cont ribuiscono a increment are il cont enzioso medico-legale.
In quest o cont est o, il medico deve riappropriarsi di una leadership cult urale ormai appannat a e, su basi scient if iche, ricost ruire una adeguat a relazione con cit t adini e pazient i, abbandonando def init ivament e il modello
pat ernalist ico e punt ando sul processo decisionale condiviso.
Dalla grande tempesta mediatica sull’appropriatezza non sono uscite soluzioni costruttive e convincenti. Quali le proposte della Fondazione GIMBE da tempo impegnata nella salvaguardia della sanità pubblica?
Nell’ambit o della campagna “Salviamo il Nost ro SSN” st iamo elaborando un Posit ion St at ement sull’appropriat ezza che, ripart endo dalle evidenze
scient if iche, int ende guidare il conf ront o t ra polit ica, medici e cit t adini
at t raverso la via accident at a per raggiungere l’appropriat ezza. Considerat o che un SSN sost enibile oggi può permet t ersi di rimborsare con il denaro
pubblico solo servizi e prest azioni sanit arie ef f icaci, appropriat e e dall’elevat o value, ecco i 10 punt i chiave per un approccio di sist ema al t ema
dell’appropriat ezza (box).
1. I crit eri di appropriat ezza prof essionale derivano dalle evidenze scient if iche o, in assenza di quest e, da processi di consenso f ormale.
2. Il primum movens dell’inappropriat ezza prof essionale è l’asimmet ria inf ormat iva t ra evidenze scient if iche disponibili e conoscenze int egrat e dai medici nelle proprie decisioni e inf ormazioni ut ilizzat e da cit t adini e pazient i.
3. L’inappropriat ezza prof essionale può essere in eccesso (overuse) o in dif et t o (underuse): ridurre la prima permet t e di recuperare risorse,
implement are la seconda richiede invest iment i. Di conseguenza, qualunque st rat egia per ridurre l’inappropriat ezza prof essionale deve essere guidat a dal principio del “disinvest iment o e riallocazione”, perché in t ut t i i percorsi assist enziali convivono aree di overuse e di underuse.
4. Una prescrizione non può essere dicot omicament e classif icat a come appropriat a/inappropriat a: esist e una cat egoria int ermedia di dubbia
appropriat ezza inf luenzat a dalle zone grigie della ricerca, dalla variabilit à di malat t ie e condizioni e dalle pref erenze e aspet t at ive di cit t adini e pazient i.
5. L’inappropriat ezza prof essionale, in part icolare quella relat iva ai t est diagnost ici, non può essere “giust if icat a” solo dalla medicina dif ensiva, alla quale si af f iancano alt re det erminant i di sovra-ut ilizzo: ipot rof ia del
ragionament o diagnost ico ipot et ico-dedut t ivo, logiche di f inanziament o e incent ivazione di aziende e prof essionist i basat e sulla produzione di
prest azioni, medicalizzazione della societ à, aspet t at ive di cit t adini e pazient i, t urnover delle t ecnologie sanit arie, conf lit t i di int eresse.
6. Secondo la scienza che st udia come modif icare i comport ament i
prof essionali, non esist ono evidenze che support ano l’ef f icacia delle sanzioni economiche per ridurre l’inappropriat ezza prescrit t iva.
7. Il cont inuo increment o dell’of f ert a e l’ut ilizzo indiscriminat o delle t ecnologie diagnost iche cont ribuisce all’eccesso di medicalizzazione della societ à perché la t ecnologia, prof ondament e radicat a nel nost ro concet t o di malat t ia e nella nost ra cult ura, genera at t i di f ede non basat i sulle evidenze.
8. È indif f eribile una reale implement azione dell’HT A per migliorare la governance delle innovazioni t ecnologiche, dismet t endo quelle obsolet e e int roducendo nella prat ica clinica solo quelle che, olt re a present are chiare evidenze di reali benef ici, hanno un elevat o value.
9. È indispensabile ricost ruire un’adeguat a relazione medico-pazient e,
f ornendo inf ormazioni bilanciat e su rischi e benef ici degli int ervent i sanit ari, permet t endo così al pazient e di prendere decisioni realment e inf ormat e.
10. Le Ist it uzioni devono inf ormare adeguat ament e cit t adini e pazient i sull’ef f icacia, sicurezza e appropriat ezza degli int ervent i sanit ari, al f ine di arginare quell’asimmet ria inf ormat iva t ra ricerca e assist enza, che genera aspet t at ive irrealist iche nei conf ront i di una medicina mit ica e di una sanit à inf allibile, aument ando il cont enzioso medico-legale.
Nino Cart abellot t a
President e Fondazione GIMBE nino.cart abellot t [email protected]
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