Valorizzazione del capitale immateriale dell’impresa e
accesso al credito
Simpler – Avviso per piccole e medie imprese interessate ad accedere ad un percorso di accompagnamento alla ricognizione e alla valorizzazione del proprio capitale immateriale, a supporto dell’accesso al credito e agli strumenti finanziari per PMI dell'impresa
MODULO DI CANDIDATURA
Il modulo, redatto in modo chiaro e preciso, deve essere compilato e sottoscritto dal legale rappresentante dell’impresa
Oltre al modulo occorre presentare:
il certificato di iscrizione al Registro delle imprese presso la Camera di Commercio, Industria, Artigianato, Agricoltura competente per territorio;
copia di un documento di identità valido del legale rappresentante dell’impresa;
Tutti i documenti dovranno essere inviati citando il riferimento “SIMPLER- Avviso per accedere a un percorso di valorizzazione del capitale immateriale dell’impresa” , a pena di esclusione, entro e non oltre mercoledì 12/11/2014 alle ore 23.59 a mezzo Posta Elettronica Certificata ([email protected]).
Fa fede la data di trasmissione e di ricezione, attestate dalla ricevuta di accettazione emessa dalla PEC.
La documentazione dovrà
o essere sottoscritta con firma digitale;
o essere inviata con la scansione degli originali analogici firmati in ciascun foglio.
Informazioni su condizioni di partecipazione e procedure di selezione dei beneficiari, sono disponibili sul sito Internet ASTER (www.aster.it) e SIMPLER ((http://www.aster.it/simpler)
Attraverso l'invio del presente modulo per la richiesta di accesso al percorso, i richiedenti si impegnano ad accettare senza riserve le condizioni e tutte le prescrizioni integrative eventuali che verranno emanate, stabilite nell’Avviso.
(I campi contrassegnati con * sono obbligatori)
1 ‐ Referente operativo ai fini del bando
*Nome/ Cognome
*Indirizzo Numero civico, via, codice postale, città, nazione.
*Telefono
*E‐mail Cittadinanza
*Data di nascita
*Codice Fiscale
2 ‐ Dati dell’impresa
*Ragione Sociale
*Natura giuridica dell’impresa
*Data di costituzione
*Capitale Sociale
*Camera di Commercio di iscrizione al registro delle imprese
*Data di iscrizione
*Numero di iscrizione
Codice Istat riferito all'attività principale
*Indirizzo sede legale Numero civico, via, codice postale, città, nazione.
*C.F. / P.I.V.A.
*Telefono Sito web
*PEC (Posta Elettronica Certificata)
*Nome e Cognome del legale Rappresentate
dell’impresa
3 – Anagrafica commercialista/consulente dell’impresa
Indicare il consulente da cui l’impresa intende farsi affiancare nel percorso e nella redazione del business plan strategico
*Nome/ Cognome
*Indirizzo dello studio professionale Numero civico, via, codice postale, città, nazione.
*Telefono
*E‐mail Sito web Cittadinanza
*Data di nascita
*Codice Fiscale /P.IVA Iscritto all’Albo di:
4 ‐ Descrizione dell'attività dell'impresa Max 20 righe
Numero di addetti (specificare il numero di impiegati e il numero di collaboratori a progetto)
2013 2014
Impiegati:
collaboratori:
Impiegati:
collaboratori:
Fatturato (indicare il fatturato complessivo )
Fatturato 2012 (Euro) Fatturato 2013 (Euro)
5. Indicate se quali ritenete siano i vostri principali asset immateriali Max 5 righe per voce
Risorse Umane
Proprietà Intellettuale
Capitale Organizzativo
Capitale Relazionale
Altro (specificare)
6– Piani di sviluppo/investimento e risorse finanziarie
Allo stato attuale l’impresa ha in corso di realizzazione o in corso di definizione piani di sviluppo o di investimento?
(barrare)
SI
NO
Se si, descrivere in breve il vostro piano di investimento
Qual è l’ammontare delle risorse finanziarie ricercate per il vostro piano di investimento
Fino a 100.000 Euro
Da 100.000 a 300.000 Euro
Da 300.000 a 500.000 Euro
Oltre i 500.000 Euro
Siete già in contatto/avete già individuato possibili fonti di finanziamento?
SI
NO
Siete in possesso di un business plan aggiornato?
SI
NO
7. Indicare i motivi per cui l’impresa intende beneficiare del percorso previsto dal presente bando
Max 5 righe
8– Dichiarazioni e autorizzazioni
Le presenti dichiarazioni devono essere firmate dal Legale Rappresentante dell’impresa
Dichiarazione di presa visione dell’Avviso
Dichiaro di avere preso integrale visione dell’Avviso per accedere a un percorso di valorizzazione del capitale immateriale dell’impresa, incluso l’art. 12 Privacy, trattamento dati personali e trasparenza.
Dichiarazione di autenticità delle informazioni contenute nel modulo di candidatura Consapevole delle sanzioni penali previste per il caso di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, così come stabilito dall'art.76 del D.P.R. 445 del 28/12/2000 e della conseguente possibile decadenza dai benefici conseguenti al provvedimento eventualmente emanato sulla base della dichiarazione non veritiera, dichiaro che tutte le informazioni contenute nel presente modulo di candidatura corrispondono al vero.
Data: ____________________________________________________________
Firma del legale Rappresentante: _______________________________________________________
