DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA ATTO DI NOTORIETA (Artt. 46 e 47 D.P.R. n. 445/00) PER PROGETTISTA INDIVIDUATO O ASSOCIATO

(1)

MOD “A Bis-Progettista individuato o associato”

All’Azienda Sanitaria A.S.L. TO 4

Via PO n. 11

10034 CHIVASSO (TO)

PROCEDURA APERTA PER L’AFFIDAMENTO DELL’APPALTO INTEGRATO CONCERNENTE LA PROGETTAZIONE DEFINITIVA, ESECUTIVA E LA REALIZZAZIONE DEI NUOVI LOCALI DA DESTINARE ALLA CENTRALIZZAZIONE DELLE ATTIVITA’ DI GALENICA CLINICA E DI MANIPOLAZIONE DI CHEMIOTERAPICI ANTIBLASTICI PRESSO IL P.O. DI IVREA

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA ATTO DI NOTORIETA’ (Artt. 46 e 47 D.P.R. n. 445/00) PER “PROGETTISTA INDIVIDUATO O ASSOCIATO”

Il sottoscritto ………..

nato il………...a………...……….………(Prov….…..) residente in ………...………...……….(Prov. ……..…) via/piazza ………..…………... n….…... (C.A.P….………..)

a tal fine, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445 del 28 dicembre 2000 “Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa”, consapevole che la dichiarazione mendace o contenente dati non più veritieri comporta l’applicazione delle sanzioni penali previste dall’art. 76 dello stesso D.P.R.

DICHIARA ED ATTESTA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITA’:

1) di essere stato individuato/incaricato dalla/e seguente/i Impresa/e

………...………

oppure (cancellare l’ipotesi che non interessa) di associarsi alla/e seguente/i Impresa/e

………...………...

in qualità di (cancellare l’ipotesi che non interessa):

libero professionista singolo;

legale rappresentante di studio associato di professionisti;

legale rappresentante di società di professionisti;

legale rappresentante di società d’ingegneria;

legale rappresentante di consorzio stabile di società di professionisti e/o d’ingegneria capogruppo/mandante di raggruppamento temporaneo già costituito

capogruppo/mandante di raggruppamento temporaneo non ancora costituito

(2)

3) che lo studio associato che rappresenta è il seguente:

denominazione………..………. sede in

……….………..……… (Prov. ……….) via

……… n……..…., tel. ……… cellulare

……..……..…………. fax ………...………;

e che, oltre al sottoscritto regolarmente iscritto all’Ordine degli ……….………. di

………..………. al numero……..…………. e di avere il proprio recapito professionale in ……….……….……… (Prov. ……….….) via

………...……… n..…., tel. ……… cellulare

……..……..…………. fax ………...………;

gli altri componenti lo studio associato sono i sigg.:

cognome……….nome……….

nato a………..………… (Prov. ………) il………..………

iscritto all’Ordine degli ………...………… di…………..………..…………

al numero………..;

nato a………..………… (Prov. ………) il………..………

iscritto all’Ordine degli ………...……… di…………..………..…………

al numero………..;

(per legale rappresentante di studio associato di professionisti)

4) che la società di professionisti che legalmente rappresenta è la seguente:

denominazione………...…….…………...………..……….

forma giuridica……….……….……….………..

sede in ……….…....……...………....……… (Prov. ………….) via ……..……….……….……… n…….…., tel. ………….…..…………

fax ………...………, partita IVA:………...………...….…….. iscritta alla Camera di Commercio di ………..……… al n….……….…

che gli altri soggetti muniti di poteri di rappresentanza sono i sigg.:

cognome………..………….……….nome……….……….

nato a……….………..………… (Prov. …………) il………..………..…… con la qualifica di ……….;

cognome………..………….……….nome……….……….

(per società di professionisti)

(3)

5) che la società d’ingegneria che legalmente rappresenta è la seguente:

denominazione………...…….…………...………..……….

forma giuridica……….……….……….………..

fax ………...………, partita IVA:………...………...….…….. iscritta alla Camera di Commercio di ………..……… al n….……….…;

che gli altri soggetti muniti di poteri di rappresentanza sono i sigg.:

cognome………..………….……….nome……….……….

nato a……….………..………… (Prov. …………) il………..………..…… con la qualifica di ……….

cognome………..………….……….nome……….……….

(per società d’ingegneria)

6) che il consorzio stabile che legalmente rappresenta è il seguente:

denominazione………...…….…………...………..……….

fax ………...………, partita IVA:………...………...….…….. iscritto alla Camera di Commercio di ………..……… al n….………..……….…

Costituito tra:

………..

(inserire denominazione, sede legale e partita IVA delle società consorziate) che gli altri soggetti muniti di poteri di rappresentanza sono i sigg.:

cognome………..………….……….nome……….……….

nato a……….………..………… (Prov. …………) il………..………..…… con la qualifica di ……….

cognome………..………….……….nome……….……….

nato a……….………..………… (Prov. …………) il………..………..…… con la qualifica di ………;

che il/i consorziato/i per il/i quale/i il Consorzio concorre è/sono:

(4)

7) che intende partecipare alla presente gara come: (cancellare quanto non interessa)

componente di A.T.P. già costituita con mandato collettivo speciale con rappresentanza

………..……..……….(inserire gli estremi dell’atto) tra:

...……….……..(capogruppo/mandatario)

………..(mandante)

……….….(mandante)

……….….(mandante) componente di A.T.P. da costituire tra:

...……….……..(capogruppo/mandatario)

………..(mandante)

……….….(mandante)

8) che il/i soggetto/i personalmente responsabile/i della progettazione che sottoscriverà/sottoscriveranno gli elaborati progettuali, in possesso delle competenze richieste, è/sono il/i seguente/i professionista/i (indicare anche la persona incaricata dell’integrazione tra le varie prestazioni specialistiche di cui all’art. 90, comma 7, del D. Lgs 163/06 e s.m.i.):

nato a………..………… (Prov. ………) il………..………

iscritto all’Ordine degli …….….………… di ………..………… al numero ………

per la parte relativa alle seguenti opere: ……….

nato a………..………… (Prov. ………) il………..………

iscritto all’Ordine degli …….….………… di ………..………… al numero ………

per la parte relativa alle seguenti opere: ……….

9) dichiara che il sottoscritto e il/i professionista/i sopra indicato/i o associato/i:

non è stato inibito per legge o per provvedimento disciplinare dell’esercizio dell’attività professionale;

non hanno partecipato alla redazione del progetto posto a base di gara;

non sono stati indicati da più soggetti partecipanti alla gara medesima;

10) di essere cittadino italiano ovvero di altro stato appartenente all’Unione Europea, ovvero residenza in Italia per gli stranieri imprenditori ed amministratori di società commerciali legalmente costituite, se appartengono a Stati che concedono trattamento di reciprocità nei riguardi di cittadini italiani;

11) che non sussiste alcuna delle cause di esclusione di cui all’art. 38 del D. Lgs. n. 163/2006 e s.m.i. e a qualsiasi altra disposizione legislativa e regolamentare, e in particolare:

1. l’insussistenza dello stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo e che, nei propri riguardi, non sono in corso procedimenti per la dichiarazione di una di tali situazioni (lett. a) - art. 38 comma 1, del D. Lgs n. 163/06 e s.m.i );

2. l’inesistenza di violazione del divieto di intestazione fiduciaria posto all’articolo 17 della legge 19 marzo 1990, n. 55 (lett. d) - art. 38 comma 1, del D. Lgs n. 163/06 e s.m.i );

3. l’inesistenza di gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di sicurezza e ad ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro, risultanti dai dati in possesso dell’Osservatorio (lett. e) - art. 38 comma 1, del D. Lgs n. 163/06 e s.m.i );

4. l’inesistenza di grave negligenza o malafede nell’esecuzione delle prestazioni affidate da codesta stazione appaltante o errore grave nell’esercizio della propria attività professionale, accertato con qualsiasi mezzo di prova da parte della Stazione appaltante (lett. f) - art. 38 comma 1, del D. Lgs

(5)

n. 163/06 e s.m.i );

5. l’inesistenza di violazioni gravi, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui è stabilito (lett. g) - art. 38 comma 1, del D. Lgs n. 163/06 e s.m.i.). A tal fine dichiara che l’Agenzia delle Entrate competente è la seguente:

sede di__________________ Via___________________________________________;

6. l’inesistenza di iscrizione nel casellario informatico per aver presentato falsa dichiarazione o falsa documentazione in merito a requisiti e condizioni rilevanti per la partecipazione a procedure di gara e per l’affidamento dei subappalti (lett. h) dell’art. 38, comma 1, D. Lgs n.

163/06 e s.m.i.);

7. di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali, secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui sono stabiliti (lett. i) - art. 38 comma 1, del D. Lgs n. 163/06 e s.m.i );

8. di essere in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili di cui alla Legge 12/03/99 n. 68 (lett. l) - art. 38 comma 1, del D. Lgs n. 163/06 e s.m.i )

L’Ufficio competente per il rilascio della certificazione relativa è il seguente:

______________________________________________________________________

Via____________________________-_________________fax________________

ovvero

di non essere tenuto al rispetto delle norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili;

9. l’insussistenza di sanzione interdittiva di cui all’articolo 9, comma 2, lettera c), del D. Lgs.

8/6/2001 n. 231 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione compresi i provvedimenti interdittivi di cui all’art. 36-bis, c. 1, del D.L.

04/07/2006 n. 223, convertito, con modificazioni, dalla L. 04/08/2006 n. 248 (lett. m) - art. 38 comma 1, del D. Lgs n. 163/06 e s.m.i );

10. l’insussistenza, rispetto ad altro partecipante alla medesima procedura, di alcuna situazione di controllo di cui all’articolo 2359 del codice civile o una qualsiasi relazione, anche di fatto, se la situazione di controllo o la relazione comporti che le proposte sono imputabili ad un unico centro decisionale (lett. m-quater) - art. 38 comma 1, del D. Lgs n. 163/06 e s.m.i ) e in particolare :

di non trovarsi in alcuna situazione di controllo di cui all’art. 2359 del C.C. rispetto ad alcun soggetto e di aver formulato la proposta autonomamente;

ovvero

di non essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovano, rispetto a sé stesso, in una delle situazioni di controllo di cui all’art.

2359 del C.C.e di aver formulato la proposta autonomamente;

ovvero

di essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovano, rispetto a sé stesso, in una situazione di controllo di cui all’articolo 2359

(6)

______________________________________________________________

(Denominazione / Ragione sociale e sede legale / Partita Iva)

a) l’insussistenza di ogni altra situazione che determina l’esclusione dalla gara e/o l’incapacità a contrarre con la Pubblica Amministrazione;

b) (barrare obbligatoriamente la casella che interessa)

di non avvalersi dei piani individuali di emersione di cui all’art. 1-bis, comma 14, della Legge 18 ottobre 2001, n. 383 e s.m.i.;

ovvero

di essersi avvalso dei piani individuali di emersione di cui all’art. 1-bis, comma 14, della Legge 18 ottobre 2001, n. 383 e s.m.i., dando atto che gli stessi si sono conclusi;

c) di non trovarsi in alcuno dei rapporti di cui agli articoli 36, comma 5, e 37, comma 7, del D. Lgs. n.

163/2006;

d) l’inesistenza di provvedimenti ai sensi dell’art. 14 del D. Lgs. 9 aprile 2008, n. 81;

e) (barrare obbligatoriamente la casella che interessa)

che nell’anno antecedente la data di pubblicazione del presente bando di gara:

non è cessato dalla carica la/e figura/e dei seguenti soggetti di cui all’art. 38, comma 1, lett. c), D.Lgs 163/06 e s.m.i.:

- tutti i soci e direttore/i tecnico/i, se si tratta di società in nome collettivo;

- tutti i soci accomandatari e direttore/i tecnico/i, se si tratta di società in accomandita semplice;

- tutti gli amministratori muniti di poteri di rappresentanza e il/i direttore/i tecnico/i, se si tratta di altro tipo di società;

ovvero

è/sono cessato/i dalla carica il/i seguente/i soggetto/i di cui all’art. 38, comma 1, lett. c) del D.Lgs 163/06 e s.m.i., i cui dati anagrafici e di residenza vengono di seguito riportati assieme alla carica rivestita……….………...

………...

e nei suoi/loro confronti non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell’art. 444 del c.p.p. per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale o condanna, con sentenza passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a un’organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all’art. 45, paragrafo 1, direttiva Ce 2004/18;

ovvero

è/sono cessato/i dalla carica il/i seguente/i soggetto/i di cui all’art. 38, comma 1, lett. c) del D.Lgs 163/06 e s.m.i., i cui dati anagrafici e di residenza vengono di seguito riportati assieme

(7)

alla carica rivestita………...

………..

e nei suoi/loro confronti è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell’art. 444 del c.p.p. per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale o condanna, con sentenza passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a un’organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all’art. 45, paragrafo 1, direttiva Ce 2004/18 e che, in quest’ultimo caso, sono stati adottati atti o misure di completa ed effettiva dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata;

12) indica i nominativi, le date di nascita e di residenza degli eventuali titolari, soci, direttori tecnici, amministratori muniti di potere di rappresentanza e soci accomandatari;

(nel caso di società) dichiara di essere iscritta nel registro delle imprese della Camera di Commercio di (indicare il luogo) ………...……….………. per la seguente attività (indicare attività e relativo codice) ………...………

………...ed attesta i seguenti dati (qualora il concorrente sia cittadino di altro stato membro e non sia residente in Italia, indicare i dati relativi all’iscrizione nei corrispondenti registri professionali o commerciali ai sensi dell’art. 39, comma 2, del D.Lgs n. 163/2006):

• numero di iscrizione………..……….………

• ragione o denominazione sociale……….………..

• data di iscrizione……….………

• durata della ditta/data termine………...……….

• forma giuridica………...

• codice fiscale e partita IVA………

• titolari, soci, direttori tecnici, amministratori muniti di rappresentanza e soci accomandatari (indicare i nominativi, le qualifiche, il luogo e date di nascita, la residenza ed il codice fiscale):

………...

a) di avere attentamente visionato, studiato ed esaminato approfonditamente tutti gli elaborati progettuali e relativi allegati, lo stato di fatto e dei luoghi, e di aver, quindi, preso esatta cognizione della natura dell’appalto e di tutte le circostanze generali e particolari che possono influire sulla sua esecuzione; di accettare, senza eccezione o riserva alcuna, ritenendole adeguate e facendole proprie le prescrizioni, le valutazioni tecniche ed economiche contenute negli elaborati tecnici, e di avere giudicato il progetto e i lavori realizzabili per il prezzo corrispondente all’offerta presentata perché frutto di una propria autonoma valutazione e che si impegna a svolgere ogni attività a tal fine necessaria, in conformità al progetto ed alle esigenze

(8)

presentata perché frutto di una propria autonoma valutazione ed è pertanto consapevole che nessun maggior onere potrà essere richiesto e riconosciuto per difformità rispetto alle previsioni e indicazioni contenute nei documenti di gara e nel progetto preliminare;

c) di accettare integralmente, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme, prescrizioni, obbligazioni e disposizioni contenute nel bando di gara, nel disciplinare di gara, nel capitolato speciale descrittivo e prestazionale d’appalto, nelle prime indicazioni per la stesura del piano di sicurezza, nei documenti tecnici e di progetto afferenti l’affidamento in questione;

d) di impegnarsi ad eseguire le prestazioni oggetto dell’affidamento nel rispetto di leggi e regolamenti vigenti e/o emanati in corso di esecuzione del contratto e comunque, di tutte le disposizioni necessarie a conseguire tutte le approvazioni finalizzate all’attuazione dell’oggetto dell’affidamento;

e) di prendere atto che le indicazioni delle voci e quantità riportate in qualunque documento progettuale non hanno valore negoziale essendo il prezzo, determinato e convenuto a corpo e, pertanto, fisso ed invariabile, ai sensi dell’art. 53, comma 4, del D.Lgs. 163/2006;

f) di prendere atto che gli importi dei lavori da progettare non hanno valore negoziale, atteso che il prezzo della progettazione, determinato attraverso i predetti importi, è fisso ed invariabile;

g) di aver preso visione delle prime indicazioni e disposizioni per la stesura del piano di sicurezza riguardanti i lavori oggetto dell’appalto, di accettare e di impegnarsi a dare puntuale attuazione a tutte le prescrizioni ivi contenute e di ritenere la somma di € 33.700,00 (da non assoggettarsi al ribasso d’asta), sufficiente per una puntuale attuazione del piano medesimo;

h) di essere in regola con i pagamenti dei contributi previsti dalla normativa e che le relative posizioni contributive sono le seguenti:

--- --- i) (nel caso di consorzi stabili di cui all’articolo 90, comma 1, lettere h) del D. Lgs 163/06 e

successive modificazioni): ai sensi dell’art. 36, comma 5, del D. Lgs. n. 163/2006 che il Consorzio concorre per i seguenti consorziati: (indicare denominazione e sede legale di ciascun consorziato);

____________________________________________________________________

(Denominazione / Sede legale / Partita Iva)

j) (nel caso di Raggruppamenti Temporanei o Consorzi stabili, di cui all’articolo 90, comma 1, lett. g) e h), del D.Lgs. 163/2006, costituiti e costituendi) che nessun soggetto partecipa alla gara in più di un Raggruppamento Temporaneo o Consorzio, ovvero che partecipa alla gara anche in forma individuale quando abbia partecipato alla medesima in Raggruppamento o Consorzio;

k) d’impegnarsi, in caso di aggiudicazione a conferire mandato collettivo speciale irrevocabile con rappresentanza al capogruppo denominato ……….. (solo per mandanti di raggruppamenti temporanei da costituire)

l) che il raggruppamento temporaneo è già stato costituito con mandato collettivo speciale con rappresentanza conferito in data ………..con atto Rep. n. …………..…….

(solo per raggruppamenti temporanei già costituiti)

m) d’impegnarsi, in caso di aggiudicazione, a conformarsi alla disciplina prevista dall’art. 37, D.Lgs. n. 163/06 e s.m.i.

(solo per raggruppamenti temporanei costituiti o da costituire)

(9)

n) che il professionista laureato avente i requisiti di cui all’art. 253, comma 5, del D.P.R. n.

207/2010, Sig._____________________, nato a _______________, il ________________, è abilitato all’esercizio della professione da meno di 5 anni (solo per raggruppamenti temporanei);

o) di essere in possesso dei requisiti di cui agli artt. 254 e 255, D.P.R. n. 207/2010 (solo per le società di ingegneria o di professionisti).

Dichiaro di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’art.13 del D. Lgs. n. 196/03 che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell‘ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

________________,lì________________

FIRMA

_____________________________________

IMPORTANTE

La dichiarazione deve essere sottoscritta pena l’esclusione:

1. dal Legale Rappresentante in caso di concorrente singolo o società di progettazione;

2. nel caso di raggruppamenti temporanei o consorzi ordinari già costituiti dal Legale Rappresentante della concorrente designata quale capogruppo;

3. nel caso di raggruppamenti temporanei o consorzi ordinari non ancora costituiti la dichiarazione, pena l’esclusione, deve essere prodotta e sottoscritta dal Legale Rappresentante di ciascun concorrente che costituirà l’associazione o il consorzio.