Con il patrocinio di
SI PREGA DI SCRIVERE IN STAMPATELLO, LE SCHEDE CON DATI MANCANTI NON SARANNO PRESE IN CONSIDERAZIONE. I CAMPI CONTRASSEGNATI DA * SONO OBBLIGATORI
La scheda d’iscrizione dovrà essere inviata al seguente indirizzo mail: [email protected]
CODICE FISCALE
COGNOME*………NOME*………...
COLLEGIO/ORDINE*………...
LUOGO DI NASCITA*……… DATA DI NASCITA *……….
INDIRIZZO PRIVATO*……… CAP *……… CITTÀ *……….
PROV*……… CELL.* ……… E-MAIL*……….
RUOLO:
PROFESSIONE ……….. DISCIPLINA………
COLLEGIO/ORDINE PROF.LE ………PROVINCIA...………...
PROFILO LAVORATIVO ATTUALE
Altro (specificare)………..
U.O./ SERVIZIO DI APPARTENENZA ………..
Dipendente del SSN Convenzionato del SSN Libero Professionista in ambito sanitario
Con il patrocinio di
La quota include: Sessioni Scientifiche, Coffee Break, Light Lunch, Kit congressuale Modalità di pagamento:
Bonifico Bancario intestato a Soluzioni Omnia Media Srl Valpolicella Benaco Banca
IBAN IT 86 G 08315 59810 0000 0000 0541
Causale: ISCRIZIONE VICTORS 2018 - NOME E COGNOME DATI DI FATTURAZIONE (campo obbligatorio da completare)
Ragione sociale (per le ditte/aziende)………
Via*……….Città*………..CAP*………..
Tel.*………E-Mail*………..
P.IVA*………..C.F.*………...
Cognome e Nome* (per le persone fisiche)………..
C.F.* (per le persone fisiche)……….
Via*……….Città*………..CAP*………..
Tel.*………E-Mail*………..
Ragione Sociale* (per Pubblica Amministrazione)………
Via*……….Città*………..CAP*………..
Tel.*………E-Mail*………..
P.IVA*………..C.F.*………...
Codice/i Univoco/i di identificazione *………
SCHEDA PRENOTAZIONE ALBERGHIERA
(da compilare se si desidera che la prenotazione alberghiera venga effettuata dalla Segreteria Organizzativa)
TARIFFE:
CATEGORIA HOTEL CAMERA DUS CAMERA DBL
HOTEL 4* € 130,00 € 160,00
HOTEL 3* € 110,00 € 130,00
Le tariffe si intendono per camera per notte e includono pernottamento e prima colazione (sono esclusi eventuali extra e tassa di soggiorno che dovranno essere pagati in loco).
Le strutture selezionate sono ubicate nel centro storico della città, a breve distanza dalla stazione ferroviaria di Verona Porta Nuova e dalla sede congressuale (entrambe facilmente raggiungibili a piedi).
QUOTA RISERVATA
ISCRITTI ALL’ ASSOCIAZIONE ITALIANA DI ONCOLOGIA MEDICA
€ 100,00 (IVA inclusa)
Con il patrocinio di
Si prega di selezionare la sistemazione alberghiera desiderata:
IN 14/11 – OUT 15/11 (1 notte)
□
HOTEL 4* DUS (€ 130,00)□
HOTEL 4* DBL (€ 160,00)□
HOTEL 3* DUS (€ 110,00)□
HOTEL 3* DBL (€ 130,00) IN 15/11 – OUT 16/11 (1 notte)□
HOTEL 4* DUS (€ 130,00)□
HOTEL 4* DBL (€ 160,00)□
HOTEL 3* DUS (€ 110,00)□
HOTEL 3* DBL (€ 130,00) IN 14/11 – OUT 16/11 (2 notti)□
HOTEL 4* DUS (€ 260,00)□
HOTEL 4* DBL (€ 320,00)□
HOTEL 3* DUS (€ 220,00)□
HOTEL 3* DBL (€ 260,00)Se in camera doppia, in condivisione con (indicare Cognome e Nome) ______________________________
Totale prenotazione alberghiera: € __________________________
Totale complessivo (iscrizione + prenotazione alberghiera): € ________________________
DATI DI FATTURAZIONE PER PRENOTAZIONE ALBERGHIERA (da compilare solo se diversi da quelli indicati in precedenza)
Ragione sociale (per le ditte/aziende)………
Via*……….Città*………..CAP*………..
Tel.*………E-Mail*………..
P.IVA*………..C.F.*………...
Cognome e Nome* (per le persone fisiche)………..
C.F.* (per le persone fisiche)……….
Via*……….Città*………..CAP*………..
Tel.*………E-Mail*………..
Ragione Sociale* (per Pubblica Amministrazione)………
Via*……….Città*………..CAP*………..
Tel.*………E-Mail*………..
P.IVA*………..C.F.*………...
Codice/i Univoco/i di identificazione *………
Ai sensi dell’Art. 13 del D.Lgs 196/2003 (Codice in materia di protezione dei dati personali - Privacy), ogni dato personale verrà trattato anche in modo elettronico ai fini delle operazioni di segreteria: iscrizione al presente evento e per l’erogazione dei sensi connessi (ECM). L’autorizzazione al trattamento dei dati è obbligatoria in quanto in sua assenza, non ci sarà possibile procedere con le operazioni di iscrizione. Al riguardo, sono garantiti i diritti sanciti dall’Art. 7 del D.Lgs. 196/2003.
Data……… Firma………
