La persona con diabete incontra il digiuno nel Ramadan: approccio a una terapia personalizzata nell’ottica multiculturale

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N. Visalli

¹

, M. Ciotola

²

, A. Lai

³

,

S. Casucci

⁴

, L. Cipolloni

⁵

, G. Careddu

⁶

, G. Fatati

⁷

, L. Fontana

⁸

, M. Altomare

⁸

, S. Abbruzzese

⁸

, S. Carletti

⁸

, G. Marelli

⁹

, S. Leotta

⁸

1UOC Diabetologia e Dietologia, Ospedale S. Spirito, Roma;

2Centro Assistenza Diabetici CAD accred., ASL NA1C, Napoli; ³Presidio Ospedaliero SS. Trinità, Servizio di Diabetologia, Cagliari; ⁴Dipartimento Medicina Interna e Scienze Endocrine e Metaboliche, Università Perugia, Perugia; ⁵Sovrano Ordine Militare Cavalieri di Malta, CAD Palmiro Togliatti, Roma; ⁶SC Malattie Endocrine Nutrizione e Ricambio, Asl 3, Genova; ⁷UOC di Diabetologia, Dietologia e Nutrizione Clinica, Az. Osp. S. Maria, Terni; ⁸UOC Dietologia, Diabetologia e Malattie Metaboliche Osp.

Sandro Pertini, Roma; ⁹SSD Diabetologia Endocrinologia e Nutrizione Clinica, Azienda Ospedaliera di Desio e Vimercate, Monza-Brianza

Corrispondenza: dott.ssa Miryam Ciotola,

via Tagliamonte 26/B, Torre Annunziata, 80058 Napoli e-mail: [email protected]

G It Diabetol Metab 2015;35:136-143 Pervenuto in Redazione il 02-02-2015 Accettato per la pubblicazione il 16-03-2015

Parole chiave: diabete, digiuno, Ramadan, terapia Key words: diabetes, fasting, Ramadan, therapy

Rassegna

La persona con diabete incontra il digiuno nel Ramadan: approccio a una terapia personalizzata

nell’ottica multiculturale

RIASSUNTO

Rispettare il digiuno dall’alba al tramonto durante il mese sacro del Ramadan costituisce uno dei cinque pilastri basilari del culto islamico, obbligatorio per soggetti adulti in buona salute. Lo studio EPI- DIAR (Epidemiology of Diabetes and Ramadan) condotto in 13 Pae- si di cultura islamica, ha rivelato che il 43% dei pazienti affetti da diabete di tipo 1 e il 79% di quelli affetti da diabete di tipo 2 sceglie di rispettare il digiuno. Si calcola che circa 40-50 milioni di persone con diabete al mondo si attengano a tale vincolo nonostante siano esentati dalla loro fede a rispettare il digiuno. Gli operatori sanitari devono essere in grado di offrire un’educazione strutturata e una appropriata preparazione dei pazienti in tema di indicazioni nutrizionali, esercizio fisico e adattamenti della terapia farmacologica, informandoli circa le possibili complicanze del diabete in corso di digiuno prolungato. Opzioni terapeutiche recentemente introdotte sul mercato sono potenzialmente in grado di offrire benefici e sicurezza in questa direzione; compito dei medici è quello di classificare i pazienti in gradi di rischio lieve, moderato e severo sulla base della storia clinica, dei risultati di laboratorio e delle condizioni generali per poter individuare la strategia terapeutica più adatta a ognuno. Ulteriori studi sono necessari per poter formulare linee guida appropriate per la cura della malattia diabetica in ottica multiculturale; tale obiettivo dovrebbe rientrare nel programma delle strategie future da mettere in campo aldilà dei confini regionali e nazionali.

SUMMARY

Diabetes during Ramadan – personalized therapeutic strate- gies for multicultural settings

Fasting from dawn to dusk during Ramadan is one of the five pil- lars of Islamic practice, mandatory for all healthy adult Muslims.

Most Muslim patients insist on fasting in Ramadan despite being exempt from the obligation. The population-based Epidemiology of Diabetes and Ramadan (EPIDIAR) study, conducted in 13 Isla- mic countries, found that 43% of patients with type 1 diabetes and 79% with type 2 diabetes fasted during Ramadan. World - wide, 40-50 million individuals with diabetes fast, so a corner- stone of safe fasting is the education of patients. Physicians must

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advise patients about nutrition, exercise and drug treatment and inform them about the potential complications of diabetes during prolonged fasting. Based on their clinical history, laboratory re- sults and overall health, patients must be stratified for risk as low, moderate or severe. Therapeutic options for diabetes have grown recently with new therapeutic agents and new technologies;

some have been tried during Ramadan and have potential thera- peutic benefit. Patient education during the holy month of Ra- madan is essential, and physicians/diabetic educators have a key role. As a long-term strategy, high-quality clinical trials and studies and more robust guidelines and recommendations are needed so as to formulate the best approach for each patient. The huge challenge of fasting in Ramadan should be part of a universal agenda transcending regional, national, provincial and local stra- tegies.

Introduzione

Le differenze culturali e i vincoli religiosi svolgono un ruolo es- senziale nella gestione del diabete; il digiuno per i musulmani durante il Ramadan ne rappresenta un caso emblematico, vero e proprio banco di prova per gli operatori sanitari^(1-3). Lo studio EPIDIAR (Epidemiology of Diabetes and Ramadan) condotto in 13 Paesi di cultura islamica, ha rivelato che il 43%

dei pazienti affetti da diabete di tipo 1 e il 79% di quelli affetti da diabete di tipo 2 sceglie di rispettare il digiuno durante il mese del Ramadan; ciò ne condiziona la disponibilità e l’ade- renza al percorso terapeutico. Si calcola che circa 40-50 milioni di persone con diabete al mondo si attengano a tale vincolo nonostante siano esentati dalla loro fede a rispettare il digiuno.

In Italia, il 33% dei cittadini non comunitari è di fede islamica, numero raddoppiato negli ultimi 10 anni⁽⁴⁾.

Inquadramento culturale

Il mese di Ramadan è il nono del calendario islamico, è sacro all’Islam perché è «il mese in cui fu rivelato il Corano come guida per gli uomini e prova chiara di retta direzione e sal- vezza» (Sura II, v. 185). Si tratta di un mese di puriﬁcazione, ricco di grazie, durante il quale, in una delle sue ultime notti dispari, la “notte del destino”, le porte del cielo sono più di- schiuse.

Il Corano stabilisce l’obbligo del digiuno (sawm) come atto basilare di culto per tutti i musulmani. Il digiuno nel Ramadan indicato dal Corano (Sura II, v. 183), costituisce il quarto dei Cinque pilastri dell’Islam (Sura II, v. 183) e chi ne negasse l’ob- bligatorietà sarebbe k ¯aﬁr, colpevole cioè di empietà massima.

Nella prova del digiuno è più importante il signiﬁcato spirituale di quello materiale: l’uomo obbedisce a un ordine divino, im- para a tenere sotto controllo i suoi desideri ﬁsici e supera la sua natura umana. Si abitua alla moderazione: abbandonarsi senza freni anche a bisogni leciti, come il cibo e i rapporti ses- suali, rende l’uomo schiavo di abitudini e voglie.

Nel digiuno, il ricco prova le ristrettezze che il povero ha quo- tidianamente e tutta la comunità vive una comunione di spi-

rito che aumenta il senso di fratellanza, di pazienza e di disci- plina fra i musulmani.

Per legge sono esenti dal digiuno i minorenni non ancora pu- beri, gli anziani, i disabili, i malati cronici, i viaggiatori, le donne in stato di gravidanza o che allattano, nel caso che il digiuno possa comportare un rischio per loro. Inoltre è proibito alle donne musulmane mestruate e in puerperio.

Oltre all’astensione da ogni cibo e bevanda, non è permesso alcun contatto sessuale o cattivo pensiero o azione durante l’intera giornata ﬁno al tramonto. Non bisogna litigare, né men- tire, né calunniare. Il Ramadan è un mese di carità, durante il quale il credente deve dividere i suoi beni con coloro che ne hanno bisogno. La rottura involontaria del digiuno non comporta nessuna sanzione, purché si riprenda subito dopo aver preso coscienza di tale rottura. In caso di interruzione consa- pevole, bisogna rimediare con l’offerta di un pasto a sessanta musulmani bisognosi, oppure dare l’equivalente in denaro; di- versamente bisogna digiunare per sessanta giorni^(5-7). Tutti i musulmani che abitano l’emisfero nord e quello sud hanno la possibilità, nel corso della loro esistenza, di digiunare in stagioni diverse, perché i mesi lunari sono alternativa- mente di 29 e 30 giorni e l’anno lunare in tutto è di 354 giorni, undici giorni in meno rispetto a quello solare. Il Ramadan cade così in diverse stagioni. In certi Paesi, durante l’inverno, le giornate sono corte e fredde e il digiuno di Ramadan è certamente meno impegnativo da rispettare che nella stagione estiva. In tutto questo, il credente intravede la saggezza, la giustizia e la misericordia di Dio.

Mangiare con Dio

Nel corso del Ramadan il digiuno deve essere preceduto dalla niyyah (intenzione). Dopo la pronuncia dell’intenzione, si in- comincia a digiunare, all’aurora.

Il pasto iftar, consumato al tramonto, rappresenta il momento della rottura del digiuno. È caratterizzato da 3 portate. La prima è un numero dispari di datteri, come vuole la tradizione, perché così faceva il Profeta. La seconda è una zuppa (tipica in Marocco, per esempio, la zuppa di carote e arance) e la terza, consumata dopo una pausa dedicata alla preghiera, è la portata principale ed è simile a quello che solitamente viene consumato a pranzo; vengono servite anche bevande fredde, in grande quantità, come karkadè, tamarindo, datteri con latte, carruba. Si consumano molte insalate, si sceglie verdura a elevata concentrazione di acqua (cetrioli). Alcune ri- cette sono tipiche di questo periodo, come quella del katayef dolce o salato, una sorta di pancake riempito con frutta secca o formaggi e verdura. Durante il Ramadan ovviamente deve essere ancora di più rispettata la distinzione tra cibi Halal (le- citi, puri) e cibi Haram (illeciti, impuri).

I grandi ristoranti durante il Ramadan hanno menù speciali per questo periodo, altri locali prevedono delle grandi tavo- late dove viene offerto cibo ai meno abbienti pagato da of- ferte anonime.

Il suhur è un pasto che viene consumato prima del sorgere del sole; si ritiene che fortiﬁchi il digiunatore e ne faciliti il digiuno;

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fa riferimento alle parole del Corano «mangiate e bevete fin- ché, all’alba, possiate distinguere il filo bianco dal filo nero»

(Corano II, Al-Baqara, 187).

Con il sorgere della luna nuova del mese di Shawwal ha ter- mine il mese di Ramadan e con esso ﬁnisce l’astinenza e ini- zia la “festa della rottura”. Per la cena si preparano tutti i piatti tipici della tradizione. La mattina successiva si fa colazione con vari tipi di tè e dolci a base di burro, latte, miele.

Rischi associati al digiuno

La religione musulmana non obbliga i diabetici a rispettare il digiuno, ma molti lo scelgono esponendosi a rischi. Nel corso del digiuno protratto oltre le 4 ore il tasso insulinemico dimi- nuisce notevolmente e diventano preminenti gli effetti degli ormoni antagonisti che stimolano la glicogenolisi, la gluco- neogenesi e la lipolisi, con aumento in circolo degli acidi grassi liberi che vengono utilizzati a scopo energetico soprattutto dal tessuto muscolare, con risparmio di glucosio. L’ossidazione dei grassi determina inoltre la produzione di corpi chetonici.

Alla luce di questo, le raccomandazioni nutrizionali 2013-2014 del gruppo di studio ADI-AMD-SID “Nutrizione e diabete” nel capitolo dedicato al Ramadan sottolineano l’importanza, per il medico diabetologo che ha in cura pazienti di religione islamica, di conoscere le regole nutrizionali relative al periodo ri- tuale, di saper programmare le conseguenti modifiche terapeutiche e formulare un piano di gestione individualizzato, con educazione terapeutica strutturata e intensificazione del- l’autocontrollo finalizzati a minimizzare i rischi del digiuno⁽⁸⁾.

Ipoglicemia

La riduzione dell’introito di cibo è una causa nota di ipoglicemia⁽⁹⁾._.Nei pazienti con diabete di tipo 1 è causa di morte nel 2-4% dei casi⁽¹⁰⁾. Non è nota la mortalità associata a ipoglicemia nei pazienti con diabete di tipo 2. Lo studio EPIDIAR⁽¹¹⁾, condotto in 13 Paesi di popolazione musulmana, ha studiato gli effetti del digiuno durante il Ramadan su 12.243 soggetti diabetici, di cui 8,7% affetti da diabete di tipo 1. Nel periodo del digiuno meno del 50% ha modiﬁcato la terapia farmacologica in atto. Il numero delle ipoglicemie riferite è stato basso.

Le ragioni possono essere ricercate in ipoglicemie inavvertite, riduzione dell’attività fisica, riduzione dei farmaci, riduzione del monitoraggio glicemico. Al contrario si è registrato un numero di ipoglicemie gravi, con necessità di ricovero ospedaliero, significativamente aumentato rispetto agli altri mesi dell’anno, soprattutto in coloro che spontaneamente hanno modificato la terapia, senza un precedente percorso educativo. Nei pazienti con diabete di tipo 1 e di tipo 2 l’incremento del numero di ipoglicemie gravi è stato di 4,7 e di 7,5 volte maggiore rispetto agli altri mesi dell’anno, rispettivamente.

Iperglicemia e chetoacidosi

Sebbene importanti studi come DCCT⁽¹²⁾e UKPDS⁽¹³⁾abbiano dimostrato una stretta correlazione tra iperglicemie e compli-

canze macro- e microvascolari del diabete, nessuno studio è stato condotto sull’influenza che episodi di iperglicemia ripe- tuti in un periodo ristretto di 4 settimane possano avere sullo sviluppo o sulla progressione delle complicanze. Certamente lo studio EPIDIAR⁽¹¹⁾ha dimostrato il significativo incremento di iperglicemie gravi con o senza chetoacidosi, con necessità di ricovero, durante il Ramadan, nella misura di 1:5 per il diabete di tipo 1 e di 1:3 per il diabete di tipo 2. Le cause sono da ricercare nell’incremento della glicogenolisi e della gluco- neogenesi, nella riduzione non controllata del trattamento farmacologico, giustificata da una riduzione dell’introito ali- mentare e nel cattivo controllo metabolico nel periodo precedente il Ramadan. Recentemente sono stati studiati pazienti con diabete di tipo 2 con monitoraggio continuo della glicemia durante il Ramadan⁽¹⁴⁾. Sebbene non ci siano stati episodi di ipo- o iperglicemia grave, sono state registrate importanti escursioni glicemiche con una notevole variabilità intra- e interindividuale, che confermano l’importanza di un percorso educativo nel periodo che precede il Ramadan.

Disidratazione

La limitazione dell’introito di liquidi, se prolungata, associata a un incremento della sudorazione, in persone che vivono in ambienti caldi e umidi o che fanno un’importante attività ﬁ- sica, può portare a disidratazione. La diuresi osmotica, tipica dell’iperglicemia, inoltre, comporta deplezione elettrolitica con possibile ipotensione ortostatica, soprattutto in soggetti con neuropatia autonomica. Il rischio di sincopi e cadute è notevolmente aumentato. La disidratazione può associarsi a iper- coagulabilità e trombosi.

In letteratura non è riferito un incremento di accidenti cardiovascolari durante il Ramadan; tuttavia un report pubblicato nel 1993 riferisce un’incidenza aumentata di occlusione della vena retinica durante il Ramadan in Arabia Saudita⁽¹⁵⁾. Alla luce dei rischi associati al digiuno del Ramadan, correlati a stato della malattia, presenza di complicanze e controllo metabolico, sono state deﬁnite diverse categorie di rischio, che sono riportate nella tabella 1⁽⁹⁾.

Raccomandazioni nutrizionali

Molti studi hanno dimostrato che il 50-60% dei soggetti che digiunano mantiene il proprio peso corporeo durante il mese del Ramadan, mentre il 20-25% subisce un calo ponderale.

La dieta durante il Ramadan nei soggetti diabetici non dovrebbe differire signiﬁcativamente da una dieta bilanciata e adeguata, con cibi appartenenti a tutti i gruppi⁽⁸⁾. È importante non eccedere con l’assunzione di cibo al termine del digiuno.

Inoltre si raccomanda di assumere cibi ad alto contenuto di ﬁbre, orzo, frumento, avena, semolino, fagioli, lenticchie, farina integrale e riso non rafﬁnato, verdura, frutta con la buccia so- prattutto durante il suhur. È necessario, inoltre, compensare la mancata assunzione di acqua durante il giorno (10-12 bic- chieri al giorno) bevendo anche succhi di frutta o consumando frutta ad alto contenuto d’acqua (per esempio l’anguria).

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L’adattamento della terapia

ipoglicemizzante in soggetti affetti da diabete in corso di Ramadan

Terapia insulinica

Per i pazienti con diabete di tipo 1, specialmente se instabile o in cattivo compenso, o ancora nei soggetti che presentano dif- ﬁcoltà a eseguire un automonitoraggio intensivo, o nei pazienti con diabete di tipo 2 insulino-trattati è fortemente sconsigliato il digiuno nel Ramadan, in quanto appartenenti a una classe di rischio particolarmente elevata. È molto esiguo il numero di studi che hanno documentato la sicurezza e l’efﬁcacia dei di- versi schemi di trattamento insulinico durante il Ramadan.

Lo schema che prevede l’utilizzo di insulina intermedia NPH (neutral protamin Hagedorn) o l’insulina ultralenta in doppia somministrazione con l’aggiunta di insulina ad azione rapida prima dei due pasti è rischioso perché la possibilità di ipoglicemia è molto alta.

Attualmente si ritiene che lo schema basal-bolus sia il migliore per stabilizzare la glicemia ed evitare ipo- o iperglicemie gravi.

Gli analoghi a lunga o intermedia durata (glargine o detemir)⁽¹⁶⁾ devono essere somministrati di sera. La dose deve essere ri- dotta, se la glicemia è ben controllata.

I boli devono utilizzare preferenzialmente analoghi dell’insulina⁽¹⁷⁾, per una minore presenza di ipoglicemie postprandiali, in confronto all’insulina umana, e minori escursioni glicemiche postprandiali.

In pazienti affetti da diabete mellito di tipo 1, l’insulina glargine

ha determinato un eccellente controllo glicemico utilizzata come basale in 15 soggetti sottoposti a digiuno protratto per 18 ore ottenendo in media glicemie plasmatiche comprese tra 5,1 e 6,9 mmol/l durante il digiuno⁽¹⁶⁾. Al-Arouj et al. nelle conclusioni del loro articolo raccomandano l’utilizzo di una iniezione di glargine oppure 2 iniezioni di detemir in aggiunta a boli di analogo preprandiale⁽⁹⁾.

Le unità devono essere calcolate in relazione alla quantità di cibo e al contenuto degli zuccheri. Il dosaggio del bolo deve essere ridotto al suhur (mattino) se la glicemia è ben controllata.

Qualora si preferisca uno schema che utilizza le insuline pre- miscelate è necessaria una dose maggiore all’iftar (sera) e in- feriore al suhur (mattino). Se la glicemia è ben controllata occorre ridurre la dose al suhur.

Nella scelta dell’insulina miscelata si deve tenere conto della quantità di alimenti assunti al pasto.

Se la terapia precedente il Ramadan prevedeva tre sommini- strazioni si consiglia di passare a due distribuite tra il pasto serale e quello all’alba.

Recenti studi hanno dimostrato che la combinazione mix 50/50 all’iftar e mix 30/70 al suhur è migliore rispetto a mix 30/70 a entrambi i pasti⁽¹⁸⁾.

Terapia insulinica con microinfusore

In un piccolo studio condotto su 5 adolescenti affetti da diabete mellito di tipo 1, di età compresa tra i 15 e i 19 anni, l’in- fusione sottocutanea di insulina in corso di Ramadan (CSII) si associava a un miglioramento del controllo glicemico e a un numero inferiore di episodi ipoglicemici in confronto alla terapia insulina convenzionale.

Tabella 1 Rischio associato al digiuno del Ramadan (modificata da Al-Arouj M et al., 2010)⁽⁹⁾.

Molto alto Alto Moderato Basso

Moderata iperglicemia Diabete in buon compenso Diabete in buon compenso Severa ipoglicemia 3 mesi (glicemia media 150-300 mg/dl in trattamento con secretagoghi in trattamento con dieta,

prima del Ramadan o HbA_1c7,5-9%) ad azione rapida acarbose, insulino- (ex repaglinide) sensibilizzanti, incretine Ipoglicemie ricorrenti Insufficienza renale

Scompenso glicemico Complicanze cardiovascolari avanzate

Chetoacidosi 3 mesi Pazienti soli in terapia prima del Ramadan con insulina o sulfoniluree

Diabete di tipo 1 Pazienti con comorbilità Evento acuto Anziano fragile Coma iperglicemico

Farmaci che alterano iperosmolare 3 mesi

lo stato cognitivo prima del Ramadan

Intensa attività lavorativa Gravidanza

Dialisi

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La terapia insulinica con microinfusore offre un’opportunità terapeutica ﬂessibile e potenzialmente sicura soltanto però in soggetti selezionati, considerati gli elevati costi della procedura e il monitoraggio intensivo della glicemia che richiede⁽¹⁹⁾. È necessario attendere studi più ampi per poter formulare raccomandazioni appropriate.

Terapia ipoglicemizzante orale

Una valutazione individuale, associata a una corretta preparazione ed educazione dei pazienti, permette di personalizzare l’approccio farmacologico durante il corso del mese sacro.

Insulino-sensibilizzanti (metformina e pioglitazone)

Non inducono ipoglicemia, pertanto il dosaggio non deve essere modiﬁcato. Si suggerisce di distribuire il dosaggio di met- formina per i 2/3 all’iftar (il pasto serale che interrompe il digiuno) e la dose rimanente, inferiore, al suhur (al mattino); la disponibilità della nuova formulazione della metformina a lento rilascio offre un’ulteriore possibilità posologica con unica somministrazione prima dell’Iftar⁽²⁰⁾.

La terapia con pioglitazone non espone a particolari problematiche, né rischio di ipoglicemie non suggerendo modiﬁche terapeutiche⁽²¹⁾.

Sulfoniluree

Più complessa la gestione dei pazienti trattati con sulfoniluree o glinidi; questi farmaci infatti sono gravati dal rischio di ipoglicemie, soprattutto quelle di prima generazione come la glibenclamide.

Vi è un unico studio, pubblicato da Belkhadir nel 1993 a van- taggio dell’efﬁcacia e sicurezza di glibenclamide in soggetti affetti da diabete di tipo 2⁽²²⁾.

Tra le sulfoniluree tuttavia minori rischi ipoglicemici si hanno con glimepiride e gliclazide dove si assiste a una importante riduzione degli eventi ipoglicemici maggiori soprattutto se af- ﬁancati da una corretta preparazione al Ramadan⁽²³⁾. Anche le glinidi hanno dati nell’impiego durante il Ramadan presen- tando minori eventi ipoglicemici rispetto alle altre sulfoniluree⁽²⁴⁾. Glimepiride e gliclazide sono più sicure, ma il dosaggio deve comunque essere ridotto.

In uno studio pubblicato da Zargar et al. nel 2010, con gliclazide 60 mg a rilascio prolungato in monoterapia durante il mese del Ramadan in 136 soggetti maschi (BMI 23 kg/m² in media) affetti da diabete di tipo 2, non è stato evidenziato alcun peggioramento del controllo glicemico nei soggetti in buon compenso glicemico precedentemente all’inizio del mese sacro, effetto neutro sul peso corporeo e soprattutto pochi episodi di ipoglicemia⁽²⁵⁾. Altri autori hanno riportato simili risultati utilizzando gliclazide a rilascio prolungato⁽²⁶⁾.

Lo studio GUIDE ha evidenziato che gliclazide a rilascio prolungato in monosomministrazione giornaliera in pazienti affetti da diabete mellito di tipo 2 ha dimostrato efﬁcacia pari a quella della glimepiride, utilizzato in combinazione ad altri farmaci

ma anche in monoterapia inducendo un numero di episodi di ipoglicemie pari a circa il 50% di quelle veriﬁcatesi nei pazienti in trattamento con glimepiride⁽²⁷⁾.

Questi tre studi hanno quindi confermato l’efﬁcacia e la sicurezza dell’utilizzo di glimepiride durante il Ramadan in soggetti affetti da diabete mellito di tipo 2.

Quindi, dato il loro largo uso legato al basso costo, possono essere utilizzati, ma con cautela, durante il digiuno del Ra- madan, afﬁancati da una corretta preparazione ed educazione del paziente.

Glinidi

Repaglinide: non sono state registrate ipoglicemie gravi con l’utilizzo di questo farmaco⁽²⁸⁾. Bakiner et al. hanno riportato che una dose di repaglinide assunta prima dei due pasti prin- cipali della giornata in aggiunta a una singola dose di insulina glargine è sicura e non in grado di indurre ipoglicemie né mo- dificazioni del peso corporeo in individui a basso rischio intenzionati a rispettare il digiuno⁽²⁸⁾. Cesur et al. hanno comparato gli effetti di glimepiride (n = 21), repaglinide (n = 18) e insulina glargine (n = 10) in individui affetti da diabete di tipo 2 durante il Ramadan; 16 soggetti di controllo intenzionati a non rispettare il digiuno sono stati inclusi nello studio. Glicemia a digiuno (FBG), glicemia postprandiale (PBG), HBA_1ce frotto- samina sono stati valutati in tre fasi del protocollo: immediatamente prima dell’inizio del Ramadan, immediatamente dopo e un mese dopo la fine del mese sacro. Non sono state registrate differenze significative di FBG, PBG e HbA_1cnelle tre fasi dello studio. Vi è però da sottolineare che PBG erano in media significativamente più alte nei soggetti di controllo che non avevano rispettato il digiuno sia alla fine del mese del Ra- madan e anche successivamente, un mese dopo la sua fine (p < 0,05 e p < 0,001, rispettivamente). Il rischio di ipoglicemia non differiva nel campione in studio rispetto a quello di controllo e non si evidenziava, sotto questo profilo, alcuna dif- ferenza fra i tre regimi terapeutici⁽²⁹⁾.

Incretine

Non necessitano di titolazione gli analoghi del GLP1, non inducendo ipoglicemie, ma se associati a sulfoniluree o insulina, possono potenziarne l’effetto ipoglicemizzante.

Analoghi del GLP-1

Una Consensus di esperti dell’Asia del sud pubblicata nel 2012⁽³⁰⁾in merito all’utilizzo degli analoghi del GLP-1 in corso di Ramadan, essendo a oggi disponibili pochi dati sull’argomento, prende in esame principalmente tre sce- nari di combinazione farmacologiche per exenatide e liraglutide:

– pazienti in monosomministrazione con liraglutide una volta/die (0,6 mg, 1,2 mg o 1,8 mg)⁽³¹⁾;

– pazienti in trattamento bis/die con exenatide (5 µg o 10 µg);

– pazienti in trattamento con exenatide LAR (2 mg) in somministrazione settimanale.

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Inibitori DPP-IV

Non necessitano di titolazione grazie alla loro scarsa propen- sione a indurre ipoglicemie, ma se associati a sulfoniluree o insulina, possono potenziarne l’effetto ipoglicemizzante. Pochi gli studi a disposizione, sull’utilizzo in corso di Ramadan, anche per questa classe di farmaci.

Vildagliptin, in particolare, ha dimostrato una signiﬁcativa riduzione delle ipoglicemie in corso di Ramadan rispetto alle sulfoniluree negli studi VECTOR e VIRTUE^(32,33). Nel primo studio, musulmani diabetici in terapia con 2 g di metformina al giorno venivano randomizzati all’aggiunta di vildagliptin 50 mg (26 individui) o gliclazide 160 mg due volte al giorno (26 individui). Almeno un episodio di ipoglicemia (deﬁnita da valori gli- cemici inferiori a < 3,5 mmol/l con o senza sintomi) è stato registrato in 2 pazienti nel gruppo in trattamento con vildagliptin e in 16 pazienti nel gruppo in trattamento con gliclazide.

Approccio educazionale

La preparazione al Ramadan dovrebbe prevedere almeno un mese prima del suo inizio una valutazione globale del paziente, seguita da almeno tre incontri educazionali, con an-

damento settimanale, individuali o di gruppo, in cui si coin- volgono il paziente e la sua famiglia per approfondire e riba- dire le tematiche speciﬁche. La consegna di materiale cartaceo, durante il digiuno del Ramadan, può essere utile per la gestione delle problematiche che si potrebbero pre- sentare.

Gli aspetti che devono essere curati negli incontri educazionali sono legati a:

– alimentazione, con attenzione alla scelta, preparazione e somministrazione dei pasti (quantità e frequenza): occorre avere una dieta salutare e bilanciata, che preveda l’assunzione di alimenti con zuccheri a lento assorbimento e con ﬁbre, e di scarsi quantitativi di alimenti a elevato contenuto di grassi saturi;

– attività ﬁsica raccomandata⁽³⁴⁾, che deve essere lieve o moderata. Occorre fornire schemi che identiﬁchino la ti- pologia di sforzi possibili e che includano nello schema giornaliero i movimenti della preghiera del Tarawaih (pre- ghiera straordinaria e volontaria recitata da un’ora e mezzo dopo il tramonto a poco prima dell’alba, accompagnata da molti movimenti);

– autocontrollo: il controllo della glicemia non costituisce rottura del digiuno⁽³⁵⁾. Il paziente deve conoscere l’importanza del controllo della glicemia capillare, che deve essere ef- fettuato quando si sospetta ipoglicemia: se confermata, il digiuno deve essere interrotto. Il controllo è importante in caso di malattie intercorrenti. Se il paziente assume una terapia ipoglicemizzante (sulfoniluree o insulina) il controllo della glicemia capillare è utile nell’adattamento della terapia farmacologica;

– complicanze: il paziente deve essere in grado di gestire le emergenze, in particolare di riconoscere precocemente i sintomi di disidratazione, ipoglicemia, iperglicemia, e di identiﬁcarle come situazioni di rischio, interrompendo il digiuno.

Infine può essere utile un incontro con l’associazione o la co- munità islamica dove verrà celebrato il Ramadan, affinché si possano coinvolgere più persone possibili nella gestione co- munitaria della persona con diabete. Nel corso di tale incontro occorre spiegare la patologia diabetica, come funziona l’organismo con e senza il digiuno, cercando di puntare l’attenzione sul ruolo della comunità nel sostenere i soggetti diabetici in questo momento sacro, affinché la patologia non discrimini e non limiti.

Conclusioni

In un’ottica sistemica, la gestione del diabete durante il Ra- madan per il paziente affetto da diabete e per la sua famiglia deve essere preparata in collaborazione con il diabetologo, il medico di medicina generale e la comunità islamica di riferimento. L’importanza di un percorso di educazione terapeutica strutturata in preparazione del periodo di digiuno è stata dimostrata dallo studio READ, nel quale il gruppo sottoposto a intervento educazionale strutturato ha presentato una riduzione del 50% del numero delle ipoglicemie rispetto al gruppo Primo scenario: soggetti in monoterapia con analo-

ghi del GLP-1

In caso di liraglutide mantenere la stessa dose da somministrare preferibilmente all’iftar.

In caso di exenatide mantenere la stessa dose da somministrare all’iftar e al suhur.

In caso di exenatide LAR mantenere il pattern di somministrazione precedente all’inizio del Ramadan senza applicare alcuna modifica.

Secondo scenario: soggetti in terapia combinata:

ipoglicemizzanti orali e analoghi del GLP-1

Mantenere la stessa dose di liraglutide preferibilmente somministrata all’iftar. In caso di combinazione con metformina, mantenere quest’ultima alla stessa dose. In caso di combinazione con segretagoghi, ridurre la dose di questi ultimi durante il digiuno in corso di Ramadan.

Non modificare la dose di exenatide, da somministrare all’iftar e al suhur. In caso di combinazione con metformina, mantenere quest’ultima alla stessa dose. Ridurre invece la dose dei segretagoghi in caso di combinazione con questi.

Terzo scenario: soggetti in terapia combinata con insulina e analoghi del GLP-1

Mantenere la stessa dose dell’analogo del GLP-1. Non modiﬁcare dose e orario di somministrazione dell’insulina bed-time. Modiﬁcare il bolo di insulina prepasto al- l’iftar e al suhur in relazione alla glicemia preprandiale.

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di controllo, in cui è stato registrato un incremento di 4 volte degli episodi ipoglicemici nel mese del Ramadan rispetto agli altri mesi⁽³⁾.

Il percorso educazionale è un lavoro di équipe in cui tutti gli at- tori svolgono un’azione importante. La formazione culturale rispetto al Ramadan deve diventare parte del background degli operatori sanitari coinvolti, soprattutto nei Paesi non isla- mici, dove si deve realizzare un giusto compromesso tra il forte desiderio del digiuno, la conoscenza del suo signiﬁcato nel contesto religioso e comunitario, i rischi potenziali e le opzioni terapeutiche più adeguate per renderlo possibile e si- curo. È, in altre parole, fondamentale garantire ai pazienti e ai loro familiari un approccio interculturale alla terapia per far sì che il diabete non sia un limite al Ramadan, ma che, anzi, il Ramadan diventi opportunità e stimolo per una gestione otti- male del diabete.

Conflitto di interessi

Gli autori dichiarano di non avere conﬂitti di interesse di natura ﬁnanziaria in merito ai temi trattati nel presente articolo.

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